兒童陳舊性肱骨髁上骨折的治療

劉順男

摘要：因解剖學(xué)原因，肱骨髁上骨折是兒童骨折中最常見(jiàn)的一種，占所有兒科骨折的13-17%，占所有肘關(guān)節(jié)損傷的60-80%[1]，就目前國(guó)際公認(rèn)，對(duì)于兒童肱骨髁上骨折Gartland III型采用及時(shí)、有效的閉合復(fù)位效果最佳，術(shù)后功能恢復(fù)情況滿(mǎn)意。但較多包括中國(guó)在內(nèi)的發(fā)展中國(guó)家、基層醫(yī)院的醫(yī)療技術(shù)水平有限或存在其他因素，往往無(wú)法給予患兒及時(shí)有效的閉合復(fù)位治療，發(fā)展為陳舊性肱骨髁上骨折，對(duì)于此類(lèi)患兒，往往不再符合使用閉合復(fù)位內(nèi)固定術(shù)的指征，多采用開(kāi)放式復(fù)位內(nèi)固定術(shù)以及其它治療方法。

關(guān)鍵詞：陳舊性肱骨髁上骨折、手術(shù)延時(shí)、兒童骨科

【中圖分類(lèi)號(hào)】 R683 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】 A? ? ? 【文章編號(hào)】2107-2306（2022）05--02

1陳舊性肱骨髁上骨折的定義

包括中國(guó)在內(nèi)的發(fā)展中國(guó)家普遍認(rèn)為兒童肱骨髁上骨折發(fā)生至診斷大于14天，即可稱(chēng)為陳舊性肱骨髁上骨折[2]，此時(shí)患肢骨折端骨痂形成，經(jīng)處理或未經(jīng)處理患兒骨折處已經(jīng)愈合或出現(xiàn)愈合不良，甚至畸形愈合，同時(shí)伴有不同程度的肘關(guān)節(jié)畸形或功能障礙，此類(lèi)情況發(fā)生即可認(rèn)為是陳舊性肱骨髁上骨折。而發(fā)達(dá)國(guó)家中有研究認(rèn)為若兒童肱骨髁上骨折發(fā)生超過(guò)72小時(shí)，或經(jīng)兩次及兩次以上閉合復(fù)位失敗的情況，稱(chēng)為延遲性肱骨髁上骨折[3，4]，也有一部分研究認(rèn)為骨折發(fā)生超過(guò)8-12小時(shí)即可定義為延時(shí)性肱骨髁上骨折[5]。同時(shí)一項(xiàng)關(guān)于Gartland III型骨折手術(shù)時(shí)機(jī)的研究表明，延遲手術(shù)（> 12小時(shí)）患者的切開(kāi)復(fù)位率明顯高于早期手術(shù)患者[6]。若患者診斷為“陳舊性”或“延時(shí)性”肱骨髁上骨折，則其治療手段也有不同。

2陳舊性肱骨髁上骨折的治療

對(duì)于兒童陳舊性肱骨髁上骨折而言，應(yīng)強(qiáng)調(diào)的一點(diǎn)是恢復(fù)患兒肘關(guān)節(jié)功能。對(duì)于病程不同的骨折而言，采用不同的治療方法，但原則上應(yīng)盡量避免對(duì)患者的二次傷害，最大程度減少手術(shù)或治療過(guò)程中對(duì)患者的損傷，達(dá)到解剖或功能復(fù)位的同時(shí)考慮術(shù)后肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況，細(xì)心探查骨折對(duì)血管、神經(jīng)的損傷，若出現(xiàn)骨痂包裹、卡壓血管、神經(jīng)的情況，應(yīng)給與盡快的處理措施和治療方案。

