多發(fā)傷合并膿毒癥患者血漿s-CD62P水平與炎癥因子、凝血指標(biāo)的相關(guān)性研究*

陸暢，薛建華，劉佳佳，楊洋

（南通大學(xué)附屬醫(yī)院 創(chuàng)傷中心，江蘇 南通226001）

多發(fā)傷，指的是由同一致傷因素造成的至少兩個(gè)解剖部位同時(shí)發(fā)生的創(chuàng)傷，且其中至少有一處創(chuàng)傷可能危及生命[1]。多發(fā)傷患者常合并膿毒癥、多器官功能障礙綜合征、全身炎癥反應(yīng)綜合征等，有較高的致殘率和病死率，其中膿毒癥是多發(fā)傷患者死亡的一個(gè)重要原因。膿毒癥被認(rèn)為是全身炎癥平衡失調(diào)所引起的進(jìn)行性內(nèi)皮細(xì)胞損傷、血小板及白細(xì)胞激活、凝血系統(tǒng)受損，進(jìn)而造成的多器官功能障礙[2]。可溶性顆粒膜蛋白CD62P（s-CD62P）是黏附分子選擇素家族的成員之一，是血小板活化及內(nèi)皮損傷的重要標(biāo)志物，同時(shí)在啟動(dòng)和維持炎癥狀態(tài)過程中也發(fā)揮重要作用[3]。既往關(guān)于s-CD62P 的研究重心基本上都放在心血管疾病方面，較少有研究揭示s-CD62P 與膿毒癥患者凝血系統(tǒng)、炎癥反應(yīng)的關(guān)系。本研究擬探討s-CD62P 與多發(fā)傷膿毒癥患者炎癥因子、凝血指標(biāo)之間的關(guān)系，以期為膿毒癥以s-CD62P 為靶點(diǎn)的抗黏附治療提供科學(xué)依據(jù)，提高患者的救治成功率。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年1月—2019年12月南通大學(xué)附屬醫(yī)院ICU 收治的102 例多發(fā)傷合并膿毒癥患者為觀察組。其中，男性60 例，女性42 例；年齡24～76 歲，平均（48.85±18.24）歲；致傷原因：交通事故61 例，高處墜落12 例，銳器刺傷12 例，鈍器砸傷10 例，其他7 例；伴顱腦損傷66 例，伴胸部傷60 例，伴腹部傷48 例，伴骨盆四肢骨折90 例，伴面部損傷12 例，伴體表損傷10 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥18 歲；符合多發(fā)傷診斷標(biāo)準(zhǔn)；符合《中國嚴(yán)重膿毒癥/膿毒性休克治療指南（2014）》的膿毒癥診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]：白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高，有發(fā)熱、心動(dòng)過速、呼吸急促等癥狀； 伴有全身炎癥反應(yīng)綜合征（systemic inflammatory response syndrome, SIRS）[5]；創(chuàng)傷嚴(yán)重度評(píng)分＜16 分；受傷至入住ICU 時(shí)間不超過24 h，且ICU 入住時(shí)間不低于48 h。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并糖尿病、高血壓、心臟疾病；處于妊娠期；伴有呼吸系統(tǒng)疾??；近期應(yīng)用過免疫抑制劑。另選取同期100 例體檢健康者為對(duì)照組，身體狀況良好，各項(xiàng)體檢結(jié)果正常。其中，男性55 例，女性45 例；年齡28～74 歲，平均（50.04±16.38）歲。兩組的性別構(gòu)成、年齡比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究通過醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者或家屬知情并簽署知情同意書。

1.2 方法

觀察組在入住ICU 后24～48 h 內(nèi)、對(duì)照組在體檢時(shí)分別采集空腹靜脈血6 mL。采集的血液標(biāo)本分為3 份，各2 mL。一份以乙二胺四乙酸二鉀抗凝管保存（1 號(hào)管），一份以分離膠促凝管保存（2 號(hào)管），一份以枸櫞酸鈉抗凝管保存（3 號(hào)管）。1 號(hào)管血樣3 000 r/min 離心10 min，去除上清液，保留血漿，采用雙抗體夾心酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)血漿s-CD62P 水平，試劑盒購自美國R&D 公司，嚴(yán)格按照試劑盒說明書操作。2 號(hào)管血樣4 000 r/min 離心5 min，取上清液，用Beckman Coulter AU5821 全自動(dòng)生化分析儀（購自美國貝克曼庫爾特有限公司），采用雙抗夾心免疫發(fā)光法檢測(cè)降鈣素原（PCT）水平，采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)炎癥因子，包括腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、超敏C 反應(yīng)蛋白（hs-CRP）、白細(xì)胞介素-6（IL-6）水平，試劑盒購自北京晶美生物公司，嚴(yán)格按照試劑盒說明書操作。3 號(hào)管血樣4 000 r/min 離心5 min，去除上清液，保留血漿，用Sysmex CS 5100 全自動(dòng)凝血分析儀（購自日本希森美康公司）檢測(cè)凝血相關(guān)指標(biāo)，包括凝血酶原時(shí)間（PT）、活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）、血小板計(jì)數(shù)（PLT）、D-二聚體（D-D）。分離出的血漿需及時(shí)送檢，室溫放置不得超過2 h，2～8℃保存時(shí)間不得超過4 h，以保證檢測(cè)結(jié)果的準(zhǔn)確性。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)數(shù)資料以構(gòu)成比（%）表示，比較用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，比較用t檢驗(yàn)；相關(guān)性分析用Pearson 法。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組炎癥因子、血漿s-CD62P水平比較

