鉆孔內(nèi)鏡下微創(chuàng)手術(shù)對高血壓腦出血患者血清去甲腎上腺素、5-羥色胺和神經(jīng)功能的影響*

薛鋒，陳婷婷，李佳

（天津市南開醫(yī)院1.神經(jīng)外科；2.腫瘤內(nèi)科，天津 300000）

高血壓腦出血是自發(fā)性腦血管疾病的常見類型，發(fā)病急驟，病情進展迅速，致殘率及病死率較高[1-2]。據(jù)文獻(xiàn)[3-4]報道，腦出血急性期病死率高達(dá)35%，且多數(shù)患者會有后遺癥，威脅患者生命安全及身心健康。目前，高血壓腦出血首選手術(shù)治療，及時清除血腫塊，同時解除血腫對腦組織的繼發(fā)性損傷，恢復(fù)患者神經(jīng)功能，改善預(yù)后[5-6]。近年來，神經(jīng)內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)逐漸應(yīng)用于多種腦部疾病中，具有創(chuàng)傷小和并發(fā)癥少等優(yōu)勢，且臨床療效好[7]。有研究[8]表明，腦出血發(fā)生后，去甲腎上腺素（norepinephrine，NE）能神經(jīng)元和5-羥色胺（5-hydroxytryptamine，5-HT）能神經(jīng)元等與情緒有關(guān)的神經(jīng)元及其通路表達(dá)受限，可引發(fā)抑郁，不利于患者術(shù)后康復(fù)。本研究旨在分析鉆孔內(nèi)鏡下微創(chuàng)手術(shù)對高血壓腦出血患者血清NE、5-HT水平及術(shù)后神經(jīng)功能的影響?，F(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2017年11月-2020年11月本院92例高血壓腦出血患者的臨床資料，依據(jù)治療方案不同分為兩組，各46 例。觀察組中，男24 例，女22 例，平均年齡（60.14±7.52） 歲，發(fā)病至入院時間（3.25±1.41）h，出血量（37.58±3.74）mL，格拉斯哥昏迷量表（Glasgow Coma Scale， GCS） 評分（10.58±1.25）分，出血部位：基底節(jié)20例，腦葉11例，其他部位15 例。對照組中，男26 例，女20 例，平均年齡（59.54±6.78） 歲，發(fā)病至入院時間（3.39±1.28）h，出血量（38.12±3.29）mL，GCS 評分（10.24±1.06）分，出血部位：基底節(jié)22 例，腦葉14 例，其他部位10 例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較Table 1 Comparison of general data between the two groups

納入標(biāo)準(zhǔn)：①均符合高血壓腦出血診斷標(biāo)準(zhǔn)[9]，并經(jīng)頭顱CT 或MRI 等檢查確診；②首次發(fā)病至入院時間＜7 h；③年齡45～75 歲；④GCS 評分＞7 分；⑤病例資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并血管畸形者；②合并重要器官功能障礙者；③伴有免疫或血液系統(tǒng)疾病和凝血功能障礙者；④既往有腦卒中病史者；⑤長期使用抗生素、糖皮質(zhì)激素或免疫抑制劑等藥物治療者；⑥伴有精神異常、惡性腫瘤者；⑦病例資料不完整。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 觀察組氣管插管全身麻醉，行鉆孔內(nèi)鏡下微創(chuàng)手術(shù)。采用神經(jīng)內(nèi)鏡定位，做一2 cm 小切口，定位血腫、鉆孔（不施行小骨窗），血腫腔內(nèi)注入導(dǎo)針，并逐步擴大，置入合適的新型透明鞘，根據(jù)血腫深度固定骨緣，經(jīng)透明鞘置入神經(jīng)內(nèi)鏡和吸引器后，將透明鞘轉(zhuǎn)動至覆蓋并清除血腫。術(shù)中可通過神經(jīng)內(nèi)鏡直視術(shù)野，若發(fā)現(xiàn)明顯動脈出血點，可用內(nèi)鏡專用雙極電凝止血。

1.2.2 對照組氣管插管全身麻醉，行軟通道穿刺抽吸引流治療。CT 下明確穿刺點，盡量避開腦功能區(qū)及重要血管，做一長2 cm 小切口，顱骨鉆孔，骨窗擴大；經(jīng)軟通道穿刺抽吸半固體血腫塊，再用無菌生理鹽水沖洗后引流。術(shù)后殘留血腫＞50%者，予以3～5萬u尿激酶管腔內(nèi)注射，1或2次/d，術(shù)后3～7 d拔出引流管。

