柯曉華 梅 恒

(華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院研究生管理辦公室,武漢 430000)

1998年,國務(wù)院學(xué)位委員會審議通過的《關(guān)于調(diào)整醫(yī)學(xué)學(xué)位類型和設(shè)置醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位的幾點意見》和《臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位試行辦法》,將醫(yī)學(xué)博士學(xué)位分成“科學(xué)學(xué)位”及“專業(yè)學(xué)位”,明確臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)型博士是我國醫(yī)學(xué)教育中最高層級的專業(yè)人才,是推動我國臨床醫(yī)學(xué)發(fā)展和創(chuàng)新的重要力量。2014年,教育部、衛(wèi)生部等六部門聯(lián)合發(fā)布的《關(guān)于醫(yī)教協(xié)同深化臨床醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)改革的意見》提到:在具備條件地區(qū)或高校積極探索臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)型博士培養(yǎng)與專科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)相結(jié)合。隨后上海市和北京市高校率先開展試點工作,醫(yī)教協(xié)同推進為臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)型博士培養(yǎng)帶來了新機遇以及新挑戰(zhàn)。

2020年初全球暴發(fā)了新型冠狀病毒肺炎疫情,在抗擊疫情過程中,良好的醫(yī)學(xué)教育對新冠肺炎的診療至關(guān)重要[1],但疫情對臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)型博士的培養(yǎng)造成了巨大的困難。國內(nèi)外醫(yī)學(xué)院的教學(xué)、住院醫(yī)師培訓(xùn)和專科臨床訓(xùn)練都受到很大的影響,很多教學(xué)內(nèi)容被迫取消或延期[2]。同時在疫情期間醫(yī)生和患者的角色、感受都發(fā)生了改變[3],這對后疫情時代醫(yī)生的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、臨床技能等綜合素質(zhì)提出了更高要求。

在后疫情時代,加強臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)型博士的培養(yǎng),對于提升我國預(yù)防及醫(yī)療水平具有重要意義,但在醫(yī)教協(xié)同及疫情防控新形勢下,我國臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)型博士現(xiàn)有培養(yǎng)模式不能完全適應(yīng)后疫情時代人才培養(yǎng)需求。本研究在對有關(guān)文件和文獻資料研究的基礎(chǔ)上,結(jié)合某高校附屬醫(yī)院臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)型博士培養(yǎng)現(xiàn)狀,總結(jié)目前臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)型博士培養(yǎng)存在的主要問題,并提出以下對策與建議。

1 臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)型博士培養(yǎng)存在的主要問題

1.1 醫(yī)德醫(yī)風(fēng)及誠信教育有待加強

醫(yī)護人員舍己救人、救死扶傷的行為為新冠肺炎疫情的控制做出了巨大貢獻。古人云:“有才有德先用,有德無才慎用,有才無德不用?！迸R床醫(yī)學(xué)專業(yè)型博士作為將來醫(yī)學(xué)界高層次人才,無論在日常醫(yī)療救治中還是在突發(fā)公共衛(wèi)生事件處理中,都離不開他們的奉獻,因此對他們的德育教育尤為重要。但部分醫(yī)學(xué)生選擇臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)是因為就業(yè)、社會地位等因素,對“大醫(yī)精誠、仁心仁術(shù)”核心思想不以為然。當(dāng)今部分媒體過度扭曲醫(yī)患關(guān)系,甚至對傷醫(yī)事件抱支持態(tài)度,這也對醫(yī)學(xué)生醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育帶來負面沖擊[4]。

另外由于整個社會誠信機制不完善,部分高校對醫(yī)德醫(yī)風(fēng)及誠信教育重視不足,未形成系統(tǒng)的教育體系,同時由于醫(yī)學(xué)生學(xué)業(yè)繁重,學(xué)校、導(dǎo)師、任課老師更側(cè)重知識及技能的傳授,而忽略醫(yī)德醫(yī)風(fēng)及誠信教育[5-6],以及學(xué)生本身修養(yǎng)不足等原因,部分臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)型博士為順利畢業(yè)或拿到科研獎勵,在撰寫學(xué)術(shù)論文和學(xué)位論文時出現(xiàn)抄襲或數(shù)據(jù)造假等行為[7]。而科研造假不僅浪費科研經(jīng)費,嚴(yán)重的還誤導(dǎo)學(xué)界科研方向,對科學(xué)研究造成了巨大的損失。

