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      高仿真情景體外膜氧合模擬培訓(xùn)在醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育中的價(jià)值

      2022-04-08 05:19:10侯曉彤杜中濤江春景李呈龍邢智辰王鵬程
      醫(yī)學(xué)教育管理 2022年5期
      關(guān)鍵詞:危重癥輔助培訓(xùn)

      侯曉彤 楊 峰 杜中濤 江春景 李呈龍 邢智辰 徐 博 辛 萌 郭 冬 王鵬程

      (首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院心臟外科危重癥中心,北京 100029)

      新冠肺炎疫情嚴(yán)重威脅人民身心健康,在這場(chǎng)“戰(zhàn)疫”中,體外膜氧合(extracorporeal membrane oxygenation, ECMO)技術(shù)在我國(guó)廣泛應(yīng)用于各種危重癥患者的救治,被國(guó)人稱為“救命神器”?;颊呓邮蹺CMO輔助時(shí),輔助模式的選擇、 ECMO輔助的建立撤除過程、輔助期間各種并發(fā)癥和意外的處理均會(huì)影響患者的臨床預(yù)后[1-2]。如何真正用好ECMO這一高精尖新興醫(yī)療技術(shù),仍然是一個(gè)值得深思的問題。另外,不同層級(jí)醫(yī)院能力參差不齊,如何規(guī)范化我國(guó)體外生命支持技術(shù)也迫在眉睫[3]。

      隨著ECMO臨床適應(yīng)證的不斷擴(kuò)大,救治患者病情普遍危重,越來越多的單位開展了針對(duì)危重癥患者的多學(xué)科協(xié)作救治的診療模式。危重癥患者的ECMO救治往往需要醫(yī)院多個(gè)科室與ECMO團(tuán)隊(duì)溝通交流,甚至需要不同級(jí)別醫(yī)院(轉(zhuǎn)診)之間的密切團(tuán)隊(duì)協(xié)作,所以相關(guān)醫(yī)務(wù)人員必須要有大團(tuán)隊(duì)理念。

      現(xiàn)代危重癥患者診療規(guī)范中明確指出對(duì)患者進(jìn)行任何有創(chuàng)操作均需以安全性為前提,高效而快速實(shí)施。而當(dāng)下,ECMO相關(guān)從業(yè)人員同時(shí)面臨日常防疫和危重癥患者ECMO救治的雙重任務(wù),自由時(shí)間較少,身心壓力較大。所以對(duì)于臨床經(jīng)驗(yàn)較少的醫(yī)護(hù)人員而言,模擬培訓(xùn)是幫助其快速、準(zhǔn)確掌握ECMO相關(guān)技術(shù)的最有效學(xué)習(xí)途徑之一[4]。

      ChECLS一直致力于推進(jìn)我國(guó)ECMO技術(shù)的規(guī)范化開展,通過充分借鑒體外生命支持組織的ECMO培訓(xùn)課程內(nèi)容,再結(jié)合我國(guó)ECMO技術(shù)從業(yè)人員特點(diǎn)以及ECMO技術(shù)臨床應(yīng)用的國(guó)際最新進(jìn)展,最終推出了高仿真情景ECMO模擬培訓(xùn)項(xiàng)目,并已取得了較好效果[5]。本文就ECMO技術(shù)模擬培訓(xùn)相關(guān)內(nèi)容進(jìn)行簡(jiǎn)要介紹,以供ECMO從業(yè)者及ECMO項(xiàng)目人員參考。

      1 ECMO技術(shù)模擬培訓(xùn)的必要性和重要性

      1.1 ECMO技術(shù)救治對(duì)象

      ECMO技術(shù)主要用于常規(guī)治療手段效果較差、預(yù)計(jì)住院病死率較高的危重癥患者,包括心源性休克、急性呼吸窘迫綜合征、嚴(yán)重感染膿毒血癥性休克、難治性心臟驟停(extracorporeal cardiopulmonary resuscitation, ECPR)患者等[6-10]。這些危重癥患者通常分布在醫(yī)院的各個(gè)科室,如危重癥監(jiān)護(hù)室、外科術(shù)后監(jiān)護(hù)室、手術(shù)室或?qū)Ч苁?、急診科或其他科室普通病房等。

      1.2 ECMO技術(shù)特點(diǎn)

      當(dāng)出現(xiàn)符合ECMO輔助指征的患者,各科值班醫(yī)生撥打ECMO技術(shù)求救電話,正式啟動(dòng)ECMO救治流程。ECMO小組值班人員接到求救電話后,應(yīng)盡快趕赴患者床旁,對(duì)患者快速進(jìn)行評(píng)估,迅速判斷是否適合行ECMO輔助治療。對(duì)符合ECMO輔助治療臨床適應(yīng)證且無明確臨床禁忌證的患者,應(yīng)盡快實(shí)施ECMO輔助救治,包括ECMO環(huán)路預(yù)充、選擇合適的ECMO輔助模式、ECMO插管位置和方式等[11]。

