宋琳 李榮榮 倪海濱

摘要：目的 觀察清熱化瘀解毒方用于臨床治療膿毒癥患者的效果。方法 采取隨機(jī)數(shù)字表法，將40例膿毒癥患者分為治療組和對照組，每組分別為20例。2組均予抗感染，維護(hù)器官功能等西醫(yī)常規(guī)治療，治療組加用清熱化瘀解毒方輔助治療。2組患者的治療療程均為1周。治療后，比較患者治療前后及2組間白細(xì)胞（WBC）、中性粒細(xì)胞計數(shù)/淋巴細(xì)胞計數(shù)的比值（NLR）、C-反應(yīng)蛋白（CRP）以及血清降鈣素原（PCT），急性生理和慢性健康評分（APACHEⅡ），序貫器官衰竭評分（SOFA），臨床療效28d病死率。結(jié)果 經(jīng)治療后，2組患者WBC、NLR值、CRP、PCT，APACHEⅡ評分及SOFA評分均較治療前明顯下降（P<0.05），但治療組下降更顯著（P<0.05）;治療組總有效率85%顯著高于對照組的65%（P<0.05）;患者28 d 病死率為25%，對照組28 d病死率為35%，治療組低于對照組（P<0.05）。結(jié)論 臨床上使用清熱化瘀解毒方治療膿毒癥能夠抑制炎癥反應(yīng)，改善患者的臨床癥狀，控制疾病進(jìn)展，減少其病死率。

關(guān)鍵詞：膿毒癥;清熱化瘀解毒方;中西醫(yī)結(jié)合

中圖分類號：R826.3?? 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：B?? 文章編號：1007-2349（2022）03-0048-05

Clinical Observation of Qingre Huayu Jiedu Decoction in the Treatment of Sepsis

SONG Lin， LI Rong-rong， NI Hai-bin

（Jiangsu Provincial Hospital of Integrated Traditional Chinese and Western Medicine， Nanjing 210009， China）

【Abstract】Objective： To observe the effect of Qingre Huayu Jiedu Decoction in the clinical treatment of patients with sepsis. Methods： By random number table method， 40 patients with sepsis were divided into a treatment group and a control group， 20 cases per group. Both groups were treated with conventional western medicine such as anti-infection and maintenance of organ function， and the treatment group was additionally treated with Qingre Huayu Jiedu Decoction. The patients of the two groups were given one-week course treatment. After treatment， the white blood cells （WBC）， neutrophil count/lymphocyte count ratio （NLR）， C-reactive protein （CRP） and serum procalcitonin （PCT） as well as the acute physiology and chronic health score （APACHE II）， sequential organ failure score （SOFA）， clinical efficacy and 28-day mortality were compared between the two groups before and after treatment. Results： After treatment， the WBC， NLR， CRP， PCT， APACHE II scores and SOFA scores of the two groups were significantly decreased compared with those before treatment （P<0.05）， but the decrease in the treatment group was more significant （P<0.05）. The effective rate of the treatment group was 85%， significantly higher than that （65%） of the control group （P<0.05）. The 28-day mortality rate of the treatment group was 25%， and the 28-day mortality rate of the control group was 35%. The rate of the treatment group was lower than that of the control group （P<0.05）. Conclusion： Clinically， Qingre Huayu Jiedu Decoction in the treatment of sepsis can inhibit the inflammatory response， improve the clinical symptoms of patients， control the progression of the disease and reduce the mortality rate.

【Key words】Sepsis; Qingre Huayu Jiedu Decoction; Integration Of Traditional Chinese and Western Medicine