1.2 課程設(shè)置不夠合理,教學(xué)模式陳舊

課程設(shè)置是高校教學(xué)工作的載體,是人才培養(yǎng)的落腳點[8]。目前大部分高校沒有專門針對臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)型博士設(shè)置課程體系,其課程體系幾乎延用學(xué)術(shù)型博士的,例如湖北省某高校臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)型博士和學(xué)術(shù)型博士公共必修課、專業(yè)必修課一樣,學(xué)術(shù)型博士選修課可選范圍甚至大于專業(yè)型博士。在科學(xué)研究方法學(xué)課程方面,大部分高校臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)型博士和學(xué)術(shù)型博士課程設(shè)置一樣,主要是基礎(chǔ)實驗方法課程,缺乏臨床研究方法課程。

大部分高校專業(yè)必修課教學(xué)由附屬醫(yī)院自行安排,但由于部分附屬醫(yī)院人力或教學(xué)資源不足,專業(yè)必修課未開設(shè)正式課程,僅組織課程考核,或者僅用傳統(tǒng)教學(xué)方法講授知識,理論知識和臨床實踐無法很好關(guān)聯(lián),達不到預(yù)期教學(xué)效果。

目前高校大部分課程還是采用現(xiàn)場教學(xué)模式,而在后疫情時代,大范圍、選課學(xué)生眾多的現(xiàn)場教學(xué)不利于疫情防控要求。另外許多高校臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)型博士課程上課時間安排在日常教學(xué)時間,與?？朴?xùn)練時間相沖突[9]。

1.3 臨床能力培養(yǎng)缺乏重視以及執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)

我國專業(yè)型研究生教育較學(xué)術(shù)型起步晚,存在對臨床能力培養(yǎng)不重視,培養(yǎng)經(jīng)驗不足,臨床培訓(xùn)不規(guī)范等問題,在臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)型博士培養(yǎng)過程中,部分導(dǎo)師為了完成科研任務(wù),學(xué)生本人為了順利畢業(yè)等原因,有意無意地減少臨床能力培養(yǎng)的時間,而把更多時間投入到科研工作[10]。如果研究生主管部門監(jiān)管不到位,或者學(xué)校為了績效評估私下不作為,會加劇這種情況。有學(xué)者對西部地區(qū)6所醫(yī)學(xué)院校277名在校臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位博士進行調(diào)查,46.92%的博士?？朴?xùn)練時間少于等于12個月,低于培養(yǎng)方案要求的18個月及以上時間[11]。

由于國家專科醫(yī)師培訓(xùn)起步較晚,2015年國家衛(wèi)計委才出臺《關(guān)于開展?？漆t(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度試點的指導(dǎo)意見》,隨后部分地區(qū)和醫(yī)院對部分學(xué)科逐步開展試點工作,但目前大部分試點醫(yī)院專科醫(yī)師培訓(xùn)學(xué)科數(shù)有限。另外國家和大部分省市對專業(yè)型博士培養(yǎng)與?？漆t(yī)師培訓(xùn)銜接工作未有強制規(guī)定,相關(guān)保障制度以及促進措施不到位,導(dǎo)致銜接工作推動積極性不高。目前許多高校臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)型博士臨床培養(yǎng)未與?？漆t(yī)師培訓(xùn)相結(jié)合,專業(yè)型博士培養(yǎng)方案由各高校自行制定,即使是同一地區(qū)不同高校,臨床訓(xùn)練要求無法像四證合一的專業(yè)型碩士那樣標(biāo)準(zhǔn)化。部分高校在制定臨床訓(xùn)練細則時,要求掌握病種和技能與專業(yè)型碩士住培階段細則相重復(fù)或類似,無法體現(xiàn)專業(yè)型博士培養(yǎng)更高層次性和專業(yè)性。

在后疫情時代,臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)型博士在臨床實踐時,部分帶教老師以及學(xué)生本人不吸取新冠疫情的教訓(xùn),只重視臨床知識的學(xué)習(xí),而忽略院感防控的要求。另外因為之前疫情影響,人員流動限制以及普通百姓對就醫(yī)環(huán)境擔(dān)憂,一二線城市大型教學(xué)醫(yī)院部分學(xué)科病患人數(shù)銳減,間接導(dǎo)致該學(xué)科專業(yè)型博士完成的部分病種病例數(shù)達不到培養(yǎng)要求。