1.3 檢測方法

兩組患者均于空腹?fàn)顟B(tài)下抽取5 mL 靜脈血，3 000 r/min 離心10 min，分離血清、血漿待檢。以放射免疫法（試劑盒：天津阿斯?fàn)柹锟萍加邢薰荆y定血漿腎素活性（plasma renin activity，PRA）、血管緊張素Ⅱ（angiotensin Ⅱ，Ang Ⅱ） 和醛固酮（aldosterone，ALD）水平；以酶聯(lián)免疫吸附法（試劑盒：江蘇江萊生物科技有限公司）測定血清白細(xì)胞介素-6 （interleukin-6，IL-6） 和C-反應(yīng)蛋白（Creactive protein，CRP）水平；高效液相電化學(xué)法（試劑盒：Sigma 公司）測定血清NE 和5-HT 水平。操作嚴(yán)格遵循試劑盒說明書進行。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 手術(shù)相關(guān)指標(biāo)包括手術(shù)時間、術(shù)中出血量、血腫清除率、住院時間和并發(fā)癥發(fā)生率。術(shù)后次日復(fù)查CT，計算血腫清除率；并發(fā)癥包括顱內(nèi)感染和墜積性肺炎等。

1.4.2 神經(jīng)功能術(shù)前、術(shù)后7和30 d分別采用美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（The National Institutes of Health Stroke Scale，NIHSS）和斯堪的納維亞卒中量表（Scandinavia Stroke Scale，SSS）評估神經(jīng)功能。NIHSS 評分越高，表明神經(jīng)功能缺損越嚴(yán)重；SSS 評分越高，表明神經(jīng)功能恢復(fù)越好[10-11]。

1.4.3 炎癥因子記錄術(shù)前、術(shù)后1 和7 d 血清IL-6和CRP水平。

1.4.4 腎素-血管緊張素系統(tǒng)記錄術(shù)前、術(shù)后1和7 d PRA、Ang Ⅱ和ALD水平。

1.4.5 神經(jīng)遞質(zhì)記錄術(shù)前、術(shù)后1 和7 d 血清NE和5-HT水平。

1.4.6 預(yù)后情況術(shù)后3個月，采用格拉斯哥預(yù)后量表（Glasgow Outcome Scale，GOS）評估預(yù)后情況。Ⅰ級：病死；Ⅱ級：植物生存；Ⅲ級：重度殘疾；Ⅳ級：中度殘疾；Ⅴ級：恢復(fù)良好[12]。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

選用SPSS 20.0 統(tǒng)計軟件分析數(shù)據(jù)。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，行t檢驗或重復(fù)測量設(shè)計的方差分析；計數(shù)資料以構(gòu)成比或率（%）表示，行χ2檢驗；等級資料行秩和檢驗。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

觀察組手術(shù)時間長于對照組（P＜0.05），術(shù)中出血量多于對照組（P＜0.05），血腫清除率高于對照組（P＜0.05）；兩組患者住院時間及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較Table 2 Comparison of operation related indexes between the two groups

2.2 兩組患者神經(jīng)功能相關(guān)指標(biāo)比較

觀察組與對照組術(shù)前、術(shù)后7和30 d的NIHSS評分和SSS 評分比較，采用重復(fù)測量數(shù)據(jù)的方差分析。結(jié)果顯示：①不同時點的NIHSS 評分和SSS 評分比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（F=15.24，P=0.000；F=17.84，P=0.000）；②觀察組與對照組NIHSS 評分和SSS 評分比較，觀察組術(shù)后7 和30 d NIHSS 評分較對照組低，SSS評分較對照組高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（F=91.27，P=0.000；F=87.36，P=0.000）；③觀察組與對照組的NIHSS評分和SSS評分變化趨勢比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（F=15.85，P=0.000；F=14.13，P=0.000）。見表3和圖1。

圖1 兩組患者神經(jīng)功能比較Fig.1 Comparison of neurological function between the two groups

表3 兩組患者手術(shù)前后神經(jīng)功能相關(guān)指標(biāo)比較 （分，±s）Table 3 Comparison of neurological function related indicators between the two groups before and after operation （points，±s）

