救治暴發(fā)性心肌炎之“中國方案”

王輝

暴發(fā)性心肌炎起病急驟，進(jìn)展迅速，常導(dǎo)致嚴(yán)重心律失常、心源性休克、心力衰竭甚至猝死。長期以來，由于人們對(duì)該病的病理和發(fā)病機(jī)制的本質(zhì)缺乏正確認(rèn)識(shí)，也沒有其正確和規(guī)范的治療方法，因此其病死率一度超過50%。近年來，華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院心血管內(nèi)科主任汪道文教授帶領(lǐng)團(tuán)隊(duì)立足于臨床觀察，指出“免疫反應(yīng)過度激活和炎癥瀑布”是導(dǎo)致患者心臟損傷、泵衰竭及循環(huán)崩潰的核心，由此提出“以生命支持為依托的綜合救治方案”。經(jīng)過臨床實(shí)踐，這一“中國方案”使得該病死亡率降低至5%以下。

臨床治療暴發(fā)性心肌炎的

高死亡率困境

暴發(fā)性心肌炎主要由病毒感染誘發(fā)，是一種以心肌組織嚴(yán)重水腫和功能障礙為特征的疾病。這種疾病起病隱匿，惡化迅速，患者很快會(huì)出現(xiàn)頑固性休克或致死性心律失常，病死率較高，且以猝死為主。中國每年發(fā)病約3萬～5萬人，多發(fā)于青壯年，長期以來都缺乏通行的有效治療方案。在傳統(tǒng)治療中，通常以對(duì)癥治療為主，包括強(qiáng)心、升血壓、補(bǔ)液等，但均無法有效降低死亡率。

根據(jù)早期文獻(xiàn)中來自全世界不同大型醫(yī)院和醫(yī)學(xué)中心的數(shù)據(jù)顯示，暴發(fā)性心肌炎的患者死亡率可高達(dá)50%以上，有的地方甚至達(dá)70%或90%以上。盡管自2000年以來，以體外膜肺氧合（ECMO）為主的循環(huán)支持系統(tǒng)使患者住院死亡率有所下降，但是其病死率仍高達(dá)30%以上。

2019年10月2日，汪道文受邀在柏林舉行的一個(gè)國際心臟病學(xué)專業(yè)會(huì)議上介紹了治療暴發(fā)性心肌炎的“中國方案”，引發(fā)了學(xué)界的廣泛關(guān)注?！霸谖覀冡t(yī)院，最多的一年收治了56例暴發(fā)性心肌炎患者?！北┌l(fā)性心肌炎早期癥狀類似感冒，如果沒有及時(shí)接受有效救治，后果十分嚴(yán)重。

暴發(fā)性心肌炎的傳統(tǒng)治療主要包括抗休克、對(duì)癥處理，以及使用免疫抑制劑治療等，后者主要在西方國家廣泛使用?；颊咄ǔＳ星捌诟腥景Y狀，隨后出現(xiàn)休克和泵衰竭，處理上通常是習(xí)慣性地按臨床常規(guī)進(jìn)行抗休克治療，包括補(bǔ)液和使用血管活性藥，尤其是在休克難以糾正時(shí)使用大劑量去甲腎上腺素等;同時(shí)，由于超聲影像學(xué)檢查往往提示心肌收縮力顯著減低和心力衰竭，于是可能同時(shí)使用多巴胺或左西孟旦等，以增強(qiáng)心肌收縮力。然而這些治療的結(jié)果從臨床結(jié)局來看并不佳，甚至?xí)?dǎo)致患者更快死亡。

此外，由于在患者心肌組織中見到大量淋巴細(xì)胞浸潤，并且證明主要為T淋巴細(xì)胞、巨噬細(xì)胞，以及NK細(xì)胞和樹突狀細(xì)胞等，從1984年起部分中心開始使用免疫抑制劑或者細(xì)胞毒藥物。盡管其后的臨床試驗(yàn)證明這一療法是無效的，但是在西方國家的臨床實(shí)踐中至今仍將其作為主要治療措施。

