鄭小超 汪東樹 昝建寶 張國平 鄭小罕

(1.安慶市立醫(yī)院肝膽外科，安徽 安慶 246000；2.貴州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院創(chuàng)傷中心，貴州 貴陽 550004)

隨著現(xiàn)代工業(yè)文明的快速發(fā)展，尤其是工程生產(chǎn)建設(shè)和現(xiàn)代交通的發(fā)展，交通及生產(chǎn)工程事故頻繁。腹部體表面積大且未有骨架保護(hù)，上腹部閉合性損傷常見。而大多數(shù)上腹部損傷涉及腹腔臟器傷情嚴(yán)重，其病情變化快，損傷范圍廣泛。并且上腹部閉合性損傷早期存在誤診及漏診可能，進(jìn)展快速，所以早期的診斷及外科干預(yù)是降低死亡率改善預(yù)后的關(guān)鍵[1]。本文對(duì)2019年2月至2020年3月期間入院67例上腹部閉合性損傷患者，進(jìn)行分類評(píng)估，術(shù)前診斷及外科治療進(jìn)行回顧分析，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2019年2月至2020年3月本院收治的67例上腹部閉合性損傷患者，其中男41例，女26例；年齡16～84歲，平均41.6歲；受傷至就診時(shí)間為0.5～27 h，平均5.5 h；交通47例，墜落傷16例，壓砸傷4例；上腹部損傷主要部位為單純脾臟29例，單純肝臟19例，胰腺7例，十二指腸4例；脾臟合并胰腺5例，肝臟合并脾臟1例，肝臟及脾臟胰腺十二指腸嚴(yán)重?fù)p傷1例；腹膜后血腫15例；肝臟損傷分級(jí)：Ⅰ級(jí)4例，Ⅱ級(jí)12例，Ⅲ級(jí)以上5例；脾臟損傷程度分級(jí)：Ⅰ級(jí)5例，Ⅱ級(jí)17例，Ⅲ級(jí)9例，Ⅳ級(jí)5例；肝臟損傷部位：左葉6例，右葉11例；十二指腸損傷：Ⅰ級(jí)1例，Ⅱ級(jí)2例，Ⅲ級(jí)1例，Ⅳ級(jí)1例；胰腺損傷分級(jí)：Ⅰ級(jí)4例，Ⅱ級(jí)1例，Ⅲ級(jí)1例，Ⅳ級(jí)1例[2]。

1.2方法 依據(jù)患者臨床表現(xiàn)、受傷史、體格檢查、腹部 CT、B超、X線片、腹腔穿刺以及腹腔灌洗陽性進(jìn)行診斷，入院后手術(shù)探查58例，保守治療9例。分別依據(jù)具體病情的不同實(shí)施相應(yīng)的手術(shù)治療。

2 結(jié) 果

在全部67例患者當(dāng)中，救治成功率為89.5%(60/67)，好轉(zhuǎn)率為6%(4/67)，死亡率4.5%(3/67)。本組患者并發(fā)癥：術(shù)口感染1.5%(1/67)，術(shù)后肺部感染7.5%(5/80)，術(shù)后肝膿腫1.5%(1/67)，腸粘連4.5%(3/67)，腹腔間隙綜合征1.5%，(1/67)。其中1例因?yàn)楦闻K及脾臟胰腺十二指腸嚴(yán)重?fù)p傷，術(shù)后腹腔間隙綜合征術(shù)后15 d多臟器功能衰竭死亡；1例因?yàn)槠⑴K合并胰腺傷后27 h外院保守治療轉(zhuǎn)入，術(shù)中證實(shí)脾臟損傷Ⅰ級(jí)，胰腺損傷Ⅲ級(jí)，在術(shù)后第12天搶救無效死亡(原因?yàn)槎嗯K器損傷以及衰竭伴腹腔感染)；1例因?yàn)槭改c損傷Ⅳ級(jí)12 h外院轉(zhuǎn)入時(shí)已呈“死亡三聯(lián)征”，綠色通道Ⅰ期行簡化手術(shù)，胃空腸造瘺腹腔引流術(shù)，完成后將患者送入EICU進(jìn)一步監(jiān)護(hù)，維持體溫恒定、保持呼吸暢通、維持血壓等基礎(chǔ)生命體征，但患者術(shù)后休克難以糾正多臟器功能衰竭死亡；1例介入栓塞肝臟損傷Ⅱ級(jí)患者，出院3周(傷后6周)復(fù)診出現(xiàn)肝膿腫，予以介入肝穿刺引流后3周出院；1例脾臟損傷Ⅱ級(jí)，胰腺損傷Ⅲ級(jí)，術(shù)后6周出現(xiàn)胰腺周圍假性囊腫形成，予以CT引導(dǎo)介入置管引流沖洗4周后出院。