表3 兩組患者手術(shù)前后神經(jīng)功能相關(guān)指標(biāo)比較 （分，±s）Table 3 Comparison of neurological function related indicators between the two groups before and after operation （points，±s）

組別NIHSS評分術(shù)前24.15±5.62 25.78±5.94 91.27 0.000術(shù)后7 d 14.37±2.84 17.25±3.26觀察組（n=46）對照組（n=46）F值P值術(shù)后30 d 9.73±1.94 11.28±2.31術(shù)后7 d 27.37±5.61 24.62±6.39術(shù)后30 d 35.39±5.41 30.58±5.26 SSS評分術(shù)前9.47±4.98 9.94±5.12 87.36 0.000

2.3 兩組患者炎癥因子比較

觀察組與對照組術(shù)前、術(shù)后1 和7d 的血清IL-6和CRP 水平比較，采用重復(fù)測量數(shù)據(jù)的方差分析。結(jié)果顯示：①不同時點的血清IL-6 和CRP 水平比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（F=18.14，P=0.000；F=17.69，P=0.000）；②觀察組與對照組血清IL-6和CRP 水平比較，觀察組術(shù)后1 d 較高，術(shù)后7 d 較低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（F=90.32，P=0.000；F=90.27，P=0.000）；③觀察組與對照組的血清IL-6 和CRP 水平變化趨勢比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（F=14.74，P=0.000；F=15.70，P=0.000）。見表4和圖2。

表4 兩組患者手術(shù)前后炎癥因子相關(guān)指標(biāo)比較 （±s）Table 4 Comparison of inflammatory factor related indicators between the two groups before and after operation （±s）

表4 兩組患者手術(shù)前后炎癥因子相關(guān)指標(biāo)比較 （±s）Table 4 Comparison of inflammatory factor related indicators between the two groups before and after operation （±s）

組別IL-6/（ng/mL）術(shù)前95.74±11.25 96.57±11.94 90.32 0.000術(shù)后7 d 24.78±6.12 30.52±5.14觀察組（n=46）對照組（n=46）F值P值術(shù)后1 d 117.32±8.41 112.37±7.92術(shù)后1 d 52.37±6.14 46.35±5.78術(shù)后7 d 13.47±2.05 17.69±3.12 CRP/（mg/L）術(shù)前36.84±5.92 37.15±6.08 90.27 0.000

圖2 兩組患者炎癥因子比較Fig.2 Comparison of inflammatory factor between the two groups

2.4 兩組患者腎素-血管緊張素系統(tǒng)相關(guān)指標(biāo)比較

觀察組與對照組術(shù)前、術(shù)后1和7 d的PRA、AngⅡ和ALD水平比較，采用重復(fù)測量數(shù)據(jù)的方差分析。結(jié)果顯示：①不同時點的PRA、Ang Ⅱ和ALD水平比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（F=18.26，P=0.000；F=17.70，P=0.000；F=17.14，P=0.000）；②觀察組與對照組PRA、Ang Ⅱ和ALD水平比較，觀察組術(shù)后1 d 較高，術(shù)后7 d 較低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（F=92.31，P=0.000；F=90.98，P=0.000；F=95.25，P=0.000）；③觀察組與對照組的PRA、Ang Ⅱ和ALD水平變化趨勢比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（F=15.12，P=0.000；F=15.74，P=0.000；F=15.74，P=0.000）。見表5和圖3。

圖3 兩組患者腎素-血管緊張素系統(tǒng)比較Fig.3 Comparison of renin-angiotensin system between the two groups

表5 兩組患者手術(shù)前后腎素-血管緊張素系統(tǒng)相關(guān)指標(biāo)比較 （±s）Table 5 Comparison of renin-angiotensin system related indicators between the two groups before and after operation （±s）

表5 兩組患者手術(shù)前后腎素-血管緊張素系統(tǒng)相關(guān)指標(biāo)比較 （±s）Table 5 Comparison of renin-angiotensin system related indicators between the two groups before and after operation （±s）