膿毒癥（sepsis）是由于感染引起宿主反應(yīng)失調(diào)引起的全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS），是嚴(yán)重感染、嚴(yán)重創(chuàng)傷或外科手術(shù)后常見的并發(fā)癥，并且可導(dǎo)致多器官功能障礙和循環(huán)衰竭[1]。近10年來的相關(guān)數(shù)據(jù)顯示，全球每年膿毒癥的發(fā)病率約為437/10萬人，其臨床病死率高達(dá)約17%[2]。目前臨床上常規(guī)治療措施包括：控制感染、器官功能維護(hù)及營養(yǎng)支持等對癥支持治療，但較高的病死率仍是重癥醫(yī)學(xué)治療的重點與難點[3]。隨著中醫(yī)學(xué)的不斷發(fā)展，中醫(yī)辨證論治的理念逐漸深入以及中藥的臨床廣泛應(yīng)用，在治療膿毒癥及患者預(yù)后改善方面日益受到重視[4]。中藥具有多途徑、多靶點的特點，中藥復(fù)方制劑能減輕膿毒癥各組織器官的炎癥損傷，減少炎癥因子的釋放及細(xì)菌移位，從而減輕膿毒癥相關(guān)器官功能損害[5]?；诖搜芯坷碚摚狙芯繑M觀察在抗感染，維護(hù)各器官功能等常規(guī)治療的基礎(chǔ)上運用清熱化瘀解毒方輔助治療膿毒癥的臨床價值，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究共納入40例符合納入標(biāo)準(zhǔn)的患者，均來源于2019年05月—2021年05月江蘇省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院急診病區(qū)。40例膿毒癥患者根據(jù)隨機(jī)數(shù)字法分為治療組和對照組，每組病例各20例。治療組中女9例，男11例;年齡在63～85歲間，平均約（71.8±7.9）歲;其中包括肺部感染9例，急性胰腺炎5例，急性泌尿系感染2例，急性膽系感染4例。對照組中女7例，男13例，;年齡在61～83歲間，平均約（70.4±8.5）歲;其中肺部感染11例，急性胰腺炎3例，急性泌尿系感染3例，急性膽系感染3例。2組患者的基線資料包括年齡、性別，APACHEⅡ評分，SOFA評分，膿毒癥的原發(fā)病及嚴(yán)重程度等具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)《第三版膿毒癥與感染性休克定義的國際共識（膿毒癥3.0）》膿毒癥診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合膿毒癥3.0的診斷標(biāo)準(zhǔn);患者年齡均在18～85歲之間;本人或家屬簽署參加本臨床研究同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 患者年齡<18歲或>85歲;各類原發(fā)性器官功能障礙終末期;哺乳或妊娠;入院后生存時間≤48 h。

1.5 方法 2組患者的西醫(yī)治療方法嚴(yán)格參照膿毒癥中西醫(yī)結(jié)合診治專家共識指南實施[7]，具體包括：早期目標(biāo)導(dǎo)向的液體復(fù)蘇，抗感染，各器官功能維護(hù)等綜合干預(yù)措施。對照組采用西醫(yī)臨床常規(guī)治療方案。治療組在西醫(yī)臨床常規(guī)治療方案的基礎(chǔ)上加用中藥復(fù)方清熱散瘀解毒方輔助治療：水牛角 80 g（先煎），生地黃 20 g，牡丹皮12 g，赤芍藥 12 g，西洋參 12 g，桃仁 12 g，黃芩 10 g，知母 10 g，淮牛膝 10 g，甘草 6 g，1劑/d，水煎取汁，中藥湯劑由江蘇省中西醫(yī)結(jié)合中藥房統(tǒng)一提供，每劑約400 mL，分早晚2次內(nèi)服或胃管給藥。2組療程均為7 d。

1.6 觀察指標(biāo) （1）入院后第1 d和治療后第7 d抽取患者空腹下的外周靜脈血約2 mL，觀察治療前后相關(guān)炎性指標(biāo)的變化，包括白細(xì)胞（WBC）、中性粒細(xì)胞計數(shù)/淋巴細(xì)胞計數(shù)的比值（NLR）、C-反應(yīng)蛋白（CRP）以及血清降鈣素原（PCT）。（2）在患者入院后第1 d，治療后第7 d，記錄2組患者治療前后急性生理與慢性健康狀況評分系統(tǒng)（APACHEⅡ評分）、相關(guān)器官功能衰竭評分（SOFA評分）的變化。（3）記錄患者28 d的病死率和使用中藥相關(guān)的不良副反應(yīng)。