      盡管ECMO技術(shù)成功應(yīng)用于臨床已有50余年歷史,但由于ECMO技術(shù)本身專業(yè)性較強(qiáng)、操作風(fēng)險(xiǎn)較高、管理較復(fù)雜等原因,目前危重癥患者接受ECMO輔助治療的預(yù)后呈現(xiàn)出一定的“量-效關(guān)系”態(tài)勢(shì),即ECMO經(jīng)驗(yàn)較豐富的醫(yī)療單位接受ECMO輔助治療患者出院存活率較高[12-13]。例如,患者接受ECMO輔助期間可能出現(xiàn)各種并發(fā)癥與意外突發(fā)事件,從業(yè)人員能否早期識(shí)別并迅速準(zhǔn)確處理,將直接影響患者的臨床預(yù)后。

      隨著ECMO技術(shù)臨床適應(yīng)證的不斷擴(kuò)展,越來越多的危重癥患者得以救治。目前已有較多研究報(bào)道ECPR搶救性輔助院外心臟驟停(out-of-hospital cardiac arrest, OHCA)患者,并且能夠取得較好的臨床預(yù)后[14-15]。由于該類患者可以在醫(yī)院外任何時(shí)間、地點(diǎn)、環(huán)境和場(chǎng)所出現(xiàn)心臟驟停,故其對(duì)ECMO團(tuán)隊(duì)從業(yè)人員的及時(shí)響應(yīng)與協(xié)調(diào)能力也提出了更高的要求。

      因此,對(duì)有意開展ECMO技術(shù)而限于經(jīng)驗(yàn)水平的醫(yī)療單位而言,ECMO模擬培訓(xùn)具有教學(xué)、鞏固和提高ECMO團(tuán)隊(duì)成員業(yè)務(wù)能力與協(xié)調(diào)能力等重要臨床意義。

      1.3 提高ECMO從業(yè)人員職業(yè)成就感

      當(dāng)前我國(guó)醫(yī)務(wù)工作者同時(shí)肩負(fù)疫情防控和日?;颊咴\療的雙重任務(wù),職業(yè)倦怠和成就感較低的現(xiàn)象普遍存在。有調(diào)查研究數(shù)據(jù)顯示我國(guó)ICU醫(yī)護(hù)工作者中超過一半認(rèn)為工作壓力大且存在輕度以上職業(yè)倦怠。ECMO從業(yè)人員通常救治的患者預(yù)計(jì)病死率較高,屬于極為危重癥患者。據(jù)國(guó)際ELSO組織和ChELSO組織統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示,成人呼吸、循環(huán)和ECPR救治患者的出院存活率分別約為60%、45%和30%[13]。此外,在ECMO輔助的患者中,部分患者的器官損傷已進(jìn)入不可逆性損傷病理生理進(jìn)程,從業(yè)人員即使對(duì)其進(jìn)行了ECMO輔助,也可能無法挽救患者生命,這些客觀因素均給ECMO從業(yè)人員帶來一定精神壓力,致其職業(yè)成就感較低,出現(xiàn)一定的職業(yè)倦怠現(xiàn)象。因此,無論對(duì)于新開展ECMO項(xiàng)目的醫(yī)療單位,還是ECMO經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)療單位而言,定期對(duì)ECMO相關(guān)從業(yè)人員進(jìn)行模擬培訓(xùn),使其能夠?qū)W習(xí)鞏固ECMO相關(guān)臨床操作技能,并培養(yǎng)團(tuán)隊(duì)協(xié)作理念,還能減輕ECMO從業(yè)人員的職業(yè)倦怠,提高職業(yè)成就感和榮譽(yù)感,側(cè)面提高ECMO輔助效果。

