李志昌，侯云飛，周之偉，姜 龍，張 舒，林劍浩

(北京大學(xué)人民醫(yī)院骨關(guān)節(jié)科，北京 100044)

全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)(total knee arthroplasty, TKA)作為膝關(guān)節(jié)終末期骨關(guān)節(jié)炎的治療手段被醫(yī)生和患者廣泛接受，國內(nèi)手術(shù)量已經(jīng)由10年前的每年5萬例快速增長到每年近40萬例[1]。但是，約有20%的患者術(shù)后存在不滿意，其中最主要的影響因素之一為術(shù)前患者對(duì)于手術(shù)的預(yù)期過高[2-3]。術(shù)前更高的預(yù)期值可能代表患者有更積極的治療態(tài)度和康復(fù)意愿，因而可能帶來更好的術(shù)后功能，但如果術(shù)前預(yù)期不現(xiàn)實(shí)，術(shù)后沒有獲得滿足，則會(huì)降低患者的依從性，造成較差的功能恢復(fù)和較高的不滿意率[3-4]。手術(shù)前如果能夠調(diào)整患者的預(yù)期，則可以改善患者術(shù)后的長期效果和滿意度[5]。

患者對(duì)疾病狀態(tài)的判斷和對(duì)手術(shù)效果的預(yù)期主要基于醫(yī)療人員提供的信息，但也有證據(jù)顯示，患者自身的一些臨床與社會(huì)人口因素同樣會(huì)對(duì)其產(chǎn)生巨大影響[6]。患者的人口學(xué)因素、并存疾病、疼痛、殘疾程度以及之前的手術(shù)體驗(yàn)等都可能影響患者對(duì)本次手術(shù)的預(yù)期，這些因素對(duì)患者預(yù)期的影響在既往研究中得出了不一致的結(jié)果，甚至存在矛盾之處[4,6]。有研究通過問卷量表反映患者術(shù)前的軀體功能狀況，發(fā)現(xiàn)其會(huì)影響患者的手術(shù)預(yù)期與術(shù)后的滿意度[4,7]，但問卷量表反映出來的患者軀體功能狀況往往與其實(shí)際軀體功能和真實(shí)日常活動(dòng)狀況不符，且這些研究多為歐美人群數(shù)據(jù)，其結(jié)果不能直接反映中國患者的情況。

本研究旨在調(diào)查中國患者對(duì)于TKA的預(yù)期情況，分析影響患者對(duì)TKA預(yù)期的因素，并納入了基于表現(xiàn)的軀體功能測試數(shù)據(jù)以及基于可穿戴設(shè)備的日常活動(dòng)情況數(shù)據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

本研究為單中心、回顧性、多因素分析研究，研究對(duì)象為2013年10月至2015年3月期間因膝關(guān)節(jié)終末期骨關(guān)節(jié)炎在北京大學(xué)人民醫(yī)院骨關(guān)節(jié)科(同一手術(shù)醫(yī)生)接受單側(cè)TKA術(shù)的患者?；颊叩募{入標(biāo)準(zhǔn)：年齡55～75歲，體重指數(shù)(body mass index, BMI)<35，術(shù)前診斷為骨關(guān)節(jié)炎且Kellgren-Lawrence(K/L)分級(jí)4級(jí)，單側(cè)膝關(guān)節(jié)病變接受初次TKA術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等炎癥性關(guān)節(jié)??；髖關(guān)節(jié)或踝關(guān)節(jié)等存在影響軀體運(yùn)動(dòng)功能的病變；合并嚴(yán)重的心血管、肺部等內(nèi)科疾病而影響軀體運(yùn)動(dòng)功能；依從性差，無法完成指定測試。本研究共納入108例患者。

1.2 功能評(píng)價(jià)數(shù)據(jù)采集

對(duì)入組的108例受試者進(jìn)行功能評(píng)價(jià)，共包括視覺模擬評(píng)分(visual analogue scale, VAS)、自我報(bào)告量表和基于表現(xiàn)的軀體功能測試三大部分。

