了解婦科三大癌，減少女性困擾

潘美均

婦科惡性腫瘤的概念較廣泛，女性生殖器官，包括外陰、陰道、子宮（子宮頸、子宮體）、輸卵管、卵巢都可能患癌。其中，又以宮頸癌、子宮內(nèi)膜癌和卵巢癌最為常見，稱為婦科三大惡性腫瘤。而每一類型腫瘤的發(fā)病率、發(fā)病高峰年齡段、危險因素都有所不同。

宮頸癌是最常見的婦科惡性腫瘤，全球每年新發(fā)病例近60萬。數(shù)據(jù)顯示歐洲、美國、韓國總體發(fā)病率及死亡率有所下降，而中國、日本的發(fā)病率仍有上升趨勢。人乳頭瘤病毒（HPV）感染是宮頸癌的主要病因。宮頸癌的發(fā)病率增加、年輕化趨勢與性行為及分娩相關(guān)因素有關(guān)，包括首次性行為年齡早、性生活紊亂、無保護性行為、初孕初產(chǎn)年齡小、多次分娩或流產(chǎn)等，也與吸煙或被動吸煙等因素有關(guān)。當然，我國的宮頸癌發(fā)病率上升趨勢與宮頸癌早期篩查的普及有一定關(guān)系。

卵巢癌的發(fā)病率雖然低于宮頸癌和子宮內(nèi)膜癌，但死亡率超過后兩者之和。卵巢癌病因未明，但已證明與年齡、遺傳、生殖、環(huán)境、生活行為等因素有關(guān)，發(fā)病率增加與人口老齡化、不孕不育患病率增加、未育人群增多密切相關(guān)?，F(xiàn)代生活壓力較大、高熱量飲食和低運動量的生活方式也對卵巢癌發(fā)病率升高造成了一定影響。

子宮內(nèi)膜癌呈年輕化趨勢，相關(guān)危險因素包括持續(xù)雌激素暴露、代謝異常（如肥胖、糖尿?。y帶易感基因、月經(jīng)初潮早、未育、絕經(jīng)延遲及高齡等。近年來，隨著人們生活方式、飲食習(xí)慣、環(huán)境和心理狀態(tài)的改變以及內(nèi)分泌和代謝性疾病罹患人群的增加，子宮內(nèi)膜癌的發(fā)病率逐年升高。

根據(jù)最新的流行病學(xué)研究，我國宮頸癌發(fā)病率在20歲之前處于較低水平，20歲之后快速上升，50歲達到高峰之后下降，總體呈年輕化趨勢;子宮內(nèi)膜癌多發(fā)生于50～59歲女性，我國平均發(fā)病年齡為55歲;不同組織學(xué)類型的卵巢癌好發(fā)年齡段不同，總體而言多發(fā)于50歲以上的女性，少部分特殊類型的腫瘤好發(fā)于青春期及幼年女性。因此，20歲以上女性應(yīng)注重宮頸癌的篩查，50～60歲中老年婦女應(yīng)警惕子宮內(nèi)膜癌、卵巢癌的發(fā)生。

總體可見婦科惡性腫瘤在中老年群體更為高發(fā)，這與圍絕經(jīng)期生殖內(nèi)分泌的變化有較大關(guān)系。雌激素有促進子宮內(nèi)膜增長的作用，在圍絕經(jīng)期，女性體內(nèi)性激素以單一雌激素為主，對子宮內(nèi)膜會有長期持續(xù)作用，容易導(dǎo)致子宮內(nèi)膜增生病變，甚至發(fā)生子宮內(nèi)膜癌。

雖然卵巢癌的病因至今未明，但多個病因?qū)W說同樣支持促性腺激素、雌激素、雄激素的刺激容易促進卵巢癌的發(fā)生，其發(fā)病率增加與絕經(jīng)期女性生殖激素水平密切相關(guān)。

未育、晚育（大于35歲）等生育因素是卵巢癌、子宮內(nèi)膜癌的危險因素之一，而初孕年齡小、多次分娩則與宮頸癌發(fā)病率增加相關(guān)。研究表明，與未生育女性相比，已生育女性卵巢癌發(fā)病風(fēng)險下降，患子宮內(nèi)膜癌的風(fēng)險可降低35%左右。女性妊娠和哺乳期間停止排卵，能夠減少卵巢上皮的損傷并降低卵巢癌發(fā)病率。另外，由于妊娠、哺乳期的促性腺激素釋放激素水平降低，卵巢卵泡生長受到抑制，雌二醇水平下降，孕激素水平升高，雌激素對子宮內(nèi)膜的刺激時間減少，有效保護了子宮內(nèi)膜，能夠降低子宮內(nèi)膜癌的發(fā)病率。