      2 高仿真情景模擬培訓(xùn)的形式與內(nèi)容

      該模擬培訓(xùn)系統(tǒng)在最大程度上還原了實(shí)際臨床工作中各種危重癥患者接受ECMO輔助的真實(shí)情景,包括不同環(huán)境(手術(shù)室、監(jiān)護(hù)室、心內(nèi)科導(dǎo)管室、急診搶救室、普通住院病房、門診檢查室或醫(yī)院外任何場(chǎng)所)、不同年齡(新生兒與嬰幼兒、兒童和成人)、不同輔助類型(呼吸衰竭、循環(huán)衰竭和ECPR)等情形。系統(tǒng)主要由計(jì)算機(jī)、監(jiān)護(hù)室監(jiān)測(cè)設(shè)備、醫(yī)學(xué)相關(guān)搶救設(shè)備(呼吸機(jī)、除顫儀、冰帽、氣管插管等)、醫(yī)學(xué)教學(xué)模擬人和ECMO環(huán)路組成,通過電腦中提前設(shè)定的軟件,盡可能還原臨床上患者接受ECMO輔助的所有情形,加深培訓(xùn)人員對(duì)ECMO輔助的了解。

      2.1 相關(guān)設(shè)備與耗材

      由計(jì)算機(jī)控制的模擬設(shè)備,可模擬顯示患者基本生命參數(shù),如心電圖、動(dòng)脈血壓、中心靜脈壓、脈搏氧飽和度、靜脈血氧飽和度和體溫等。呼吸機(jī)與氣管插管、各種型號(hào)注射器、心肺復(fù)蘇設(shè)備、模擬器與ECMO設(shè)備和醫(yī)學(xué)模擬人相連接,可以實(shí)現(xiàn)對(duì)ECMO輔助期間各種突發(fā)事件的模擬。

      2.2 ECMO設(shè)備與相關(guān)耗材

      ECMO設(shè)備與相關(guān)耗材包括離心泵及變溫水箱、Medtronic氧飽和度監(jiān)測(cè)儀、Sechrist空氧混合儀、Maquet ECMO套包、ECMO相關(guān)插管、管道及接頭、生理鹽水(預(yù)充ECMO環(huán)路)、食品級(jí)添加顏料(用于模擬動(dòng)靜脈血液顏色)、股靜脈和股動(dòng)脈插管模擬仿真系統(tǒng)(自制硅膠管,模擬成人股部插管建立ECM輔助情景)等。

      2.3 ECMO模擬培訓(xùn)人員

      根據(jù)學(xué)員專業(yè)和職稱、有無ECMO從業(yè)經(jīng)歷等進(jìn)行分組,每組學(xué)員分別由副主任醫(yī)師、主治醫(yī)師、住院醫(yī)師各1名及1~2名護(hù)理人員組成。此外,還從經(jīng)驗(yàn)豐富的ECMO中心選取兩名ECMO培訓(xùn)講師[16]。兩名ECMO培訓(xùn)講師分別擔(dān)任ECMO值班醫(yī)師和患者家屬進(jìn)行ECMO情景模擬培訓(xùn),加強(qiáng)對(duì)ECMO學(xué)員團(tuán)隊(duì)溝通與交流意識(shí)的培養(yǎng)。此外,培訓(xùn)講師還將引導(dǎo)學(xué)員對(duì)患者當(dāng)前情況進(jìn)行分析討論,找出其最合適的治療手段,針對(duì)不同的突發(fā)事件,討論分析每種場(chǎng)景所產(chǎn)生的原因及應(yīng)對(duì)處理的策略與方法。

      2.4 高仿真模擬培訓(xùn)內(nèi)容

      高仿真模擬培訓(xùn)內(nèi)容包括成人循環(huán)衰竭經(jīng)股靜脈和股動(dòng)脈插管建立ECMO輔助;ECMO輔助期間突發(fā)意外的識(shí)別與處理;ECPR的實(shí)施情景模擬培訓(xùn)和ECMO的撤機(jī)等。ECMO輔助期間突發(fā)意外的高仿真模擬情景內(nèi)容主要涉及3個(gè)方面:①ECMO環(huán)路管理,包括流量下降(引流不暢或動(dòng)脈輸血管路堵塞等)、變溫水箱故障導(dǎo)致患者體溫較低和膜肺功能障礙需要更換;②ECMO輔助期間突發(fā)意外,如泵功能異常、氧供不足、插管意外脫出、環(huán)路進(jìn)氣等的識(shí)別與積極應(yīng)對(duì)處理流程;③ECMO輔助期間患者的管理,主要是相關(guān)并發(fā)癥的早期識(shí)別與處理,如ECMO引流不暢致輔助流量不穩(wěn)定或下降、高血壓、心包填塞、心室顫動(dòng)、差異性缺氧(“南-北綜合征”)和嚴(yán)重左心功能障礙(脈壓差<10 mmHg;床旁超聲檢查結(jié)果提示主動(dòng)脈瓣開放困難、左心室室壁運(yùn)動(dòng)幾乎消失、左心室心腔內(nèi)血流自發(fā)顯影現(xiàn)象)的識(shí)別與處理措施(聯(lián)合主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏輔助、經(jīng)皮房間隔造瘺、左心減壓減壓引流管)等。ECMO輔助的撤機(jī):呼吸輔助和循環(huán)輔助撤機(jī)的時(shí)機(jī)判斷、撤機(jī)標(biāo)準(zhǔn)和撤機(jī)流程與步驟等。