自我報(bào)告量表采用健康調(diào)查簡表(the MOS 36-item short-from health survey, SF-36)、美國西部Ontario和McMaster大學(xué)(the Western Ontario and McMaster Universities，WOMAC)骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)評(píng)分和膝關(guān)節(jié)學(xué)會(huì)評(píng)分 (Knee Society score，KSS)。SF-36量表用于評(píng)估患者的一般健康狀況，分為8個(gè)部分：一般健康(general health，GH)、生理功能(physical function，PF)、軀體疼痛(bodily pain，BP)、生理職能(role physical，RP)、活力(vitality，VT)、情感職能(role emotional，RE)、社會(huì)功能(social functioning，SF)和精神健康(mental health，MH)，其中前4項(xiàng)之和為軀體狀況評(píng)分(physical component score，PCS)，后4項(xiàng)之和為精神狀況評(píng)分(mental component score，MCS)[8]。WOMAC是一項(xiàng)專門用于評(píng)估髖、膝關(guān)節(jié)患者疾病狀況的量表[9]，該量表由三個(gè)部分共24個(gè)問題組成，即：疼痛(5個(gè)問題)、僵直(2個(gè)問題)、軀體功能(17個(gè)問題)。疼痛部分評(píng)估日常生活中活動(dòng)時(shí)的疼痛；僵直部分評(píng)估在某一體位持續(xù)一段時(shí)間后改變體位時(shí)僵硬的程度以及一天中僵直的時(shí)間；軀體功能部分評(píng)價(jià)完成某些活動(dòng)的能力，包括從坐位站起、行走、上下樓梯、穿襪子等。WOMAC評(píng)分為全部三個(gè)部分評(píng)分的總和。以往多項(xiàng)研究報(bào)道了其中文版本的信度和效度[10-11]。Insall等[12]于1989年開發(fā)了KSS，它是一項(xiàng)用于評(píng)價(jià)患者全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)前和術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能的評(píng)分系統(tǒng)，目前已經(jīng)是全世界最流行的評(píng)估TKA和膝關(guān)節(jié)單髁置換術(shù)(unicompartmental knee arthroplasty, UKA)預(yù)后的自我報(bào)告量表[13]。KSS包括膝關(guān)節(jié)評(píng)分(0～100分)和功能評(píng)分(0～100分)兩部分，其中膝關(guān)節(jié)評(píng)分包含疼痛、對(duì)線、活動(dòng)度、穩(wěn)定性等，由手術(shù)醫(yī)生完成填寫；功能評(píng)分包括行走距離、上下樓梯的能力、是否需要拐杖等。

基于表現(xiàn)的軀體功能測試是對(duì)患者完成日常活動(dòng)能力的客觀評(píng)定，國際骨關(guān)節(jié)炎學(xué)會(huì)(Osteoarthritis Research Society International, OARSI)在2013年[14]發(fā)布了針對(duì)骨關(guān)節(jié)炎患者的推薦指南，包括30秒座椅站立測試(30-second chair-stand test, 30-SCT)、40米快速步行測試(40 m fast-paced walk test, 40-FPWT)、12級(jí)爬樓梯測試(12-level stair-climb test, 12-SCT)、3米起立行走測試(3-meter timed up-and-go test, TUG)、6分鐘步行測試(6-minute walk test, 6-MWT)。上述5項(xiàng)測試能夠客觀評(píng)價(jià)被測試者完成坐位站起、上下樓梯、短距離行走+轉(zhuǎn)身、站起+行走、有氧狀態(tài)下行走等能力，分別代表了下肢力量、動(dòng)態(tài)平衡、短距離行走速度和轉(zhuǎn)換方向、動(dòng)作轉(zhuǎn)換的靈活性以及長距離行走的耐力，但并不能真實(shí)代表患者日常生活中的實(shí)際狀況，為此，一些學(xué)者將可穿戴監(jiān)測設(shè)備用于評(píng)價(jià)患者日常生活中功能情況[15]。隨著各種商業(yè)化的監(jiān)測設(shè)備廣泛流行，有研究評(píng)價(jià)了各種設(shè)備的可信性和用于科研的可行性，其中Fitbit計(jì)步器的可信性最好[16]，考慮到一周時(shí)間通?？梢宰鳛榇蠖鄶?shù)城市人口的一個(gè)生活周期，以及該計(jì)步器的電量和數(shù)據(jù)存儲(chǔ)量，故本研究中所有受試者均佩戴Fitbit計(jì)步器一周以上，由測試者選擇其中完整的連續(xù)7天的數(shù)據(jù)，記錄每天的行走步數(shù)。