1.7 療效標(biāo)準(zhǔn) APACHEⅡ總分為0～71分，SOFA評分總分為0～24分，計算得分越高提示患者病情越重，其病死率也越高。中醫(yī)證候療效判定：參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[8]，證候療效率=（治療前的證候總積分-治療后的證候總積分）/治療前的證候總積分×100%。臨床療效的判定：顯效：治療后患者證候療效有效率為70%～ 94%;有效：治療后患者證候療效有效率為30%～69%;無效：治療后患者證候療效有效率為<30%。

1.8 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 20.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)處理并分析，計量資料用表示，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，組間比較采用t檢驗，P<0.05提示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組膿毒癥患者治療前后及治療后血清WBC、NLR值、CRP和PCT進(jìn)行比較 見表1。治療后，2組患者的血清WBC、NLR值、CRP和PCT較治療前均下降（P<0.05），并且治療組患者的WBC、NLR值、CRP和PCT水平顯著低于對照組（P<0.05）。

2.2 2組膿毒癥患者治療前后及治療后APACHEⅡ評分、SOFA評分進(jìn)行比較 見表2。治療后，2組患者的APACHEⅡ、SOFA評分較治療前均降低（P<0.05），且治療組患者治療后的APACHEⅡ、SOFA評分均顯著低于對照組（P<0.05）。

2.3 2組膿毒癥患者中醫(yī)臨床療效比較 見表3。治療后，治療組患者中顯效病例為5例，有效12例，治療組的中醫(yī)臨床癥候療效總有效率為85%，要明顯高于對照組的65%，差異是有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。

2.4 患者28 d病死率和藥物不良反應(yīng)比較 見表4。治療組患者的28 d 病死率25%，對照組35%，治療組低于對照組（P<0.05）。研究過程中，有1例患者服用中藥后出現(xiàn)少許紅色皮疹，2例患者出現(xiàn)腹瀉伴嘔吐，停中藥后癥狀消失，但不排除其他藥物引起不良反應(yīng)的可能，其余患者未有藥物不良反應(yīng)報告。

3 討論

膿毒癥促使機(jī)體各種炎癥細(xì)胞因子、炎癥介質(zhì)大量釋放和活化，出現(xiàn)嚴(yán)重的微循環(huán)功能障礙和細(xì)胞代謝紊亂，最終導(dǎo)致多器官功能障礙，病死率極高。因此，對膿毒癥早期識別、早期干預(yù)對病情進(jìn)展及預(yù)后十分重要。而觀察相關(guān)炎癥指標(biāo)能為臨床早期診斷，早期預(yù)警及治療提供重要的參考價值。APACHEⅡ評分是目前膿毒癥臨床應(yīng)用中較權(quán)威的評價系統(tǒng)之一[9]，適用于判斷重癥患者的病情嚴(yán)重程度，病情發(fā)展及預(yù)后。SOFA評分在膿毒癥中用于評估患者的各器官功能障礙水平，它包括呼吸、循環(huán)、神經(jīng)及腎臟等六個部分，它能客觀的評價重癥患者各個器官功能的損傷程度[10]。WBC及CRP是臨床上普遍應(yīng)用的診斷細(xì)菌感染性疾病的指標(biāo)，它方便簡單并且檢測速度快，與其他炎癥檢測指標(biāo)相比具有一定的優(yōu)勢，但是影響WBC及CRP的因素較多，特異度較低，單獨檢測對膿毒癥的診斷效能較低，無法有效、準(zhǔn)確的判斷患者感染情況和疾病的嚴(yán)重程度，在膿毒癥的早期診斷中有相對局限性[11]。NLR值為近年來臨床新提出的炎癥指標(biāo)，中性粒細(xì)胞計數(shù)/淋巴細(xì)胞計數(shù)的比值即NLR值。當(dāng)機(jī)體發(fā)生急性炎癥時，以中性粒細(xì)胞為代表的細(xì)胞迅速升高，同時淋巴細(xì)胞應(yīng)激性下降，可以較好地反映機(jī)體的炎癥狀態(tài)[12]。PCT是人體血清中一種降鈣素前體蛋白質(zhì)，一般膿毒癥患者的血清中PCT水平會顯著升高，并且維持的時間較長，敏感性及特異性較高，臨床大量研究發(fā)現(xiàn)，PCT與膿毒癥、膿毒癥休克等全身感染性疾病的嚴(yán)重程度及預(yù)后呈正相關(guān)[13]。但是，單獨應(yīng)用PCT作為診斷膿毒癥的指標(biāo)其漏誤診率較高[14]。WBC、NLR值、CRP及PCT水平在膿毒癥方面均有各自的優(yōu)勢和局限性，因此，將四者聯(lián)合應(yīng)用可以提高臨床膿毒癥診斷、判斷預(yù)后的準(zhǔn)確性和特異性。