兩組的TNF-α、hs-CRP、PCT、IL-6 及血漿s-CD62P 水平比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），觀察組高于對(duì)照組。見表1。

表1 兩組的炎癥因子、血漿s-CD62P水平比較 （±s）

表1 兩組的炎癥因子、血漿s-CD62P水平比較 （±s）

組別觀察組對(duì)照組t 值P 值n 102 100 TNF-α/（pg/mL）32.35±13.82 5.37±1.14 19.457 0.000 hs-CRP/（mg/L）92.46±20.25 3.37±1.86 43.812 0.000 PCT/（μg/L）153.17±63.54 8.48±2.30 22.756 0.000 IL-6/（ng/L）158.27±9.05 62.64±11.28 66.525 0.000 s-CD62P/（ng/mL）223.05±69.14 96.25±31.54 16.713 0.000

2.2 兩組凝血指標(biāo)比較

兩組PT、APTT、PLT、D-D 比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），觀察組的PT、APTT 長于對(duì)照組，D-D 水平高于對(duì)照組，PLT 低于對(duì)照組。見表2。

表2 兩組的凝血指標(biāo)比較 （±s）

表2 兩組的凝血指標(biāo)比較 （±s）

組別觀察組對(duì)照組t 值P 值n 102 100 PT/s 13.50±2.24 10.13±0.53 14.647 0.000 APTT/s 37.52±13.51 20.36±2.42 12.506 0.000 PLT/（×109/L）153.65±46.24 233.58±24.15 15.354 0.000 D-D/（μg/L）860.14±68.16 192.41±79.54 64.110 0.000

2.3 s-CD62P與炎癥因子、凝血指標(biāo)的相關(guān)性

Pearson 相關(guān)分析顯示，s-CD62P 與TNF-α、hs-CRP、IL-6、PCT 水平呈正相關(guān)（均P＜0.05）；s-CD62P 與PT、APTT、D-D 水平呈正相關(guān)（均P＜0.05），與PLT 水平呈負(fù)相關(guān)（P＜0.05）。見表3。

表3 s-CD62P與炎癥因子、凝血指標(biāo)的相關(guān)性

2.4 炎癥因子與凝血指標(biāo)的相關(guān)性

Pearson 相關(guān)分析顯示，TNF-α 水平與PT、APTT、D-D 水平呈正相關(guān)（均P＜0.05），與PLT 呈負(fù)相關(guān)（P＜0.05）；hs-CRP 水平與PT、APTT、D-D水平呈正相關(guān)（均P＜0.05），與PLT 呈負(fù)相關(guān)（P＜0.05）；IL-6 水平與PT、APTT、D-D 水平呈正相關(guān)（均P＜0.05），與PLT 呈負(fù)相關(guān)（P＜0.05）；PCT 水平與PT、APTT、D-D 水平呈正相關(guān)（均P＜0.05），與PLT 呈負(fù)相關(guān)（P＜0.05）。見表4。

表4 炎癥因子與凝血指標(biāo)的相關(guān)性分析

3 討論

多發(fā)傷患者并發(fā)膿毒癥是一個(gè)漸進(jìn)的過程，炎癥因子在這一過程中發(fā)揮著關(guān)鍵性作用。本研究結(jié)果顯示多發(fā)傷合并膿毒癥患者的TNF-α、hs-CRP、PCT、IL-6 水平均高于健康者。這是因?yàn)閯?chuàng)傷本身及創(chuàng)傷引起的失血、休克、疼痛等非特異性反應(yīng)會(huì)使機(jī)體處于全身持續(xù)高代謝狀態(tài)，誘發(fā)產(chǎn)生大量的炎癥介質(zhì)和血管活性物質(zhì)。合并膿毒癥的多發(fā)傷患者病情危重，患者機(jī)體內(nèi)炎癥機(jī)制與抗炎細(xì)胞因子平衡失調(diào)，SIRS 無法及時(shí)得到糾正，所以這類患者的炎癥反應(yīng)程度更為嚴(yán)重[6]。