因此，我們鼓勵適齡婚育、母乳喂養(yǎng)，對于晚婚晚育、未育、不孕的女性，要重視卵巢癌、子宮內(nèi)膜癌的早期篩查及預(yù)防，同時改變不良生活方式、保持良好心態(tài)、早期干預(yù)代謝性疾病，減少其他危險因素對疾病的影響。

預(yù)防方面主要是做到減少危險因素并定期進行婦科疾病篩查，篩查是一種重要的預(yù)防手段，能夠在無癥狀的患者中早期發(fā)現(xiàn)子宮頸、子宮內(nèi)膜、卵巢病變。

宮頸癌篩查推薦宮頸液基細胞學(xué)檢查（TCT）及人乳頭瘤病毒（HPV）檢測。根據(jù)我國的指南，建議21～24歲有性生活的女性選擇細胞學(xué)檢查，30歲以上女性選擇高危型HPV檢測。對于有癥狀患者或是有性生活開始年齡早、多性伴、多次分娩或流產(chǎn)等高風(fēng)險因素人群，應(yīng)每3～5年進行1次HPV+TCT聯(lián)合篩查。對于有條件的女性，建議每年做1次宮頸篩查，更能最大限度地發(fā)現(xiàn)潛在的疾病。需要注意的是即使接種HPV疫苗后的女性，應(yīng)與未接種者篩查方法相同。

子宮內(nèi)膜癌篩查則推薦超聲檢查來觀察子宮內(nèi)膜情況。對于絕經(jīng)后女性，若內(nèi)膜厚度大于5毫米須引起重視。

卵巢癌篩查主要通過經(jīng)陰道超聲檢查及血清CA125、人附睪蛋白4（HE4）水平檢測。健康婦女的常規(guī)體檢項目通常應(yīng)包括婦科查體、白帶檢查、婦科超聲、宮頸篩查。可以根據(jù)年齡層及高危因素進行針對性加項篩查。45歲以上子宮內(nèi)膜癌高危人群應(yīng)注重每年進行1次子宮內(nèi)膜癌篩查，對于三代血親有卵巢癌病史的女性，可檢測是否有相關(guān)基因突變的發(fā)生。

高危型HPV持續(xù)感染，是導(dǎo)致宮頸癌及其癌前病變的主要原因，HPV疫苗接種已經(jīng)成為消除宮頸癌的重要方法。國外研究表明二價HPV疫苗接種能夠使宮頸癌的發(fā)病率顯著下降。我國自2016年批準宮頸癌疫苗國內(nèi)上市，目前疫苗的普及程度較低，疫苗接種率較低，還需要一定時間和進一步的研究才能確定HPV疫苗對我國宮頸癌發(fā)病率的控制程度。

當然，HPV疫苗接種只是宮頸癌預(yù)防的其中一種途徑，我們應(yīng)該重視宮頸癌的“三級預(yù)防”，一級預(yù)防是病因預(yù)防，即通過接種HPV疫苗等方式來減少HPV感染;二級預(yù)防是通過TCT及各種類型的HPV檢測進行篩查，及時發(fā)現(xiàn)宮頸癌前病變并處理;三級預(yù)防是對已確診的宮頸癌進行適當治療。

無癥狀患者可以在每年婦科檢查中進行經(jīng)陰道超聲檢查及血清CA125、人附睪蛋白4水平檢測。如果超聲發(fā)現(xiàn)附件區(qū)占位，結(jié)合腫瘤指標的結(jié)果，以及患者的癥狀和體征可進一步進行磁共振（MRI）等影像學(xué)評估，必要時進行腹腔液細胞學(xué)檢查或者盆腔腫塊穿刺組織病理學(xué)檢查。

如有相關(guān)異常癥狀或者體征，如腹脹、盆腔或腹部疼痛、腹圍增加、易飽感、尿頻或尿急，特別是這些癥狀為首次出現(xiàn)，或經(jīng)常出現(xiàn)，應(yīng)隨時就診檢查。

對于卵巢癌的高危人群，如具有已確診遺傳性腫瘤一級親屬者，或診斷卵巢癌、乳腺癌、子宮內(nèi)膜癌及結(jié)腸癌的一級親屬者，可以進行腫瘤的遺傳咨詢。另外，患有不孕癥、終身不育的女性，或是接觸某些職業(yè)或環(huán)境污染因素者，如與滑石粉或放射線密切接觸的人群，更應(yīng)重視常規(guī)篩查，出現(xiàn)癥狀及時就診，并避免不良生活方式等其他危險因素的影響。