1.4 科研能力培養(yǎng)欠缺質(zhì)量與特性

在西方發(fā)達國家臨床學(xué)科研究課題主要來于臨床實踐,研究成果也是為解決臨床問題,所以幾乎都是從事臨床工作的醫(yī)學(xué)博士領(lǐng)導(dǎo)實驗室的研究,純粹學(xué)術(shù)型博士只能作為執(zhí)行者,同時國內(nèi)不少研究表明基于臨床實踐問題的科學(xué)研究對臨床專業(yè)型博士培養(yǎng)有重大意義[12]。但由于目前在讀臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)型博士大部分是從專業(yè)型碩士選拔而來,碩士階段科研訓(xùn)練時間相對較少,科研能力相對比較薄弱,在從事科學(xué)研究時會遇到很多困難,如科研思維訓(xùn)練不足、科研方法或?qū)嶒灱夹g(shù)掌握不到位、科研時間不夠等[13]。有研究通過對北京一直以重視臨床研究為名的某高校醫(yī)學(xué)部臨床/口腔醫(yī)學(xué)專業(yè)型博士科研情況進行調(diào)查發(fā)現(xiàn):從事基礎(chǔ)研究和應(yīng)用基礎(chǔ)研究博士約占一半,其中專業(yè)型博士科研產(chǎn)出主要形式仍然是研究論文[13]。

2 臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)型博士培養(yǎng)對策與建議

2.1 加強醫(yī)德醫(yī)風(fēng)及學(xué)術(shù)誠信教育

臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)型博士是將來從事臨床工作高級醫(yī)師,其職業(yè)道德好壞與人民生命安危和國家衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展息息相關(guān)[14]。臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)型博士在培養(yǎng)過程中,務(wù)必要樹立正確的學(xué)術(shù)道德觀,雖然有各種學(xué)術(shù)的壓力,但絕不能突破學(xué)術(shù)道德的底線。雖然國家也高度重視學(xué)術(shù)不端的問題,先后頒布了《關(guān)于進一步加強科研誠信建設(shè)的若干意見》《關(guān)于進一步弘揚科學(xué)家精神,加強學(xué)風(fēng)作風(fēng)建設(shè)的意見》,強調(diào)要營造風(fēng)清氣正的科研生態(tài),嚴(yán)肅處理學(xué)術(shù)不端行為。但在后疫情時代,國家應(yīng)該進一步將德育教育和誠信教育作為研究生教育重點,出臺更多具有針對性和操作性的行政法規(guī)及指導(dǎo)性意見。為了加強醫(yī)德醫(yī)風(fēng)及學(xué)術(shù)誠信教育,各級培養(yǎng)單位應(yīng)該在臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)型博士培養(yǎng)過程中開設(shè)相關(guān)課程、組織相關(guān)宣傳活動、在評優(yōu)評先中加大考核力度、實行一票否決制等。醫(yī)德醫(yī)風(fēng)及學(xué)術(shù)誠信教育應(yīng)該貫穿于整個人才培養(yǎng)過程,積極利用微信公眾號等微媒體宣傳優(yōu)勢,將教育工作與研究生日常生活學(xué)習(xí)相融合,實現(xiàn)“三全育人”。

2.2 完善課程體系建設(shè),創(chuàng)新教學(xué)模式

臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)型博士課程設(shè)置可以參考國內(nèi)一流醫(yī)科院校,如北京大學(xué)醫(yī)學(xué)部的“1+X”模塊式課程設(shè)置,以臨床具體研究問題為導(dǎo)向,理論和實踐相結(jié)合,開設(shè)一系列臨床研究方法課和相關(guān)專業(yè)技能課,其中臨床研究方法課包括診斷學(xué)研究方法、治療學(xué)研究方法、病因?qū)W研究方法。以課程為基石,為專業(yè)型博士臨床訓(xùn)練、科學(xué)研究助力。有條件的高?？梢砸暻闆r整合附屬醫(yī)院教學(xué)資源,統(tǒng)一規(guī)范開設(shè)專業(yè)必修課,同時鼓勵采用靈活多樣的教學(xué)方式,如案例教學(xué)、專題講座、病例分析報告、教學(xué)查房、臨床技能APP打卡學(xué)習(xí)等。為避免上課與臨床訓(xùn)練時間相沖突,建議高校參照專業(yè)型碩士課程安排,將臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)型博士課程盡量安排在晚上或周末。