1.3 手術(shù)預(yù)期量表

采用美國特種外科醫(yī)院(Hospital For Special Surgery, HSS)膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)預(yù)期量表評(píng)估患者對(duì)TKA術(shù)的手術(shù)預(yù)期[17]。該量表已被翻譯成多種語言在全世界廣泛應(yīng)用，并分別檢測了其信度和效度[18]。HSS量表詢問患者對(duì)于疼痛緩解、改善行走能力、擺脫拐杖、改善上下樓、蹲起、參加社交活動(dòng)等19個(gè)問題的期望程度。對(duì)于每個(gè)問題有5個(gè)選項(xiàng)，包括非常重要、比較重要、有些重要、無所謂和該問題對(duì)我不適用，分別賦予0～4分。19個(gè)題目總分范圍為0～76，最終得分=總分/76×100。

1.4 數(shù)據(jù)分析

數(shù)據(jù)分析使用SPSS 22.0軟件。最終進(jìn)行分析的數(shù)據(jù)包括：患者的手術(shù)預(yù)期評(píng)分、年齡、BMI、VAS評(píng)分、SF-36評(píng)分、WOMAC評(píng)分、KSS膝關(guān)節(jié)評(píng)分和KSS功能評(píng)分、30-SCT、40-FPWT、12-SCT、TUG、6-MWT以及每日平均步數(shù)。對(duì)于每一參數(shù)，均描述其均值、標(biāo)準(zhǔn)差和95%置信區(qū)間。采用Pearson相關(guān)分析檢驗(yàn)患者各項(xiàng)參數(shù)與手術(shù)預(yù)期評(píng)分之間的相關(guān)性。相關(guān)系數(shù)(r)>0.6認(rèn)為兩者間相關(guān)性較強(qiáng)，r介于0.3～0.6之間認(rèn)為相關(guān)性中等，0.1

2 結(jié)果

本組患者的年齡、性別、BMI、VAS評(píng)分、自我報(bào)告量表和基于表現(xiàn)的軀體功能測試等各項(xiàng)參數(shù)見表1。患者的HSS膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)預(yù)期量表得分及分布見圖1、2。

圖1 全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)手術(shù)預(yù)期評(píng)分分布情況Figure 1 Distribution of the expectation scores of the total knee arthroplasty

患者對(duì)TKA手術(shù)的平均預(yù)期評(píng)分為(58.98±5.44)分(48～74分)，其分布近似正態(tài)，有近85%的患者預(yù)期評(píng)分為46～65分，其中女性患者(87例)的預(yù)期評(píng)分為(58.95±0.59)分，男性患者為(59.10±1.15)分，兩組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.916)。各項(xiàng)連續(xù)變量參數(shù)與手術(shù)預(yù)期評(píng)分之間的相關(guān)系數(shù)及P值見表1?；颊叩哪挲g和BMI與手術(shù)預(yù)期評(píng)分之間無顯著相關(guān)性，而疼痛、基于表現(xiàn)的軀體功能測試以及自我報(bào)告量表中的大部分項(xiàng)目均與患者的手術(shù)預(yù)期評(píng)分有顯著相關(guān)性，且其中大部分參數(shù)的相關(guān)系數(shù)為0.3～0.6，屬于中等強(qiáng)度相關(guān)。

表1 患者術(shù)前各項(xiàng)參數(shù)及其與手術(shù)結(jié)果預(yù)估的相關(guān)性Table 1 Preoperative parameters of patients and their correlation with the estimated surgical expectations

將所有患者的各項(xiàng)參數(shù)進(jìn)行多因素線性回歸分析，僅有30-SCT和SF-36量表中的三個(gè)區(qū)塊評(píng)分(生理職能、軀體疼痛及活力)最終保留在回歸方程中，是患者手術(shù)預(yù)期評(píng)分的顯著預(yù)測參數(shù)。擬合優(yōu)度的R2值為0.515，表示有大約50%的手術(shù)預(yù)期評(píng)分的觀測值能夠被該回歸模型解釋。

3 討論

本研究調(diào)查了我國患者對(duì)于TKA的手術(shù)預(yù)期情況，并分析了患者的性別、年齡、一般健康狀況，特別是基于客觀表現(xiàn)的軀體功能參數(shù)以及基于可穿戴設(shè)備的日?；顒?dòng)情況對(duì)于其手術(shù)預(yù)期的影響。