組別PRA/[μg/（L·h）]術(shù)前4.17±0.82 4.25±0.87 92.31 0.000術(shù)后7 d 1.24±0.36 2.27±0.78術(shù)后1 d 135.67±14.31 124.36±11.85術(shù)后1 d 6.32±1.01 5.74±0.94術(shù)后7 d 56.84±12.25 77.32±12.67觀察組（n=46）對照組（n=46）F值P值A(chǔ)ng Ⅱ/（ng/L）術(shù)前92.47±11.37 94.15±12.15 90.98 0.000組別觀察組（n=46）對照組（n=46）F值P值A(chǔ)LD/（ng/L）術(shù)前264.82±34.85 269.47±35.26 95.25 0.000術(shù)后1 d 334.85±36.12 305.27±32.41術(shù)后7 d 119.32±15.77 150.42±22.64

2.5 兩組患者神經(jīng)遞質(zhì)相關(guān)指標(biāo)比較

觀察組與對照組術(shù)前、術(shù)后1 d 和7d 的血清NE和5-HT水平比較，采用重復(fù)測量數(shù)據(jù)的方差分析。結(jié)果顯示：①不同時點的血清NE和5-HT水平比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（F=19.26，P=0.000；F=20.14，P=0.000）；②觀察組與對照組血清NE 和5-HT 水平比較，觀察組術(shù)后1和7 d NE和5-HT水平較對照組高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（F=87.42，P=0.000；F=89.12，P=0.000）；③觀察組與對照組的血清NE和5-HT水平變化趨勢比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（F=14.51，P=0.000；F=13.24，P=0.000）。見表6和圖4。

圖4 兩組患者神經(jīng)遞質(zhì)比較Fig.4 Comparison of neurotransmitter between the two groups

表6 兩組患者手術(shù)前后神經(jīng)遞質(zhì)相關(guān)指標(biāo)比較 （±s）Table 6 Comparison of neurotransmitter related indicators between the two groups before and after operation （±s）

表6 兩組患者手術(shù)前后神經(jīng)遞質(zhì)相關(guān)指標(biāo)比較 （±s）Table 6 Comparison of neurotransmitter related indicators between the two groups before and after operation （±s）

組別NE/（μg/mL）術(shù)前6.41±0.37 6.52±0.40 87.42 0.000術(shù)后1 d 8.52±0.32 7.14±0.37術(shù)后7 d 10.41±1.12 8.46±0.72觀察組（n=46）對照組（n=46）F值P值術(shù)后1 d 105.41±6.12 92.41±7.39術(shù)后7 d 132.46±9.58 116.27±8.13 5-HT/（ng/mL）術(shù)前77.06±9.14 78.12±9.72 89.12 0.000

2.6 兩組患者預(yù)后情況比較

兩組患者術(shù)后3個月均無死亡病例，觀察組GOS明顯優(yōu)于對照組（P＜0.05）。見表7。

表7 兩組患者GOS比較 例（%）Table 7 Comparison of GOS between the two groups n（%）

3 討論

腦出血為高血壓最嚴(yán)重的并發(fā)癥，可導(dǎo)致不可逆的神經(jīng)功能損傷。一方面，因腦出血后腦組織和腦神經(jīng)受顱內(nèi)血腫壓迫，導(dǎo)致局部腦循環(huán)及腦代謝障礙；另一方面，血凝塊釋放凝血酶和紅細(xì)胞代謝產(chǎn)物造成局部腦水腫，導(dǎo)致腦組織代謝紊亂，嚴(yán)重者甚至可導(dǎo)致神經(jīng)細(xì)胞壞死和凋亡[13-15]。因此，治療早期應(yīng)徹底清除腦血腫，降低顱內(nèi)壓，盡可能保護神經(jīng)功能。開顱手術(shù)清除腦血腫快速，但創(chuàng)傷大，醫(yī)源性損傷也會損傷患者神經(jīng)功能，已較少采用。目前，高血壓腦出血的治療以微創(chuàng)手術(shù)為主，尤其是軟通道穿刺抽吸引流在臨床上應(yīng)用較為廣泛。該方法借助術(shù)前影像學(xué)定位血腫，做頭皮小切口、鉆孔，骨窗擴大后，經(jīng)軟通道穿刺抽吸血腫塊，并以尿激酶加速血腫溶解、排出，創(chuàng)傷較傳統(tǒng)開顱手術(shù)大幅度減小。