近年來,互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)、5G通訊技術(shù)的發(fā)展為教學(xué)方式的創(chuàng)新提供了廣闊的空間,而新冠疫情從某種意義上加快了新教學(xué)方式的推廣和轉(zhuǎn)變。目前互聯(lián)網(wǎng)時代下的醫(yī)學(xué)教育改革,已成為當(dāng)前關(guān)注的熱點[15]。在后疫情時代,高?？梢愿鶕?jù)課程特點,避免線下教學(xué)人員聚集風(fēng)險,鼓勵任課教師借用線上視頻教學(xué)平臺(如雨課堂等),積極探索并開展線上教學(xué)。

2.3 加強臨床能力培養(yǎng),實現(xiàn)管理信息化

首先,在思想認識層面上,學(xué)校、導(dǎo)師、學(xué)生應(yīng)達成共識,即臨床能力是培養(yǎng)臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)型博士的重要目標(biāo),出色的臨床能力不僅有益社會,而且對于學(xué)校和導(dǎo)師的口碑、學(xué)生就業(yè)極其重要;同時,科研和臨床是相輔相成的,深厚的臨床功底,才能開創(chuàng)出有實用性的科研思路。其次,在具體措施上,學(xué)校應(yīng)當(dāng)做好制度的制定和設(shè)計,如考勤制度、病例收集制度、操作和手術(shù)收集制度,根據(jù)博士培養(yǎng)目標(biāo)和學(xué)校自身的情況,設(shè)定合理臨床訓(xùn)練計劃,并保證落實和實施。導(dǎo)師應(yīng)當(dāng)為學(xué)生提供良好學(xué)習(xí)臨床知識和技能的環(huán)境,并給予相應(yīng)的支持和指導(dǎo)。學(xué)生應(yīng)嚴(yán)格按照臨床訓(xùn)練計劃,在帶教老師指導(dǎo)下參加臨床學(xué)習(xí)并完成相關(guān)記錄。

在醫(yī)教協(xié)同逐步推進的時代背景下,國家一方面快速推進?？漆t(yī)師培訓(xùn)基地建設(shè),增加試點學(xué)科數(shù);另一方面出臺相關(guān)激勵政策,鼓勵有條件的高校積極向北京、上海學(xué)習(xí)。在有專科醫(yī)師培訓(xùn)基地的教學(xué)型醫(yī)院開展臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)型博士培養(yǎng)與?？漆t(yī)師培訓(xùn)相結(jié)合試點工作,對于與專培相結(jié)合的學(xué)科,可借用國家?？漆t(yī)師培訓(xùn)系統(tǒng)對專業(yè)型博士臨床學(xué)習(xí)進行監(jiān)督管理;對于未與專培相結(jié)合的學(xué)科,可以借鑒并自行開發(fā)管理系統(tǒng),全面實現(xiàn)臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)型博士臨床訓(xùn)練管理信息化。

在新冠肺炎疫情期間,因防護設(shè)備短缺、臨床學(xué)習(xí)暫停以及手術(shù)病例減少,不可避免地影響到臨床訓(xùn)練學(xué)習(xí),而通過使用網(wǎng)絡(luò)虛擬學(xué)習(xí)和遠程醫(yī)療等網(wǎng)絡(luò)教學(xué),可以有效地解決臨床訓(xùn)練學(xué)習(xí)突然暫停的問題[16]。甚至對于像解剖學(xué)這樣實踐操作要求較高的學(xué)科,互聯(lián)網(wǎng)遠程教育也能取得相當(dāng)優(yōu)秀的效果[17]。但是網(wǎng)絡(luò)教學(xué)也存在著一定的風(fēng)險,例如無法有效監(jiān)督學(xué)習(xí)的過程、缺乏實踐的機會等[18]。后疫情時代,在臨床能力學(xué)習(xí)方面,高?？梢圆扇∨R床實踐和網(wǎng)絡(luò)教學(xué)相結(jié)合方式,既可以滿足學(xué)生實踐操作需求,又可以解決病例不足的問題。

有研究表明,對患兒的家長采取互聯(lián)網(wǎng)教育,能夠顯著提高鉛中毒患兒治療依從性及治療有效率,幫助患兒提高生活質(zhì)量[19]。這提示我們,不僅可以對臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)型博士采取互聯(lián)網(wǎng)教育等新的教學(xué)方法,還需要讓專業(yè)型博士掌握這種新的教學(xué)方法,從而更好地為人民健康服務(wù)。