以往有研究調(diào)查了患者術(shù)前預(yù)期對(duì)TKA術(shù)后結(jié)果的影響，Cross等[19]應(yīng)用HSS膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)預(yù)期量表發(fā)現(xiàn)，患者期望值越高，手術(shù)后6個(gè)月的功能越好。Mahomed等[20]報(bào)道，患者預(yù)期完全緩解疼痛是術(shù)后6個(gè)月SF-36中疼痛和功能評(píng)分較高的獨(dú)立影響因素。另外，雖然人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)在過去的半個(gè)世紀(jì)取得了巨大成功，遠(yuǎn)期假體存活率超過90%，但患者的不滿意率卻高達(dá)1/5[2]，其中一個(gè)重要因素是患者的術(shù)前預(yù)期是否合理并在術(shù)后是否得到滿足[2-3,5]。相比TKA的手術(shù)技術(shù)、假體材料、生物力學(xué)等領(lǐng)域，關(guān)于患者術(shù)前預(yù)期的研究較少，值得關(guān)注[21]。

本研究應(yīng)用的HSS膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)預(yù)期量表是該領(lǐng)域最常用的量表[22]。本組患者的手術(shù)預(yù)期平均得分為(58.98±5.44)分(48～74分)，遠(yuǎn)低于Hepinstall等[4]報(bào)道的美國患者的數(shù)據(jù)[平均(77.6±18.4)分(0～100分)]以及Cross等[19]報(bào)道的澳洲患者數(shù)據(jù)[(74.1±14.3)分(0～100分)]。而且，本研究得分的分布更加集中在平均分附近，且呈正態(tài)分布，而Hepinstall等[4]報(bào)道的美國患者的得分分布明顯右偏，超過30%患者的手術(shù)預(yù)期超過了90分，50%以上的患者預(yù)期80分，70%的患者預(yù)期70分以上。這可能與歐美患者與中國患者對(duì)于生活質(zhì)量的要求不同有關(guān)，另一方面也可能與歐美TKA術(shù)患者的術(shù)前疾病嚴(yán)重程度、功能喪失程度低于中國患者有關(guān)。對(duì)于手術(shù)后功能改善的具體內(nèi)容，本研究中的患者表達(dá)了與既往研究類似的需求[23-24]，最迫切需要改善的都是疼痛、行走能力及日常生活中基本的活動(dòng)能力，如從凳子上站起、上下樓等，對(duì)于下蹲、下跪、參與體育運(yùn)動(dòng)、找到工作和性生活都需求較低，且本組所有患者均在性生活改善一項(xiàng)中選擇了不需要，這一點(diǎn)與既往研究有明顯差異[4,19,25]，可以部分解釋我國患者術(shù)前預(yù)期水平總體較低。

HSS, Hospital for Special Surgery.圖2 HSS全膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)預(yù)期各項(xiàng)功能重要性評(píng)分Figure 2 The scores of each items of HSS knee replacement expectations survey

單因素相關(guān)分析顯示，代表患者日常生活中真實(shí)軀體活躍水平狀況的每日步數(shù)與術(shù)前預(yù)期呈中等強(qiáng)度負(fù)相關(guān)，即患者活躍程度越低，手術(shù)預(yù)期越高。同樣，各項(xiàng)基于表現(xiàn)的測試結(jié)果均與患者的術(shù)前預(yù)期評(píng)分呈現(xiàn)負(fù)相關(guān)，單位時(shí)間內(nèi)完成的次數(shù)越少、完成規(guī)定動(dòng)作所需時(shí)間越長，即患者的軀體功能越差，手術(shù)預(yù)期越高。在VAS疼痛評(píng)分、WOMAC評(píng)分及KSS評(píng)分等各項(xiàng)結(jié)果中，同樣是疼痛越嚴(yán)重、功能越差則手術(shù)預(yù)期評(píng)分越高。在體現(xiàn)患者一般身體健康狀況的SF-36量表的各區(qū)塊評(píng)分中，生理功能、生理職能、軀體疼痛、活力、軀體健康、精神健康都與手術(shù)預(yù)期評(píng)分呈中等強(qiáng)度的負(fù)相關(guān)，也就是患者的一般健康狀況越差，對(duì)手術(shù)的預(yù)期越高。這與大多數(shù)之前歐美的研究結(jié)果相同[26-28]，但也有一些研究報(bào)道患者的手術(shù)預(yù)期與這些項(xiàng)目無關(guān)[4,7,20,22]。