2.1開(kāi)放性外科手術(shù)治療：

若患兒骨折端出現(xiàn)骨痂，但未出現(xiàn)骨性愈合，此類(lèi)患兒麻醉方式除年齡較大患兒采取臂叢麻醉，其余均為靜脈麻醉，至于手術(shù)人路的選擇， 肘后側(cè)人路需切斷肪三頭肌脖并廣泛剝離骨膜，術(shù)后易形成朧三頭肌勃連及肘后關(guān)節(jié)囊攣縮，阻礙肘關(guān)節(jié)伸屈活動(dòng)，外側(cè)人路自膿三頭肌與臉肌間隙進(jìn)人，切口表淺，顯露方便，損傷少且術(shù)后無(wú)肌膜粘連和不愈合之憂(yōu)，可早期行功能鍛煉，對(duì)合并尺神經(jīng)損傷或復(fù)位困難者，采用內(nèi)外側(cè)聯(lián)合人路，可同時(shí)暴露尺撓兩側(cè)，便于直視下行骨折復(fù)位內(nèi)固定[7]。分離肌肉組織，避免重要血管神經(jīng)損傷，剝離折端形成的骨痂，直視下達(dá)到解剖復(fù)位，不能得到解剖復(fù)位時(shí)，應(yīng)盡可能達(dá)到功能復(fù)位，在矯正前后移位時(shí)，應(yīng)以斷端伸面的皮質(zhì)是否對(duì)齊為準(zhǔn)，矯正側(cè)方移位，以骨折近端的后正中線基本平分鷹嘴窩為標(biāo)準(zhǔn)，手術(shù)中發(fā)現(xiàn)骨折遠(yuǎn)端不僅有向后向尺側(cè)的移位，而且均有不同程度的旋前，可在手術(shù)復(fù)位過(guò)程中及術(shù)后石膏固定時(shí)前臂應(yīng)采取旋后位[7]，待復(fù)位滿(mǎn)意后，直視下由內(nèi)外髁處鉆入交叉克氏針進(jìn)行穩(wěn)定的固定，逐層縫合，并于屈肘90°旋后位石膏外固定。術(shù)后4-5周X線片提示折端骨痂形成，拔出克氏針，遵醫(yī)囑進(jìn)行適當(dāng)功能鍛煉。如果患兒從發(fā)生肱骨髁上骨折時(shí)間較長(zhǎng)，已經(jīng)出現(xiàn)了骨折處的骨性愈合，并伴有不同程度的肘關(guān)節(jié)功能受限，若給與內(nèi)固定治療，需分離已骨化的骨痂，相當(dāng)于短時(shí)間內(nèi)患兒發(fā)生二次骨折，同時(shí)術(shù)中操作較困難，需剝離較大范圍的軟組織，會(huì)加重患兒患肢功能障礙的程度，故此類(lèi)患兒不主張直接進(jìn)行切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定治療，因此，對(duì)于此類(lèi)患兒應(yīng)在關(guān)節(jié)功能恢復(fù)良好，骨折愈合后，可進(jìn)行二期截骨矯形治療，如愈合后發(fā)生肘內(nèi)翻畸形，需在術(shù)前測(cè)定內(nèi)翻角度及擬矯正度數(shù)，在患肢肱骨下端區(qū)一切口朝向外側(cè)的楔形截骨骨塊，但保留內(nèi)側(cè)骨皮質(zhì)，然后術(shù)者采用折骨手法造成內(nèi)側(cè)骨皮質(zhì)的青枝骨折，矯正度數(shù)滿(mǎn)意后，使用克氏針進(jìn)行內(nèi)固定，逐層縫合后，外固定方法及術(shù)后功能鍛煉方法同上[2]。