在長年針對(duì)暴發(fā)性心肌炎進(jìn)行臨床治療的過程中，汪道文也在思考，為什么會(huì)有這么多年輕的生命就這樣逝去？他和團(tuán)隊(duì)心中充滿痛楚，“我們做錯(cuò)什么了？或者說我們做對(duì)了嗎？我們精心護(hù)理和治療了，為什么救治無效呢？”

在汪道文看來，暴發(fā)性心肌炎的傳統(tǒng)治療之所以療效差，根源在于基礎(chǔ)研究不足，沒有正確理解疾病的病理生理學(xué)，甚至出現(xiàn)嚴(yán)重偏差?！霸谶^去的臨床治療中，我們也經(jīng)歷了許多患者預(yù)后不良，甚至死亡的情況，證明傳統(tǒng)治療收效甚微，尤其是看到了一些青壯年患者死亡后，更意識(shí)到現(xiàn)有的治療方法可能存在原則性的問題，應(yīng)是我們對(duì)該疾病的病理生理機(jī)制缺乏認(rèn)識(shí)所致?！?/p>

作為華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院的心血管內(nèi)科主任，面對(duì)這一臨床上有如此高死亡率的問題，汪道文心中震撼強(qiáng)烈、痛楚難平的同時(shí)，也讓他極度重視對(duì)暴發(fā)性心肌炎進(jìn)行深度探究。在很長一段時(shí)間里，他幾乎閱讀了所有相關(guān)的文獻(xiàn)和病例報(bào)告，以了解其病理生理特點(diǎn)。根據(jù)大量文獻(xiàn)報(bào)道，汪道文發(fā)現(xiàn)，臨床治療中使用ECMO之后，暴發(fā)性心肌炎患者死亡風(fēng)險(xiǎn)雖然有所改善，但是遠(yuǎn)沒有達(dá)到理想要求。維持循環(huán)穩(wěn)定只是暫時(shí)的治標(biāo)之策，心臟中的大量炎癥細(xì)胞浸潤和水腫乃至全身問題也需要治療。

汪道文意識(shí)到，這或許才是治本之理。

“以生命支持為依托”的

綜合救治方案

隨著研究的不斷深入，汪道文宛若在黑暗中找到了一絲光明。2014年6月的一個(gè)晚上，他組織科內(nèi)醫(yī)生召開了一次閉門會(huì)議，分享了他學(xué)習(xí)和思考的結(jié)果，團(tuán)隊(duì)對(duì)理論和臨床診療，特別是救治方案展開了深入討論。隨后汪道文和團(tuán)隊(duì)一起提出了暴發(fā)性心肌炎的發(fā)病機(jī)制，即“免疫過度激活致炎癥風(fēng)暴”。他們認(rèn)為，病原體（包括病毒、細(xì)菌、真菌等）感染或攻擊心臟導(dǎo)致心肌損傷，抗原釋放后迅速激發(fā)了機(jī)體過度的免疫反應(yīng)，導(dǎo)致炎癥細(xì)胞浸潤并迅速產(chǎn)生大量細(xì)胞因子和炎癥介質(zhì)，形成了“炎癥風(fēng)暴”，從而進(jìn)一步損傷心肌細(xì)胞和抑制心臟功能，直至患者出現(xiàn)泵功能衰竭和休克表現(xiàn)。

在此基礎(chǔ)上，汪道文及其團(tuán)隊(duì)提出了“治標(biāo)+治本”的現(xiàn)代治療策略。一是積極使用機(jī)械生命支持，以減輕患者的心臟負(fù)荷和維持患者的有效循環(huán)，而不是“病馬加鞭”，如使用血管活性藥、強(qiáng)心劑甚至呼吸興奮劑等，這些措施僅能起到“治標(biāo)”的效果，卻難以挽救病情。二是迅速使用“免疫調(diào)節(jié)”治療而非“免疫抑制”治療以治本，包括使用足夠劑量的糖皮質(zhì)激素和足夠劑量的免疫球蛋白。兩方面的結(jié)合，構(gòu)成了整體治療方案的基礎(chǔ)，也是“以生命支持為依托的綜合救治方案”的核心內(nèi)容。