      2.5 輔助期間突發(fā)意外模擬培訓(xùn)步驟

      盡可能貼近危重癥患者ECMO輔助臨床實(shí)際情況,每個(gè)模擬場(chǎng)景開始之前,ECMO培訓(xùn)講師先向?qū)W員解釋該模擬環(huán)節(jié)所在的位置,如監(jiān)護(hù)室、手術(shù)室、急診搶救室、導(dǎo)管室或其他?;颊呋厩闆r、接受ECMO輔助原因及ECMO輔助現(xiàn)狀等,盡可能還原患者ECMO輔助臨床實(shí)際情況。隨后,ECMO培訓(xùn)講師開啟高仿真ECMO模擬培訓(xùn)系統(tǒng),通過計(jì)算機(jī)模擬監(jiān)護(hù)室患者基本生命參數(shù),引導(dǎo)ECMO培訓(xùn)學(xué)員開始思考患者ECMO輔助期間可能遇到的意外情況及其應(yīng)對(duì)策略。ECMO模擬培訓(xùn)講師應(yīng)注意學(xué)員的醫(yī)學(xué)背景情況,ECMO從業(yè)人員可能是外科醫(yī)師、急診科醫(yī)師、監(jiān)護(hù)室醫(yī)師、呼吸治療師、體外循環(huán)醫(yī)師或護(hù)士等,對(duì)于不同醫(yī)學(xué)背景學(xué)員應(yīng)采取相應(yīng)的方式。對(duì)參加培訓(xùn)之前無ECMO技術(shù)臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)學(xué)員,講解應(yīng)充滿耐心。ECMO培訓(xùn)講師應(yīng)加強(qiáng)學(xué)員在模擬培訓(xùn)期間發(fā)現(xiàn)問題的能力,并有ECMO團(tuán)隊(duì)配合意識(shí),如患者ECMO輔助期間,值班護(hù)士突然發(fā)現(xiàn)泵功能衰竭致ECMO輔助流量無法維持,此時(shí)應(yīng)快速向ECMO團(tuán)隊(duì)求救,并立刻轉(zhuǎn)為“手搖泵”維持ECMO輔助流量穩(wěn)定。增強(qiáng)團(tuán)隊(duì)交流與配合意識(shí),可以將突發(fā)意外事件給患者帶來的損傷降至最低。

      2.6 多學(xué)科團(tuán)隊(duì)協(xié)作危重癥患者ECMO救治意識(shí)的模擬培訓(xùn)

      ECMO技術(shù)能夠?yàn)槲V匕Y患者提供穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)輔助,但該技術(shù)本身并沒有直接治療患者基礎(chǔ)疾病作用。危重癥患者接受ECMO輔助期間,應(yīng)積極處理原發(fā)基礎(chǔ)疾病,促進(jìn)患者受損傷器官功能恢復(fù)。如心源性休克(cardiogenic shcok, CS)患者接受ECMO輔助之后,應(yīng)積極聯(lián)系心臟內(nèi)科醫(yī)師行冠狀動(dòng)脈造影檢查,明確冠脈病變情況,必要時(shí)行冠脈支架治療;如患者冠脈血管病變嚴(yán)重或同時(shí)合并急性心肌梗死機(jī)械并發(fā)癥,如室間隔穿孔、二尖瓣返流(重度)、心室游離壁破裂等情況時(shí),需積極聯(lián)系心血管外科醫(yī)師行外科手術(shù)治療。因此,危重癥患者的ECMO輔助救治需多學(xué)科團(tuán)隊(duì)協(xié)作才能完成。該模擬培訓(xùn)系統(tǒng),培訓(xùn)期間可指定ECMO培訓(xùn)老師扮演不同科室醫(yī)師,如危重癥醫(yī)學(xué)科、心臟內(nèi)科、心血管外科、急診科和超聲心動(dòng)科醫(yī)師等,模擬危重癥患者ECMO輔助期間不同科室醫(yī)師之間的交流與配合場(chǎng)景或情形,培養(yǎng)ECMO學(xué)員團(tuán)隊(duì)配合意識(shí)。

      2.7 危重癥患者ECMO救治的院間轉(zhuǎn)運(yùn)模擬培訓(xùn)