（1）建立良好的生活習(xí)慣，如保持良好作息，適當運動，低脂飲食，保證蛋白質(zhì)及蔬果的攝入量，減少吸煙或被動吸煙，通過改變不良生活習(xí)慣以減少肥胖、吸煙、代謝性疾病等因素的影響。

（2）適齡婚育、母乳喂養(yǎng)，可減少不育、晚育、未哺乳等生育因素對卵巢癌、子宮內(nèi)膜癌的影響。

（3）注意性生活的清潔，科學(xué)使用避孕套，避免首次性行為年齡過早、性生活紊亂、危險性行為、多次流產(chǎn)等因素對宮頸癌的影響。

（4）重視婦科疾病的管理和治療，包括子宮內(nèi)膜異位癥、陰道炎、盆腔炎等婦科良性疾病，應(yīng)定期體檢、及時管理或治療，避免婦科疾病的長期不良影響。

（5）通過健康的途徑緩解工作壓力，保持良好心態(tài)，避免精神心理因素的影響。

保留生育功能對于很多患者，特別是年輕患者來說，是非常迫切的需求。對于有生育意愿的患者，應(yīng)咨詢專業(yè)的婦科及生殖科醫(yī)生，充分考慮腫瘤的病理類型、分期、預(yù)后，評估有無保留生育能力的適應(yīng)證及禁忌證，并需要評估有無影響生育的其他因素，制定出合適的生育力保存方案，并嚴密隨訪。

對于子宮內(nèi)膜癌患者來說，若病理分型為分化好的內(nèi)膜樣癌，病變局限于子宮內(nèi)膜而無其他可疑轉(zhuǎn)移病灶，且沒有內(nèi)分泌藥物治療或妊娠的禁忌，則可通過高效孕激素治療保護生育功能。

對于宮頸癌患者，若有強烈保留生育功能意愿，且腫瘤分期早，符合一定條件可選擇保留生育功能手術(shù)。

對于部分卵巢癌患者，渴望生育者須滿足一定條件可采取保護生育功能手術(shù)。

微創(chuàng)手術(shù)對患者創(chuàng)傷小、術(shù)中出血少、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低、康復(fù)快、切口美觀，但對器械及手術(shù)技巧要求相對較高。而開腹手術(shù)的優(yōu)點是適應(yīng)證廣，手術(shù)暴露充分、熱損傷少、術(shù)者可直接接觸病灶，便于術(shù)中及時處理并發(fā)癥，更易做到無瘤原則。不同類型、不同分期的婦科癌癥首選的術(shù)式不同，還須根據(jù)患者自身的實際情況決定是否采取放療、化療等治療手段。

（1） 對于子宮內(nèi)膜癌早期患者以手術(shù)治療為主。從目前研究來說，腹腔鏡手術(shù)對病灶局限于子宮的早期子宮內(nèi)膜癌患者具有較高的可行性與安全性，而晚期患者應(yīng)以綜合治療為主，對于出現(xiàn)遠處轉(zhuǎn)移應(yīng)以化療為主。

（2）對于宮頸癌而言，可根據(jù)腫瘤大小及侵犯的范圍選擇宮頸錐切術(shù)、經(jīng)陰道或腹腔鏡下的宮頸切除等保留生育功能的手術(shù)。

（3）對于卵巢癌患者而言，手術(shù)是主要的治療手段。腹腔鏡手術(shù)適用于腫瘤體積小、分期早的情況，而臨床診斷為中晚期，手術(shù)開腹手術(shù)或腹腔鏡手術(shù)以盡量切除病灶為目的。

手術(shù)治療之外，放射治療（放療）和化學(xué)治療（化療）也是婦科惡性腫瘤的經(jīng)典治療方法。近年來靶向治療、免疫治療在婦科惡性腫瘤的治療取得了突破性的進展，在術(shù)后維持治療及復(fù)發(fā)后的系統(tǒng)治療中取得了良好的療效。

（編輯? ? 董玲、周逸寧）

? ?教授、主任醫(yī)師、博士研究生導(dǎo)師，現(xiàn)任廣東省中醫(yī)院大婦科主任、廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院婦科教研室主任。中華中醫(yī)藥學(xué)會婦產(chǎn)科專業(yè)委員常務(wù)委員、中國民族醫(yī)藥學(xué)會婦科專業(yè)委員會常務(wù)理事、廣東省中醫(yī)藥學(xué)會盆底醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會主任委員、廣東省中醫(yī)藥學(xué)會婦科專業(yè)委員會副主任委員，廣東省中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會圍手術(shù)期專業(yè)委員會副主任委員，廣東省醫(yī)師協(xié)會婦產(chǎn)科專業(yè)委員會委員。被評為“嶺南名醫(yī)”“羊城好醫(yī)生”。