基于經(jīng)濟(jì)學(xué)視角對(duì)我國藥品集中采購改革的優(yōu)勢(shì)分析

摘要：隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的不斷發(fā)展，我國的醫(yī)療行業(yè)也呈現(xiàn)出了良好的發(fā)展趨勢(shì)，高值醫(yī)用耗材已經(jīng)在疾病診斷、疾病治療以及疾病康復(fù)等領(lǐng)域得到了非常廣泛的應(yīng)用，這為許多重癥患者帶來了新的希望，但同時(shí)也使這些重癥患者家庭承受著巨大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。針對(duì)這種情況，相關(guān)部門必須對(duì)高值醫(yī)用耗材集中采購管理現(xiàn)狀有一個(gè)清晰、明確的認(rèn)識(shí)，并不斷優(yōu)化高值醫(yī)用耗材集中采購管理的具體手段，從而有效地緩解患者在就醫(yī)過程中面臨的經(jīng)濟(jì)壓力。

關(guān)鍵詞：經(jīng)濟(jì)學(xué);藥品;集中采購;優(yōu)勢(shì)

引言

自2018年12月首輪國家藥品集中采購試點(diǎn)（后文簡稱“4+7帶量采購”）開展以來，“4+7”擴(kuò)圍和第二、三、四、五批國家組織藥品集中采購政策（以下簡稱“國家集采政策”）有序推進(jìn)。區(qū)別于以往藥品集中采購政策，國家集采政策通過明確具體采購量，以通過仿制藥一致性評(píng)價(jià)為質(zhì)量要求且入圍后僅考慮價(jià)格因素、醫(yī)?；痤A(yù)付貨款、衛(wèi)生健康部門和醫(yī)保部門對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用中選品種的使用量進(jìn)行雙重考核等方式，創(chuàng)新了藥品集中采購機(jī)制，真正落實(shí)了帶量采購、量價(jià)掛鉤。然而，目前社會(huì)各界針對(duì)國家集采政策的評(píng)價(jià)卻褒貶不一：有人認(rèn)為國家集采政策規(guī)范了流通環(huán)節(jié)、降低了藥品價(jià)格、推動(dòng)了“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”改革;但也有人認(rèn)為國家集采政策極度壓縮藥品價(jià)格，可能影響藥品的質(zhì)量和供應(yīng);還有人認(rèn)為國家集采政策在降低中選品種費(fèi)用的同時(shí)，可能會(huì)引起臨床同類替代品種費(fèi)用增加的情況。

1藥品集中采購改革的優(yōu)勢(shì)

1.1網(wǎng)絡(luò)集中招標(biāo)采購減少交易費(fèi)用

藥品分散采購耗費(fèi)過多交易費(fèi)用指為了完成一項(xiàng)交易所需要付出的成本代價(jià)，包括傳播信息、廣告、與市場(chǎng)有關(guān)的運(yùn)輸以及談判、協(xié)商、簽約、合約執(zhí)行的監(jiān)督等活動(dòng)所花費(fèi)的成本。在傳統(tǒng)的分散采購模式中，公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)師具有很大的話語權(quán)，生產(chǎn)企業(yè)為了將自己的商品銷售出去，難免要與醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行多次交流互動(dòng)，每一次的談判、拜訪、簽訂合同等過程都會(huì)產(chǎn)生交易費(fèi)用，甚至?xí)霈F(xiàn)一些行賄行為，而在這些行為中所消耗的費(fèi)用絕對(duì)不會(huì)由企業(yè)及個(gè)人來買單，會(huì)加入到藥品的成本當(dāng)中，藥品的價(jià)格隨之上升，最終的經(jīng)濟(jì)壓力落在了消費(fèi)者肩上，如此循環(huán)下去讓患者“看病貴”、因病致貧，嚴(yán)重破壞了我國醫(yī)藥市場(chǎng)的運(yùn)行。

1.2國家與企業(yè)良性互動(dòng)，可持續(xù)性增強(qiáng)