多因素回歸分析中排除各參數(shù)之間的相互干擾后，我們發(fā)現(xiàn)30-SCT及SF-36量表中的三個(gè)區(qū)塊評(píng)分(生理職能、軀體疼痛及活力)與手術(shù)預(yù)期呈負(fù)相關(guān)，其中SF-36量表的三個(gè)區(qū)塊之間存在共線性，可能由于三個(gè)區(qū)塊評(píng)分是通過相同問題不同加權(quán)計(jì)算獲得，但該三個(gè)區(qū)塊均代表了患者的一般健康狀況，不影響結(jié)果的解讀，說明因關(guān)節(jié)疾病而使正常生活受到更多影響的患者，對(duì)手術(shù)有更高的期望，這與Yoo等[29]的研究結(jié)果相符，但也有研究發(fā)現(xiàn)，疾病較輕、較為活躍的患者手術(shù)預(yù)期較高[7]。若研究包括所有的全髖關(guān)節(jié)和全膝關(guān)節(jié)置換患者，Gandhi等[30]發(fā)現(xiàn)，年輕、男性、BMI較低的患者術(shù)前期望更高，Koenen等[31]發(fā)現(xiàn)女性和曾行關(guān)節(jié)置換的患者術(shù)前期望值更高。除此之外，患者的受教育程度[32]、收入狀況[33]等社會(huì)學(xué)因素也都可能與患者的期望值有關(guān)。

本研究結(jié)果提示，患者的一般健康狀況越差，對(duì)手術(shù)的預(yù)期越高，這在臨床中構(gòu)成了矛盾。疾病嚴(yán)重程度更高的患者往往術(shù)后功能恢復(fù)較差，這就需要醫(yī)療人員對(duì)患者進(jìn)行充分的溝通和宣教：(1)了解患者的真正訴求及期望，外科醫(yī)生和患者認(rèn)為緩解疼痛和改善功能是TKA的普遍目標(biāo)，其他較為隱晦的期望會(huì)因診斷、社會(huì)經(jīng)濟(jì)因素和術(shù)前心理健康狀況而異[17,33]，另外，年齡較小的患者可能更期望改善運(yùn)動(dòng)能力，年齡較大的患者則可能更期望改善疼痛和步行能力[17]；(2)使患者對(duì)所能獲得的術(shù)后功能、疼痛改善有理性的認(rèn)識(shí)，以期獲得更高的滿意率。Bourne等[34]指出，如果未達(dá)到患者的期望值，TKA后患者不滿意的風(fēng)險(xiǎn)大約是手術(shù)效果達(dá)到手術(shù)預(yù)期患者的10倍。

Mancuso等[23]進(jìn)行的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，術(shù)前教育課程可以改變TKA患者的期望值，并有可能改善患者的預(yù)后和滿意度。Tolk等[35]的前瞻性研究表明，多學(xué)科聯(lián)合的術(shù)前患者教育干預(yù)可以更好地幫助患者了解手術(shù)能夠達(dá)到的可能效果。術(shù)前有必要與患者討論其對(duì)手術(shù)的期望，并為患者設(shè)定適當(dāng)?shù)钠谕?，也需要進(jìn)一步的研究以確定改變患者期望和提高滿意度的策略。

經(jīng)過多因素分析，本研究初步確定了我國TKA患者的術(shù)前預(yù)期情況及其影響因素。但本研究仍存在一些不足：(1)未納入種族、教育、收入水平以及既往手術(shù)史等因素；(2)研究樣本量較??；(3)旨在確定影響患者預(yù)期的因素，而非比較因素間的重要性，且存在共線性的因素均為量表計(jì)算出的參數(shù)，本研究未做進(jìn)一步處理[36]。未來研究可考慮擴(kuò)大樣本量，納入社會(huì)經(jīng)濟(jì)學(xué)因素，可望減小以上不足對(duì)結(jié)果的準(zhǔn)確性及結(jié)論的可推廣性的影響。本研究引入了基于測試的患者軀體功能的因素，與諸多量表相比，本研究的結(jié)果更為客觀，經(jīng)多因素分析，30-SCT 被確定為影響因素之一，今后研究可繼續(xù)考慮納入基于測試的患者軀體功能結(jié)果，并驗(yàn)證其對(duì)患者術(shù)前期望值的影響。

我國患者對(duì)于TKA的手術(shù)預(yù)期低于既往文獻(xiàn)報(bào)道的國外數(shù)據(jù)，術(shù)前疼痛更重、軀體功能更差、整體健康狀況更低下的患者更加迫切希望通過手術(shù)得到改善，手術(shù)醫(yī)生要在術(shù)前與預(yù)期不現(xiàn)實(shí)的患者充分溝通，以期術(shù)后獲得更滿意的結(jié)果。