3 討 論

上腹部腹腔臟器既有實(shí)質(zhì)性臟器入肝臟、脾臟、胰腺等，組織機(jī)構(gòu)脆弱、血供豐富，位置固定，又有空腔臟器如胃、十二指腸、膽囊等，在充盈狀態(tài)下?lián)p傷易發(fā)生破裂并引起腹膜炎[3-4]。所以早期明確診斷對(duì)預(yù)后影響極大。本組即有1例傷后27 h轉(zhuǎn)入病例，術(shù)前外院診斷脾臟挫傷，胰腺損傷可能，術(shù)中證實(shí)脾臟損傷Ⅰ級(jí)，胰腺損傷Ⅲ級(jí)，在術(shù)后第12天搶救無效死亡(原因?yàn)槎嗯K器損傷以及衰竭伴腹腔感染)。腹部閉合性損傷可能累及多個(gè)臟器，術(shù)前確診較為困難，要詳細(xì)詢問受傷當(dāng)時(shí)情況，包括時(shí)間、地點(diǎn)、受傷機(jī)制及現(xiàn)場處理情況；要進(jìn)行全面而又重點(diǎn)的體格檢查，包括是否有肌衛(wèi)，壓痛及反跳痛的程度和范圍等，有無移動(dòng)性濁音等；重視全身情況的觀察：注意體溫、脈搏、呼吸、血壓的測定，尿量的檢測，注意有無休克征像等；必要的實(shí)驗(yàn)室檢查：注意檢測紅細(xì)胞、血紅蛋白及紅細(xì)胞比容判斷有無進(jìn)行性出血及控制情況，檢測血、尿淀粉酶初步判斷有無胰腺損傷及嚴(yán)重程度；有監(jiān)護(hù)狀態(tài)下的必要影像學(xué)檢查：如立位平片可幫助判斷有無膈下游離氣體，初步判斷有無空腔臟器破裂，CT、B超等檢查初步判斷是否有實(shí)質(zhì)臟器損傷及程度；重視腹腔診斷性穿刺在腹部閉合性損傷中的重要性，必要時(shí)可反復(fù)穿刺。我院運(yùn)用深靜脈置管于腹腔內(nèi)置管，可動(dòng)態(tài)觀察腹腔引流物的形狀及性質(zhì)，避免反復(fù)穿刺及不能動(dòng)態(tài)觀察的缺點(diǎn)，三腔管還可以接上壓力感受器檢測腹腔內(nèi)壓情況。

對(duì)于實(shí)質(zhì)臟器如單純肝臟及脾臟的Ⅰ級(jí)和Ⅱ級(jí)損傷如血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，排除其他臟器損傷尤其是空腔臟器損傷可行DSA介入栓塞止血術(shù)，優(yōu)點(diǎn)是可在最短的時(shí)間內(nèi)明確內(nèi)臟出血部位，實(shí)施有效止血，能部分保留肝脾臟功能，僅用局麻，創(chuàng)傷小。但要注意肝脾包膜下血腫延遲破裂出血存在需再次介入止血甚至開放性手術(shù)可能。肝臟損傷還需注意膽管損傷膽瘺可能。介入治療術(shù)后仍需要注意觀察腹部癥狀、體征及實(shí)驗(yàn)室和影像學(xué)檢測，常規(guī)留置腹腔引流管(微創(chuàng)置入深靜脈導(dǎo)管)，觀察引流物性狀及量。對(duì)血流動(dòng)力學(xué)不平穩(wěn)或遲發(fā)性脾破裂患者，須急診行介入手術(shù)或外科脾切除術(shù)/部分脾切除術(shù)，術(shù)后須絕對(duì)臥床休息1周，避免增加腹壓動(dòng)作。對(duì)于癥狀體征不典型的上腹部損傷，特別是高度懷疑肝脾損傷而又影像學(xué)及腹腔穿刺難以明確診斷，血流動(dòng)力學(xué)相對(duì)穩(wěn)定的患者腹腔鏡探查手術(shù)實(shí)屬必要。對(duì)于明確的肝脾胰腺實(shí)質(zhì)臟器Ⅲ級(jí)及以上損傷或空腔臟器損傷可能患者須在復(fù)蘇同時(shí)盡快行肝破裂修補(bǔ)術(shù)、肝葉切除、肝破裂紗布填塞術(shù)、胰十二指腸切除術(shù)、脾臟切除術(shù)等開放性根治性手術(shù)，術(shù)中注意徹底止血，清洗腹腔并常規(guī)放置腹腔引流，注意腹腔內(nèi)多臟器損傷的探查，避免漏診所導(dǎo)致的非計(jì)劃再次手術(shù)。對(duì)于以上腹部損傷為主，合并其他部位嚴(yán)重?fù)p傷的多發(fā)傷患者，如果ISS>35分，或入院即有“致死三聯(lián)征”，即：低體溫；輕度34℃～36℃，中度32℃～33.9℃，重度<28℃；酸中毒；創(chuàng)傷性凝血病[5]。損傷控制外科(DCS)必須在積極復(fù)蘇的同時(shí)Ⅰ期行簡化手術(shù)，完成后將患者送入 EICU 進(jìn)一步監(jiān)護(hù)，控制致命因素、控制大出血、維持體溫恒定、保持呼吸暢通、維持血壓等基礎(chǔ)生命體征平穩(wěn)，Ⅱ期確切詳盡根治手術(shù)。

綜上所述，上腹部閉合性損傷患者大多傷情嚴(yán)重，臟器眾多，損傷范圍廣，病情彼岸花開，診斷復(fù)雜，需要早期術(shù)前準(zhǔn)確診斷、積極地圍手術(shù)期處理，根據(jù)患者情況選擇合適外科治療方案能有效降低死亡率，改善預(yù)后。