達(dá)成統(tǒng)一認(rèn)識(shí)后，同濟(jì)醫(yī)院心血管內(nèi)科將這一方案付諸實(shí)施，結(jié)果證明，臨床治療果然有效，這極大地鼓舞了汪道文和團(tuán)隊(duì)。在進(jìn)一步獲得成功經(jīng)驗(yàn)并不斷完善救治方案后，他們開始向國內(nèi)外公開介紹這一方案。

“中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院的惠汝太教授不厭其煩，先后認(rèn)真聽取我系統(tǒng)講述了3次。他說，每次聽了都覺得認(rèn)識(shí)在加深，這也讓我深受鼓舞?！被萑晏淌谑侵袊t(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院高血壓中心顧問專家兼心血管疾病國家重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室副主任，他希望汪道文和團(tuán)隊(duì)能夠?qū)⑦@一方案盡快形成共識(shí)并發(fā)表，認(rèn)為這一方案將能夠挽救成千上萬患者的生命。

在中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)主任委員葛均波院士和負(fù)責(zé)指南工作的韓雅玲院士的支持幫助下，汪道文和團(tuán)隊(duì)自2016年起著手撰寫這一救治方案共識(shí)，中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)先后3次組織全國部分心血管病專家交流討論，聽取和吸收意見、建議。經(jīng)過韓雅玲院士等專家逐字逐句審定和修改后，《成人暴發(fā)性心肌炎診斷與治療中國專家共識(shí)》于2017年9月在《中華心血管病雜志》正式發(fā)表，貢獻(xiàn)了暴發(fā)性心肌炎救治的“中國方案”。國際歐亞科學(xué)院院士胡大一教授在《中華內(nèi)科雜志》發(fā)表述評(píng)專門介紹了這一方案，評(píng)價(jià)稱“這是具有我國特色的暴發(fā)性心肌炎診治專家共識(shí)，對(duì)于提高我國醫(yī)務(wù)人員對(duì)暴發(fā)性心肌炎的臨床診治水平具有重要指導(dǎo)價(jià)值，而且也將為國際同行提供‘中國方案?！?/p>

共識(shí)發(fā)表后，得到了國內(nèi)心血管領(lǐng)域一線工作專家的熱烈響應(yīng)，且經(jīng)由河南省阜外華中心血管病醫(yī)院張靜教授、廣東省東莞康華醫(yī)院趙瑜樺主任等積極實(shí)踐，取得了非常好的救治效果。隨后多家不同級(jí)別的醫(yī)院，如廈門大學(xué)附屬第一醫(yī)院、武漢市中心醫(yī)院、溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院等的實(shí)踐結(jié)果均證明：“以生命支持為依托的綜合救治方案”可以讓絕大部分患者獲得很好的療效。

歷經(jīng)5年時(shí)間，《成人暴發(fā)性心肌炎診斷與治療中國專家共識(shí)》已成為國內(nèi)治療暴發(fā)性心肌炎的主要方案，暴發(fā)性心肌炎死亡率已降至5%以下，汪道文及相關(guān)團(tuán)隊(duì)受邀到歐洲及美國、日本多地作報(bào)告，獲得國際社會(huì)廣泛認(rèn)可。

近年來，汪道文與團(tuán)隊(duì)在全國舉辦了30多期學(xué)習(xí)班，到全國性和地方會(huì)議宣講100余場次，1萬余名醫(yī)生聽了他和團(tuán)隊(duì)撰寫的《以生命支持為依托的綜合救治方案》。與此同時(shí)，他們把近5年來的經(jīng)驗(yàn)，結(jié)合全球暴發(fā)性心肌炎領(lǐng)域的進(jìn)展，編寫成了《暴發(fā)性心肌炎診斷與治療》一書，以幫助更多的臨床醫(yī)生，挽救更多瀕臨死亡的患者。

（責(zé)編：關(guān)弋）C4D6AB70-3F79-4ABD-A6C2-92B590D8D090