中醫(yī)學(xué)中并無膿毒癥這一病名，膿毒癥屬于“外感溫毒”及“外感熱病”等病范疇，發(fā)病原因多為人體正氣虧虛，溫?zé)岫拘疤N結(jié)于內(nèi)，毒瘀互結(jié)于機(jī)體脈絡(luò)而導(dǎo)致疾病的發(fā)生。在多年的臨床實踐及研究中，不少專家對于膿毒癥病因病機(jī)方面有自己的見解。劉清泉教授認(rèn)為，膿毒癥的病機(jī)為“正虛毒損、絡(luò)脈瘀滯”，由于機(jī)體正氣虧虛，導(dǎo)致“外來之毒”和“內(nèi)生之毒”乘虛而入致病，外來之毒指疫癘之氣及六淫外邪，內(nèi)生之毒指熱、瘀、痰等相關(guān)病理產(chǎn)物[15]。王今達(dá)[16]認(rèn)為，膿毒癥病機(jī)為“正虛邪亢”，外界邪毒入侵，機(jī)體正氣抵抗，正邪交爭于內(nèi)，日久正氣虧損，機(jī)體邪毒阻滯不出所致。外邪入侵可使機(jī)體氣血津液虧損，氣血運行不暢，進(jìn)一步發(fā)展可損傷臟腑正氣，最終導(dǎo)致器官功能衰竭，故清熱解毒，涼血散瘀，養(yǎng)陰生津為本病主要治療原則。

臨床上運用中藥復(fù)方清熱散瘀解毒方能改善膿毒癥患者的臨床癥狀，抑制炎癥反應(yīng)，減少器官功能損傷并減少病死率。課題組前期初步實驗研究也證實了該中藥復(fù)方對發(fā)熱大鼠模型的退熱效果顯著，能明顯降低大鼠血清中IL-1β、TNF-α炎癥細(xì)胞因子的含量[17]，從而抑制炎癥反應(yīng)。因此，該方在臨床治療中逐漸應(yīng)用并推廣，清熱散瘀解毒方為臨床上常用的經(jīng)驗方，該方出自《千金要方》之犀角地黃湯，并根據(jù)膿毒癥的常見證型進(jìn)行調(diào)整，方中加西洋參、桃仁、知母、黃芩、淮牛膝，處方旨在清熱涼血，解毒散瘀，養(yǎng)陰生津。方中用水牛角代替犀角為君藥，涼血解毒，使火平熱降，毒解血寧;生地涼血且滋陰生津，助水牛角清熱涼血之功，復(fù)已失之陰血;赤芍與丹皮清熱涼血且活血化瘀，共為佐藥;方中另加西洋參清熱生津，補(bǔ)氣養(yǎng)陰;桃仁活血化瘀，以助丹芍之力;黃芩清上焦之熱，知母清肺腎之火，淮牛膝活血化瘀且引火歸元。以上諸藥合用，共奏清熱解毒，涼血散瘀，養(yǎng)陰生津之功效。如此，充分體現(xiàn)了臨床治療膿毒癥中醫(yī)辨病與辨證相結(jié)合的原則。

本研究結(jié)果顯示，臨床中使用中醫(yī)輔助治療，患者炎癥指標(biāo)WBC、NLR值、CRP及PCT均降低，并且低于單純西醫(yī)對照組，并且隨著炎癥的控制，各器官功能亦有所改善。治療組治療后APACHEⅡ評分，SOFA評分下降更為顯著。治療組28 d病死率要明顯低于治療組，且中醫(yī)療效更顯著及中藥相關(guān)不良副作用較少。表明在西醫(yī)常規(guī)治療基礎(chǔ)上清熱化瘀解毒方治療能夠明顯改善膿毒癥患者的臨床癥狀，有效抑制患者體內(nèi)的炎癥反應(yīng)，及緩解病情。