一方面國家對(duì)藥企藥品的采購并非空手套白狼，而是在前期向藥企以不低于采購量30%的比例預(yù)付貨款，保證貨款及時(shí)回籠，維持企業(yè)資金正常運(yùn)轉(zhuǎn)，降低企業(yè)的財(cái)務(wù)成本，進(jìn)而使企業(yè)在現(xiàn)金流健康運(yùn)轉(zhuǎn)的同時(shí)，能夠積極研發(fā)新產(chǎn)品。尤其是國家在藥品集采過程中，積極推進(jìn)通過一致性評(píng)價(jià)的仿制藥替代原研藥，試點(diǎn)期間，原研藥銷量占比從33%下降到17%，聯(lián)盟擴(kuò)圍后繼續(xù)下降到11%，仿制藥對(duì)原研藥實(shí)現(xiàn)有效替代，大大提高了企業(yè)研發(fā)的積極性，多個(gè)產(chǎn)品中選的某知名企業(yè)2019年研發(fā)投入39億元，同比增長46%，另一知名企業(yè)研發(fā)投入37億元，預(yù)計(jì)3年內(nèi)將達(dá)到100億元。這推動(dòng)了我國藥品企業(yè)結(jié)構(gòu)改革，促進(jìn)醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)轉(zhuǎn)型升級(jí)，提高了國際競(jìng)爭力，增加企業(yè)發(fā)展的原動(dòng)力與可持續(xù)性，大大提高了廠商研發(fā)的積極性。另一方面在第二批國家組織藥品集中采購過程中改進(jìn)了擬中選規(guī)則，新增并沿用了價(jià)格熔斷和價(jià)格保護(hù)機(jī)制，推動(dòng)市場(chǎng)的良性競(jìng)爭。新規(guī)則的出臺(tái)推動(dòng)了國家與企業(yè)之間的良性互動(dòng)，使國家組織藥品集中采購制度規(guī)則進(jìn)一步完善，制度發(fā)展更加具有可持續(xù)性，實(shí)現(xiàn)多方利益最大化。

2我國藥品集中采購中突出問題

2.1集中采購監(jiān)督工作量較大

運(yùn)營物資采購監(jiān)督包括招標(biāo)預(yù)備會(huì)、項(xiàng)目開評(píng)標(biāo)的現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)督，評(píng)標(biāo)專家抽取，以及采購計(jì)劃、計(jì)劃變更、采購方案、采購結(jié)果、集體決策等資料的審核工作。建設(shè)物資監(jiān)督包含招標(biāo)預(yù)備會(huì)、評(píng)標(biāo)專家抽取、項(xiàng)目開評(píng)標(biāo)的現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)督，以及采購計(jì)劃、計(jì)劃變更、招標(biāo)方案、方案變更等資料的審核工作。將業(yè)務(wù)外包項(xiàng)目、零小工程項(xiàng)目納入管理后，相關(guān)工作量更是成倍增加。

2.2采購平臺(tái)建設(shè)不足

根據(jù)《關(guān)于城市公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》和《工作規(guī)范》的相關(guān)條例要求，高值醫(yī)用耗材必須經(jīng)過各個(gè)省份、自治區(qū)以及直轄市集中采購平臺(tái)進(jìn)行陽光采購，并且各個(gè)省份、自治區(qū)以及直轄市需要根據(jù)自身的實(shí)際情況，搭建行之有效的采購平臺(tái)，從而有效降低高值醫(yī)用耗材采購管理的工作成本和工作強(qiáng)度，切實(shí)優(yōu)化高值醫(yī)用耗材采購管理的標(biāo)準(zhǔn)化和現(xiàn)代化水平。但是，在當(dāng)前的社會(huì)發(fā)展中，由于經(jīng)濟(jì)條件等各種因素的影響，部分地區(qū)高值醫(yī)用耗材采購管理平臺(tái)尚未建立健全，這在很大程度上影響了高值醫(yī)用耗材采購管理的高效進(jìn)行。

2.3集中采購監(jiān)督工作質(zhì)量不高

部分采購項(xiàng)目雖經(jīng)招標(biāo)預(yù)備會(huì)集體討論，但資格條件、技術(shù)條款仍然存在缺陷，甚至違規(guī)設(shè)置門檻，而采購監(jiān)督人員未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)和糾正。運(yùn)營物資采購監(jiān)督人員審核采購計(jì)劃、計(jì)劃變更、采購方案、采購結(jié)果、集體決策等資料時(shí)，往往只注重對(duì)工作程序進(jìn)行把關(guān)，忽視對(duì)主要內(nèi)容的把關(guān)，造成資料雖經(jīng)重重把關(guān)但依然存在問題的現(xiàn)象。