鉆孔內(nèi)鏡下微創(chuàng)手術(shù)是現(xiàn)今高血壓腦出血治療的首選方式，在透明撕開鞘保護下進行手術(shù)操作，術(shù)中吸引器局限于透明鞘內(nèi)，借助血腫擠入作用行血腫清除，避免了損傷[16-17]。本研究顯示，觀察組血腫清除率高于對照組（P＜0.05），提示：鉆孔內(nèi)鏡下微創(chuàng)手術(shù)血腫清除率更高。原因在于：該術(shù)式在神經(jīng)內(nèi)鏡直視下進行，術(shù)野清晰，可精確清除血腫。

IL-6具有介導(dǎo)和參與炎癥反應(yīng)的作用；CRP為機體常見急性時相反應(yīng)蛋白，在機體感染和組織損傷時急劇增長[18]。本研究中，術(shù)后1 d，兩組患者血清IL-6和CRP水平均高于術(shù)前，且觀察組高于對照組，考慮原因為：鉆孔內(nèi)鏡下微創(chuàng)手術(shù)操作較軟通道穿刺抽吸引流術(shù)復(fù)雜，手術(shù)用時較長，患者應(yīng)激反應(yīng)持續(xù)時間較長。而炎癥反應(yīng)參與高血壓腦出血發(fā)病，與病情嚴(yán)重程度有關(guān)[19]。本研究中，術(shù)后7 d 觀察組血清IL-6 和CRP 水平低于對照組，提示：鉆孔內(nèi)鏡下微創(chuàng)手術(shù)血腫清除率高，手術(shù)效果更佳。

腎素-血管緊張素系統(tǒng)為調(diào)節(jié)血管活動的重要體液機制之一。腦出血患者腎血管迅速收縮，增加了腎素分泌，并迅速激活該系統(tǒng)，從而致使血壓大幅度升高，加重患者病情[20]。本研究中，觀察組術(shù)后1 d PRA、Ang Ⅱ和ALD高于對照組，可能是由于手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)和術(shù)后機體創(chuàng)傷等導(dǎo)致患者血壓升高，從而負(fù)反饋影響腎素-血管緊張素系統(tǒng)，使PRA、Ang Ⅱ和ALD 水平升高；而術(shù)后7 d，患者應(yīng)激反應(yīng)減輕，術(shù)后機體創(chuàng)傷逐漸恢復(fù)，血壓下降，觀察組恢復(fù)更快。因此，觀察組PRA、Ang Ⅱ和ALD 水平低于對照組。楊文清等[21]指出，腦出血發(fā)生后，大鼠NE和5-HT 水平較正常值明顯下降，以24 h 下降最為明顯，72 h 后又可回升并接近4 h 值。此外，腦出血病灶可抑制NE 和5-HT 等與情緒有關(guān)的單胺類神經(jīng)遞質(zhì)釋放，加速抑郁發(fā)生。高血壓腦出血患者神經(jīng)功能缺損可誘發(fā)抑郁，不利于神經(jīng)功能和日常生活能力的恢復(fù)，從而導(dǎo)致惡性循環(huán)。本研究中，術(shù)后7 和30 d，觀察組NIHSS 評分低于對照組，SSS 評分高于對照組，提示：鉆孔內(nèi)鏡下微創(chuàng)手術(shù)可明顯促進患者神經(jīng)功能恢復(fù)，快速解除血腫對NE 和5-HT 的抑制。本研究中，觀察組術(shù)后1 和7 d 血清NE 和5-HT 水平均高于對照組，充分證實了上述觀點。此外，鉆孔內(nèi)鏡下微創(chuàng)手術(shù)血腫清除率高，可一定程度上減少血腫對NE 和5-HT 的抑制，這也使得NE 和5-HT 水平升高。本研究中，術(shù)后隨訪3個月均無死亡病例，觀察組預(yù)后優(yōu)于對照組，提示：鉆孔內(nèi)鏡下微創(chuàng)手術(shù)治療高血壓腦出血，可明顯改善患者預(yù)后。

綜上所述，行鉆孔內(nèi)鏡下微創(chuàng)手術(shù)治療高血壓腦出血，可調(diào)節(jié)患者血清炎性因子水平，恢復(fù)腎素-血管緊張素系統(tǒng)，血腫清除率較高，還能減少血腫對NE和5-HT的抑制，消除相關(guān)不利影響，促進神經(jīng)功能恢復(fù)，有助于改善患者預(yù)后。但本研究樣本量較小，還需臨床進一步行多中心、大樣本量研究。