2.2中醫(yī)治療：

首先對(duì)患兒進(jìn)行臂叢麻醉，待麻醉效果滿(mǎn)意后，由兩名助手持續(xù)牽引患兒前臂及上臂，達(dá)到患肢肌肉松弛效果，術(shù)者雙手拇指位于骨折遠(yuǎn)端，雙手握住患肢，兩拇指指尖處為再折點(diǎn)，在助手牽引幫助下，術(shù)者進(jìn)行再次折股，左右晃動(dòng)，松解黏連，同時(shí)注意避免血管神經(jīng)損傷，待出現(xiàn)骨擦音、骨擦感，在助手持續(xù)牽引的同時(shí)，術(shù)者糾正骨折端的移位及成角畸形。復(fù)位滿(mǎn)意后，使用小夾板以及薄厚適當(dāng)?shù)囊r墊進(jìn)行外固定，同時(shí)注意觀察患肢血運(yùn)情況，妥善外固定后，患肢屈曲70°-90°懸吊，每隔2-3天 復(fù)查X線1次，直至骨折端復(fù)位良好，大量骨痂形成時(shí)，解除襯墊及小夾板外固定，遵醫(yī)囑進(jìn)行肘關(guān)節(jié)功能鍛煉。在治療過(guò)程中，復(fù)位固定良好后，根據(jù)患兒情況，可給予中藥內(nèi)服促進(jìn)骨骼生長(zhǎng)及骨折愈合;待外固定解除后，可配合中藥外用騰療治療，減少并發(fā)癥的發(fā)生[8]。此治療方法適用于陳舊性肱骨髁上骨折已形成畸形愈合的病例。

2.3中西醫(yī)結(jié)合治療：

治療過(guò)程先采用西醫(yī)手術(shù)治療，具體治療方法同開(kāi)放性手術(shù)治療，但不使用克氏針進(jìn)行內(nèi)固定，在外固定環(huán)節(jié)換做用4塊夾板及合理使用加壓墊達(dá)到外固定效果，骨折反復(fù)固定后動(dòng)靜結(jié)合，第1周手指和腕關(guān)節(jié)作一般的活動(dòng)，第2周后骨折纖維連結(jié)，肘關(guān)節(jié)做輕微屈曲活動(dòng)，3周后骨折連結(jié)已基本牢固，可拆除小夾板和加壓墊，肘關(guān)節(jié)可逐漸加大屈伸功能鍛煉。同時(shí)配合藥物治療分三期，初期以活血化瘀，止痛為主;中期接骨續(xù)筋為主;后期補(bǔ)肝腎強(qiáng)筋骨固本培元為主[2]。

2.4外固定架治療：

對(duì)于延遲性Gartland III型兒童肱骨髁上骨折，即傷后大于72小時(shí)，同時(shí)排除定義為粉碎性骨折、伴有血管神經(jīng)損傷等其他并發(fā)癥的病例，采用上肢外固定架進(jìn)行治療，待患者麻醉滿(mǎn)意后，在骨折復(fù)位前，透視下在骨折遠(yuǎn)端外側(cè)打入單枚螺釘，螺釘通常插入到骨折遠(yuǎn)端的干骺端。然而，如果骨折位置比較低，則有可能植入到骨骺?jī)?nèi)。在肱骨骨干長(zhǎng)軸垂直的矢狀面外側(cè)髁上脊近端約2cm處，插入第二顆螺釘。當(dāng)橈神經(jīng)穿過(guò)干骺端外側(cè)髁上脊后向前走時(shí)，術(shù)者應(yīng)注意不要損傷橈神經(jīng)，在操作后達(dá)到可接受的復(fù)位，在透視下用克氏針進(jìn)行交叉固定。如果在多次嘗試后仍不能達(dá)到閉合復(fù)位，可能需要在肘前或側(cè)上做一個(gè)輔助小切口，以達(dá)到滿(mǎn)意的復(fù)位效果。同時(shí)主張術(shù)后第一天出院，給與口服止痛藥至第一次隨訪，術(shù)后三周拆除外固定石膏，遵醫(yī)囑進(jìn)行功能鍛煉[3]。

2.5閉合復(fù)位內(nèi)固定治療：

對(duì)于未發(fā)生血管神經(jīng)損傷及其他并發(fā)癥的患兒，給予延遲12小時(shí)的治療，并不會(huì)引起術(shù)中或術(shù)后不滿(mǎn)意的結(jié)果[6，9，10]。目前的證據(jù)表明，肱骨髁上閉合性骨折在血管供應(yīng)完整的情況下，手術(shù)延遲3天是安全的，具體手術(shù)操作同急診行新鮮骨折閉合復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，即便發(fā)展為延時(shí)性骨折，也不會(huì)顯著增加圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，也不需要切開(kāi)復(fù)位。這可以幫助消除患者接受超時(shí)手術(shù)，而相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)升高的顧慮，并在時(shí)間允許的范圍內(nèi)，可將患者轉(zhuǎn)移至可行閉合復(fù)位內(nèi)固定的專(zhuān)科醫(yī)院或上級(jí)醫(yī)院進(jìn)行治療[6]。但若手術(shù)延期過(guò)長(zhǎng)，超過(guò)安全時(shí)限，則可能并發(fā)癥發(fā)生幾率增加，閉合復(fù)位操作困難，不能達(dá)到滿(mǎn)意的復(fù)位水平，則選擇開(kāi)放式手術(shù)治療[5]。