2.4 加強科研能力培養(yǎng),學(xué)會轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)應(yīng)用

根據(jù)2016年習(xí)近平總書記在全國科技創(chuàng)新大會上講話精神,醫(yī)學(xué)科研要以服務(wù)廣大人民群眾為目的,把科研成果用在解決醫(yī)療問題上。臨床實踐是醫(yī)學(xué)科研的基礎(chǔ),而醫(yī)學(xué)科研是臨床實踐進步的源泉。好的醫(yī)學(xué)科研項目,一定是來源于臨床實踐,并有益于臨床實踐進一步的提高[20]。專業(yè)型的醫(yī)學(xué)博士培養(yǎng)重視臨床實踐并不意味著忽視甚至放棄醫(yī)學(xué)科研,而是要在扎實臨床功底的基礎(chǔ)上,開創(chuàng)出能推動臨床實踐進步的醫(yī)學(xué)科研。學(xué)校和導(dǎo)師可以鼓勵臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)型博士從事與臨床實際緊密結(jié)合的科研選題,學(xué)會運用轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué),將科研成果快速轉(zhuǎn)化為臨床應(yīng)用。

在專業(yè)型博士的培養(yǎng)過程中,學(xué)校和導(dǎo)師都需要為學(xué)生提供良好的科研環(huán)境和科研氛圍,在做科研過程中遇到問題有人解答或探討。同時我們還需要認識到,良好的科研成果需要沉淀和積累,不能急于求成,有時付出了很多努力,可能未取得理想結(jié)果,但可以收獲豐富的科研經(jīng)驗。

我們還要重視并預(yù)防科研過程中的不遵守學(xué)術(shù)道德的行為。在新冠肺炎疫情期間,科技部頒發(fā)了《科技部辦公廳關(guān)于加強新型冠狀病毒肺炎科技攻關(guān)項目管理有關(guān)事項的通知》,指出“把論文寫在祖國大地上,把研究成果應(yīng)用到戰(zhàn)勝疫情中,在疫情防控任務(wù)完成之前不應(yīng)將精力放在論文發(fā)表上”,明確醫(yī)學(xué)科研是為抗疫臨床實踐服務(wù)的,絕不能為了個人利益而顛倒主次,這也為我們今后在專業(yè)型博士培養(yǎng)過程中,處理醫(yī)學(xué)科研和臨床實踐的關(guān)系,樹立了正確的指導(dǎo)方向。

2.5 完善質(zhì)量評估與監(jiān)管體系構(gòu)建

目前我國臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)型博士教育質(zhì)量是以高校自我監(jiān)管評估為主,輔以國家教育指導(dǎo)委員會外部監(jiān)管,由于教指委專家主要來于各高校,他們既是評估監(jiān)管體系制定者又是約束者,質(zhì)量監(jiān)管相對松散、執(zhí)行力度不夠。另外,目前對臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)型博士教育質(zhì)量評估對象主要在論文、專利等產(chǎn)出上,缺乏對臨床技能的考評。建議國家建立統(tǒng)一評估指標(biāo),借鑒國外經(jīng)驗,通過第三方認證機構(gòu)或?qū)I(yè)學(xué)會對教育質(zhì)量進行評估和監(jiān)管,糾正專業(yè)型博士生教育質(zhì)量保障體系在理念和行為層次上存在的錯位現(xiàn)象[21],實現(xiàn)通過評估和監(jiān)管反向推動臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)型博士培養(yǎng)工作。

3 結(jié) 語

醫(yī)教協(xié)同的推進以及新冠肺炎疫情的暴發(fā)推動了臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)型博士教育的改革和發(fā)展。在后疫情時代,在保持良好醫(yī)德醫(yī)風(fēng)以及嚴(yán)守學(xué)術(shù)誠信前提下,臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)型博士培養(yǎng)既要完善課程體系、創(chuàng)新教學(xué)模式、強化臨床技能培訓(xùn),也要與時俱進,提高科研水平,實現(xiàn)科研成果轉(zhuǎn)化臨床應(yīng)用,另外還需要完善質(zhì)量評估與監(jiān)管體系,實現(xiàn)以評促培。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突

作者貢獻聲明柯曉華:查閱文獻,撰寫論文;梅恒:提出、設(shè)計研究命題,總體把關(guān),審訂論文