      受限于醫(yī)務(wù)人員的教育水平及臨床經(jīng)驗(yàn),縣級(jí)或地市級(jí)級(jí)別醫(yī)院醫(yī)師在危重癥患者救治能力方面有待進(jìn)一步提高,如ARDS、急性心肌梗死合并心源性休克、感染膿毒血癥患者等,不同級(jí)別醫(yī)院救治的臨床預(yù)后參差不齊。有研究顯示,危重癥患者接受ECMO輔助后,積極將患者轉(zhuǎn)運(yùn)至區(qū)域性高級(jí)診療中心能夠顯著改善患者臨床預(yù)后[11]。若循環(huán)輔助患者自身心臟功能恢復(fù)可能性較小,而又適合進(jìn)行心臟移植或長(zhǎng)期心室輔助裝置,應(yīng)盡快協(xié)調(diào)轉(zhuǎn)運(yùn)至能夠提供心臟移植或左心心室輔助裝置的上級(jí)醫(yī)院進(jìn)行進(jìn)一步救治。而協(xié)調(diào)不同級(jí)別醫(yī)院之間危重癥ECMO輔助患者轉(zhuǎn)診,需考慮到轉(zhuǎn)診的一系列流程和工作計(jì)劃,安排相關(guān)人員平穩(wěn)交接等事宜。因此,培訓(xùn)中將著重培養(yǎng)ECMO從業(yè)人員多學(xué)科團(tuán)隊(duì)協(xié)作ECMO救治危重癥患者的理念,使其不僅能夠與本院相關(guān)科室(心內(nèi)科、監(jiān)護(hù)室、急診科、呼吸科、心血管外科、醫(yī)學(xué)影像或檢驗(yàn)科)精誠(chéng)合作,還要能夠與不同級(jí)別的醫(yī)院進(jìn)行溝通交流,順利快速完成轉(zhuǎn)運(yùn)交接等相關(guān)事宜。

      3 情景模擬培訓(xùn)的效果評(píng)價(jià)

      該模擬培訓(xùn)對(duì)醫(yī)療單位開展ECMO項(xiàng)目有重要意義,ELSO組織注冊(cè)的美國(guó)ECMO中心調(diào)查研究結(jié)果顯示,46%的中心開展了ECMO模擬培訓(xùn)項(xiàng)目,ECMO經(jīng)驗(yàn)豐富的中心或有兒童胸心外科術(shù)后監(jiān)護(hù)室的醫(yī)療單位ECMO培訓(xùn)體系較完善;76%的中心開展了團(tuán)隊(duì)模擬培訓(xùn),以應(yīng)對(duì)ECMO輔助期間可能出現(xiàn)的突發(fā)事件,如泵功能障礙、膜肺氧合不良或環(huán)路崩開等[17]。2017年ELSO組織將ECMO模擬培訓(xùn)項(xiàng)目作為開展ECMO技術(shù)的醫(yī)療單位的繼續(xù)教育項(xiàng)目之一,并寫入國(guó)際ECMO技術(shù)指南中。已有較多研究結(jié)果顯示,ECMO模擬培訓(xùn)能夠增強(qiáng)學(xué)員開展ECMO輔助的自信心,縮短建立ECMO輔助時(shí)間,提高應(yīng)對(duì)ECMO輔助期間突發(fā)事件的應(yīng)急能力,增強(qiáng)ECMO團(tuán)隊(duì)交流與溝通能力,其有效性可持續(xù)一年[18-22]。ECMO模擬培訓(xùn)能否改善ECMO輔助的危重癥患者的臨床預(yù)后還有待于進(jìn)一步多中心的臨床研究證實(shí)。

      總之,近年來ECMO技術(shù)在我國(guó)發(fā)展迅猛,各ECMO中心臨床經(jīng)驗(yàn)水平差異較大,新開展ECMO項(xiàng)目的醫(yī)療單位較多,且超過一半ECMO中心年開展ECMO輔助救治患者數(shù)量較少(<30例)[2]。因此,對(duì)于開展ECMO技術(shù)的醫(yī)療單位和從業(yè)人員而言,高仿真情景ECMO培訓(xùn)項(xiàng)目在維持、鞏固和提高ECMO技術(shù)業(yè)務(wù)能力,減輕職業(yè)壓力和提高從業(yè)成就感,規(guī)范、高效開展ECMO技術(shù)等多個(gè)方面均具有重要意義。

      利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突

      作者貢獻(xiàn)聲明侯曉彤:提出研究命題,設(shè)計(jì)撰寫思路,撰寫論文;楊峰、杜中濤、江春景、李呈龍、邢智辰、徐博、辛萌:實(shí)施研究過程,校對(duì)論文;郭冬、王鵬程:撰寫、修改論文

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