s-CD62P 是反映血小板活化情況的特異性標(biāo)志物，同時(shí)也是炎癥反應(yīng)啟動(dòng)并維持所不可或缺的重要物質(zhì)，所以s-CD62P 同時(shí)也是炎癥反應(yīng)的標(biāo)志物。s-CD62P 是內(nèi)皮細(xì)胞、血小板在炎癥介質(zhì)或組織缺氧刺激下最先表達(dá)的一種膜蛋白，其能通過結(jié)合細(xì)胞表面的P-選擇素糖蛋白配體-1（PSGL-1）來啟動(dòng)白細(xì)胞與血小板，或者內(nèi)皮細(xì)胞的黏附、遷移，進(jìn)而引發(fā)內(nèi)皮細(xì)胞損傷。s-CD62P 能夠介導(dǎo)血管內(nèi)皮細(xì)胞與血小板的黏附、聚集，參與凝血，同時(shí)還可促進(jìn)中性粒細(xì)胞在炎癥或受損內(nèi)皮細(xì)胞局部的滾動(dòng)，從而使炎癥反應(yīng)加重[7-8]。本研究顯示多發(fā)傷合并膿毒癥患者的血漿s-CD62P 水平明顯比健康者更高。這與同類文獻(xiàn)報(bào)道[9]結(jié)論一致，表明多發(fā)傷合并膿毒癥患者發(fā)生了內(nèi)皮細(xì)胞損傷，s-CD62P 可能通過參與炎癥反應(yīng)促進(jìn)膿毒癥的發(fā)生與發(fā)展[10]。魏捷等[11]的研究報(bào)道指出，在創(chuàng)傷失血性休克、重癥膿毒癥、膿毒癥休克三類患者的s-CD62P 水平均高于正常人，并且三類患者中，感染程度最高的膿毒癥休克患者的s-CD62P 水平最高，這表明s-CD62P 與機(jī)體炎癥反應(yīng)程度密切相關(guān)，且兩者為正向關(guān)系。這與本次研究得出的多發(fā)傷合并膿毒癥患者的血漿s-CD62P 水平與炎癥因子TNF-α、hs-CRP、IL-6、PCT 均呈正相關(guān)結(jié)論一致。

本研究結(jié)果顯示，相比健康者，多發(fā)傷合并膿毒癥患者的D-D 水平明顯升高，PT、APTT 時(shí)間明顯延長，而PLT 水平明顯降低。這提示膿毒癥患者嚴(yán)重的炎癥反應(yīng)可能造成了凝血系統(tǒng)活化、抗凝機(jī)制下調(diào)、纖溶系統(tǒng)抑制。王改鋒等[12]的報(bào)道指出，APTT、PT 水平膿毒癥組＜嚴(yán)重膿毒癥組＜膿毒癥休克組，纖維蛋白原水平膿毒癥組＞嚴(yán)重膿毒癥組＞膿毒癥休克組，凝血功能障礙隨著膿毒癥病情的加重而加重。這是因?yàn)椋耗摱景Y病情的持續(xù)進(jìn)展會(huì)激活機(jī)體外源性凝血途徑，增強(qiáng)內(nèi)源性抗凝系統(tǒng)活性，體內(nèi)凝血/纖溶系統(tǒng)平衡被打破，生理性抗凝物質(zhì)減少，從而使得機(jī)體處于高凝狀態(tài)[13]。研究[14-15]顯示，s-CD62P 能夠同時(shí)觸發(fā)炎癥和凝血級(jí)聯(lián)反應(yīng)，介導(dǎo)血小板在內(nèi)皮細(xì)胞和白細(xì)胞中的黏附，增強(qiáng)核因子κB 活性，促使單核細(xì)胞釋放大量組織因子，再與活化血小板膜融合而發(fā)生凝血。s-CD62P 表達(dá)的升高可促進(jìn)廣泛微血管炎癥及血栓的形成，進(jìn)而增加膿毒癥病死的風(fēng)險(xiǎn)。本研究結(jié)果也顯示s-CD62P 與凝血指標(biāo)PT、APTT、D-D 呈正相關(guān)，與PLT 呈負(fù)相關(guān)。由此可見，s-CD62P 參與了血小板活化和凝血/纖溶系統(tǒng)失衡，其可能是多發(fā)傷膿毒癥患者炎癥反應(yīng)，以及機(jī)體處于高凝狀態(tài)的始動(dòng)因素之一。

綜上所述，s-CD62P 水平與炎癥因子、凝血指標(biāo)密切相關(guān)，其可誘導(dǎo)膿毒癥炎癥-凝血網(wǎng)絡(luò)的形成，臨床針對(duì)s-CD62P 采取有效的抗黏附治療，可能有助于改善膿毒癥患者的高炎癥及高凝狀態(tài)，改善患者預(yù)后。