3經(jīng)濟(jì)學(xué)視角對(duì)我國藥品集中采購改革策略

3.1保證藥品數(shù)量與質(zhì)量，促進(jìn)合理競(jìng)爭

醫(yī)院若使用超量的非中標(biāo)藥品，醫(yī)院下一年度的醫(yī)保額度將會(huì)減少，這一規(guī)定的出臺(tái)使得廠商的產(chǎn)品一旦未能中標(biāo)，企業(yè)將面臨生存危機(jī)，所以部分廠商為了市場(chǎng)占有率不惜一切代價(jià)加入低價(jià)競(jìng)標(biāo)的博弈甚至低于成本價(jià)競(jìng)標(biāo)，而那些在成本控制、管線搭配、風(fēng)險(xiǎn)對(duì)沖上得天獨(dú)厚的大型藥品企業(yè)會(huì)沖擊到一些市場(chǎng)用量較小、價(jià)格偏低、生產(chǎn)品種單一的中小藥品生產(chǎn)企業(yè)，不利于藥品市場(chǎng)的健康發(fā)展。在長期競(jìng)爭中，這些大型企業(yè)終將會(huì)壟斷藥品銷售市場(chǎng)和原材料市場(chǎng)，而在得不到有效監(jiān)管的情況下，中標(biāo)藥企可能會(huì)出現(xiàn)對(duì)藥品偷工減料、以次充好和生產(chǎn)不積極的行為，引發(fā)藥品的質(zhì)量和供應(yīng)問題，最終危害人民群眾的生命安全與健康。此外，根據(jù)市場(chǎng)供求原則，一些利潤較低卻是臨床上不可或缺的藥品出現(xiàn)了生產(chǎn)不積極甚至是獨(dú)家生產(chǎn)的局面，最后導(dǎo)致藥品短缺、無藥可用的情況。并且，多地出現(xiàn)了藥品配送供貨不均衡和對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的采購響應(yīng)不積極以及對(duì)偏遠(yuǎn)地區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的配送不及時(shí)的情況。

3.2優(yōu)化藥品采購機(jī)制，引導(dǎo)市場(chǎng)價(jià)格的合理形成

從國際上看，藥品集中采購是遴選多來源處方藥的常規(guī)做法。但藥品集中采購政策也是一把“雙刃劍”，其在降低藥品價(jià)格的同時(shí)，也可能會(huì)對(duì)藥品的供應(yīng)、質(zhì)量、市場(chǎng)結(jié)構(gòu)帶來負(fù)面影響和風(fēng)險(xiǎn)。目前，無論是世界衛(wèi)生組織的《良好藥品采購操作原則》還是歐盟的《公共部門采購指令》，追求的均是總體采購成本最低和質(zhì)量價(jià)格比最佳。因此，筆者建議在國家集采政策中應(yīng)當(dāng)避免“唯價(jià)格論”，避免設(shè)置最高限價(jià)、價(jià)差、降幅等做法，應(yīng)當(dāng)依托藥品集中采購本身具有的競(jìng)爭性、排他性等特點(diǎn)，引導(dǎo)價(jià)格的合理形成。再者，當(dāng)采用歷史消費(fèi)法預(yù)測(cè)采購量時(shí)，應(yīng)當(dāng)意識(shí)到任何現(xiàn)有的不合理用藥情況將長期存在，繼而對(duì)國家集采政策中預(yù)期采購量進(jìn)行柔性調(diào)整，避免實(shí)踐中存在醫(yī)療機(jī)構(gòu)為了完成采購量而使用的情況;同時(shí)可運(yùn)用時(shí)間序列模型來模擬采購量的預(yù)測(cè)結(jié)果，提高預(yù)測(cè)的準(zhǔn)確性。

3.3建立健全高值醫(yī)用耗材采購平臺(tái)