綜上所述，中藥復(fù)方清熱化瘀解毒方聯(lián)合西醫(yī)目標(biāo)導(dǎo)向性治療是臨床上行之有效的膿毒癥治療方案，能抑制炎癥反應(yīng)，控制疾病進(jìn)展，提高生存率，改善疾病預(yù)后和患者轉(zhuǎn)歸，值得臨床予以推廣和應(yīng)用。

參考文獻(xiàn)：

[1]曹鈺，柴艷芬，鄧穎，等.中國膿毒癥/膿毒性休克急診治療指南（2018）[J].臨床急診雜志，2018，19（9）：567-588.

[2]Smeding L.Structural changes of the heart during severe sepsis or septic shoc[J].Shock，2012，37（5）：449-453.

[3]Fleischmann C，Scherag A，Adhikari N K，et al.Assessment of global incidence and mortality of hospital-treated sepsis current estimates and limitations[J].Am J Respir Cri Care Med，2016，193（3）：259-264.

[4]楊曉波，李巽華，王飛，等.中醫(yī)藥干預(yù)膿毒性休克的研究進(jìn)展[J].云南中醫(yī)中藥雜志，2019，40（7）：68-70.

[5]高江寶，羅偉君，李煒明，等.自擬貼臍膏聯(lián)合針刺對重癥肺炎相關(guān)膿毒血癥的影響[J].云南中醫(yī)中藥雜志，2021，42（3）：54-58.

[6]Singer M，Deutschman CS，Seymour CW，et al..The third international consensus definitions for sepsis and septic shock（Sepsis-3）[J].The Journal of the American Medical Association，2016，315（8）：775-787.

[7]中國中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會急救醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會《中國中西醫(yī)結(jié)合急救雜志》.編輯委員會.膿毒癥中西醫(yī)結(jié)合診治專家共識[J].中華危重病急救醫(yī)學(xué)，2013，25：（4）：194-197.

[8]鄭筱萸.中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）[M].北京：中國醫(yī)藥科技出版社，2002：282-285.

[9]Jeong S.Scoring Systems for the Patients of Intensive Care Unit[J].Acute Crit Care，2018，33（2）：102-104.

[10]Lambden S，Laterre PF，Levy MM，et al.The SOFA score-development，utility and challenges of accurate assessment in clinicaltrials[J].Crit Care，2019，23（1）：374.

[11]Guellec D，Cozien S，Ruyssen-Witrand A，et al.Prevalence and clinical significance of extra-articular manifestations at diagnosis in the ESPOIR cohort with recent-onset arthritis[J].Semin Arthritis Rheum，2020，50（3）：409-413.

[12]張燕妮，張園媛，粟濤，等.CRP、NLR和CD64指數(shù)檢測對老年急性闌尾炎的診斷及鑒別診斷價值[J].檢驗醫(yī)學(xué)與臨床，2021，18（16）：2362-2368.

[13]王曉林，李靜，黃艷麗.ICU膿毒癥患者入院72h內(nèi)肝素結(jié)合蛋白、降鈣素原和白細(xì)胞計數(shù)的臨床價值研究[J].中國實驗診斷學(xué)，2020，24（4）：624-626.

[14]尹運堂，龔放，余加林，等.聯(lián)合非特異性指標(biāo)對新生兒敗血癥早期診斷的價值研究[J].重慶醫(yī)學(xué)，2015，44（33）：4624-4626.

[15]趙紅芳，江其敏，劉清泉.劉清泉教授應(yīng)用中醫(yī)藥治療膿毒癥的臨床經(jīng)驗[J].中國中醫(yī)急癥，2017，26（9）：1563-1565.

[16]王今達(dá)，李志軍，李銀平.從“三證三法”辨證論治膿毒癥[J].中華危重病急救醫(yī)學(xué)，2006，18（11）：643-644.

[17]陳孟溪，廖敏，宋琳，等.清熱散瘀解毒方對發(fā)熱大鼠血清TNF-α、IL-1β、COX-2含量的影響[J].中國中醫(yī)急癥，2013，22（7）：1108-1110.

（收稿日期：2022-01-12）