2.6生物可吸收聚乳酸（PDLLA）針固定：

此項(xiàng)治療方法于2011年提出作為治療移位不可復(fù)位的兒童肱骨髁上骨折的安全替代方法[11，12]。具體手術(shù)操作方法在使用克氏針內(nèi)固定前同切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)操作，后固定位置、數(shù)量合適的克氏針，X線透視結(jié)果滿(mǎn)意，拔出克氏針，使用2.0mm生物可吸收PDLLA針于原針道鉆入，代替克氏針，調(diào)整至滿(mǎn)意位置，松止血帶，逐層縫合。肘關(guān)節(jié)以小于90°屈曲的仰臥位固定。最后，再次進(jìn)行X線檢查。生物可吸收PDLLA釘內(nèi)固定滿(mǎn)足骨折處理的基本要求，即解剖復(fù)位、固定穩(wěn)定、早期功能鍛煉[3]。

陳舊性肱骨髁上骨折與新鮮骨折的術(shù)后功能鍛煉大體相同，術(shù)后即開(kāi)始腕關(guān)節(jié)及手指的功能鍛煉，若有縫合，于術(shù)后10-14天拆線，術(shù)后3周X線片出現(xiàn)大量骨痂、骨折愈合良好，可拆除外固定開(kāi)始進(jìn)行肘關(guān)節(jié)及上肢肌力恢復(fù)的功能鍛煉，若有內(nèi)固定物的使用，于術(shù)后4-6周拆除內(nèi)固定物，并遵醫(yī)囑繼續(xù)進(jìn)行功能鍛煉[2]。

3對(duì)兒童陳舊性肱骨髁上骨折的治療方法有哪些展望

發(fā)達(dá)國(guó)家與發(fā)展中國(guó)家對(duì)于“延時(shí)性”肱骨髁上骨折定義的不同，主要原因在于醫(yī)療技術(shù)與醫(yī)療設(shè)備的不同，我國(guó)仍屬發(fā)展中國(guó)家，由于各種原因，手術(shù)的延遲是很常見(jiàn)的，而發(fā)達(dá)國(guó)家關(guān)于延遲治療超過(guò)2天的報(bào)道很少，在他們的研究中，早期手術(shù)治療和延遲手術(shù)治療的結(jié)果沒(méi)有顯著性差異，因此他們的研究結(jié)果并不適用于延遲數(shù)天或數(shù)周的臨床情況。對(duì)于兒童肱骨髁上骨折而言，從損傷到手術(shù)時(shí)間的限定、手術(shù)方法的選擇一直是臨床研究的重點(diǎn)。越來(lái)越多的醫(yī)院選擇為有適應(yīng)癥的兒童提供日間手術(shù)治療，這已被證明在不增加并發(fā)癥發(fā)生率的情況下減少了兒童骨科病房病人的數(shù)量，同時(shí)節(jié)約了治療成本也避免了醫(yī)療資源的浪費(fèi)。隨著未來(lái)發(fā)展中國(guó)家醫(yī)療技術(shù)水平的不斷提高，會(huì)有越來(lái)越多的患兒可以第一時(shí)間接受閉合復(fù)位治療，發(fā)展為陳舊性肱骨髁上骨折的病例也會(huì)越來(lái)越少。而對(duì)于陳舊性肱骨髁上骨折的治療方面，則會(huì)根據(jù)其創(chuàng)傷后的病程長(zhǎng)短，來(lái)給予更加適合患兒情況，更加有利于預(yù)后的治療方案。

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