在互聯(lián)網(wǎng)和信息技術(shù)快速發(fā)展的現(xiàn)代社會(huì)，高值醫(yī)用耗材采購管理的工作模式發(fā)生了顯著的變化。建立健全高值醫(yī)用耗材采購平臺(tái)，可以切實(shí)優(yōu)化高值醫(yī)用耗材的采購效率，進(jìn)一步地提高高值醫(yī)用耗材招標(biāo)采購的公平性和公開性。在此過程中，相關(guān)部門要切實(shí)做好以下幾方面的工作。其一，切實(shí)加強(qiáng)對(duì)高值醫(yī)用耗材采購平臺(tái)的開發(fā)、應(yīng)用和管理，并合理運(yùn)用大數(shù)據(jù)技術(shù)和互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)等現(xiàn)代化信息技術(shù)，有效提高高值醫(yī)用耗材采購平臺(tái)的智能化和現(xiàn)代化水平，全面實(shí)現(xiàn)網(wǎng)上電子交易、電子合同簽訂以及在線支付結(jié)算;其二，定期更新高值醫(yī)用耗材采購平臺(tái)的企業(yè)信息基礎(chǔ)庫、報(bào)價(jià)數(shù)據(jù)庫、交易數(shù)據(jù)庫、資質(zhì)審核數(shù)據(jù)庫以及評(píng)標(biāo)數(shù)據(jù)庫等，并建立科學(xué)合理的數(shù)據(jù)信息共享機(jī)制，實(shí)現(xiàn)高值醫(yī)用耗材采購平臺(tái)與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)以及價(jià)格管理部門之間的合作交流;其三，有效發(fā)揮社會(huì)公眾的監(jiān)督管理作用，并為社會(huì)公眾提供有效的監(jiān)督舉報(bào)途徑，實(shí)現(xiàn)高值醫(yī)用耗材集中采購的透明化和公開化發(fā)展。

3.4強(qiáng)化集中采購監(jiān)督管理制度和內(nèi)控制度的執(zhí)行力

不斷健全細(xì)化集中采購監(jiān)督管理制度和內(nèi)控制度，適應(yīng)集中采購和監(jiān)督工作發(fā)展需要，堵塞管理制度和內(nèi)控制度存在的漏洞，最大限度降低采購人員和監(jiān)督人員利用制度缺陷實(shí)施違規(guī)操作的可能性。大力推進(jìn)標(biāo)準(zhǔn)化規(guī)范化作業(yè)，嚴(yán)格按照集中采購監(jiān)督管理制度和內(nèi)控制度要求，固化作業(yè)程序，規(guī)范作業(yè)內(nèi)容，統(tǒng)一資料格式，采購人員和監(jiān)督人員按照標(biāo)準(zhǔn)業(yè)務(wù)流程進(jìn)行操作，有效減少因人為認(rèn)識(shí)偏差造成的違規(guī)操作。加大違法操作的查處力度以及違規(guī)操作的考核力度，警鐘長鳴，增強(qiáng)采購人員和監(jiān)督人員標(biāo)準(zhǔn)化規(guī)范化作業(yè)意識(shí)，自覺形成遵章守紀(jì)的良好習(xí)慣，保障集中采購監(jiān)督管理制度和內(nèi)控制度的規(guī)范執(zhí)行。

結(jié)束語

可以看出藥品集中采購制度可以有效保證藥品配置公平和市場(chǎng)正常運(yùn)行，讓百姓和企業(yè)雙方受益。這是深化我國醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革、降低醫(yī)藥售價(jià)、緩解百姓經(jīng)濟(jì)壓力、規(guī)范藥品市場(chǎng)正常運(yùn)行的重要舉措。當(dāng)前我國藥品招標(biāo)采購正進(jìn)行的如火如荼，在利用集中采購制度優(yōu)勢(shì)的同時(shí)，也要關(guān)注集中采購制度中存在的問題和盲區(qū)，對(duì)下一步制度的改革提出方向：增加藥店加入集中采購的機(jī)會(huì)，實(shí)行“雙驅(qū)動(dòng)、八步走”的一體化管理;促進(jìn)國產(chǎn)藥和創(chuàng)新藥的發(fā)展;建立醫(yī)藥信用體制。相信我國藥品集中采購的覆蓋范圍會(huì)進(jìn)一步擴(kuò)大，最終形成藥品平價(jià)市場(chǎng)，真正造福群眾。

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作者簡介：潘家寅，男，漢族，江蘇無錫人，就讀于東南大學(xué)經(jīng)濟(jì)管理學(xué)院，研究方向：經(jīng)濟(jì)管理。