周琳 沈興華

結(jié)核病是結(jié)核分枝桿菌引起的感染性疾病，以肺結(jié)核最為常見，肺外結(jié)核較少，皮膚結(jié)核病尤為少見，約占結(jié)核病的1%～2%[1]。由于結(jié)核分枝桿菌的數(shù)量、毒力、感染途徑和機體免疫力的不同，其臨床表現(xiàn)具有多樣性，癥狀不典型，部分患者病變部位隱匿，故臨床醫(yī)生易忽視而導(dǎo)致誤診、漏診率高。筆者對2020年6月3日蘇州市第五人民醫(yī)院門診診治的1例皮膚結(jié)核患者的相關(guān)資料進行歸納、總結(jié)、分析，旨在提高臨床醫(yī)生的警惕性，使患者能獲得早期治療。

臨床資料

圖1 皮膚活檢病理結(jié)果：真皮層見血管內(nèi)皮細胞增生伴血管周圍慢性炎細胞浸潤 (HE ×100)

患者，女，漢族，37歲，體質(zhì)量54 kg。因右小腿后側(cè)皮膚反復(fù)出現(xiàn)紅斑10余年，加重1年，于2020年6月3日就診于蘇州市第五人民醫(yī)院。患者10余年前無明顯誘因出現(xiàn)右小腿后側(cè)皮膚多發(fā)散在紅斑、丘疹，伴瘙癢，病變部位按壓可及硬結(jié)，伴疼痛，無紅腫破潰等，至當(dāng)?shù)囟嗉裔t(yī)院就診后考慮“慢性濕疹、過敏性皮炎”，予對癥治療后(具體治療不詳)病情改善，偶有復(fù)發(fā)，未予重視。2019年12月27日患者右小腿后側(cè)皮膚紅斑、丘疹增多，伴明顯瘙癢、壓痛。2020年1月 6日患者就診于蘇州大學(xué)附屬第二醫(yī)院皮膚科。進行“血常規(guī)、血紅細胞沉降率、肝腎功能、自身免疫性抗體、類風(fēng)濕因子、抗‘O’抗體”等檢查，均無異常?？紤]“慢性濕疹”，給予鹵米松潤膏涂抹患處，口服氯雷他定后，皮疹減少不明顯。2020年5月11日再次就診于蘇州大學(xué)附屬第二醫(yī)院皮膚科。查外周血結(jié)核感染T細胞斑點試驗(T-SPOT.TB)陽性。行小腿皮膚紅斑硬結(jié)處穿刺活檢，病理檢查：真皮層見血管內(nèi)皮細胞增生伴血管周圍慢性炎細胞浸潤(圖1)。結(jié)合患者病史及診療情況，考慮皮膚結(jié)核可能，建議至傳染病專科醫(yī)院就診。2020年6月3日患者就診于蘇州市第五人民醫(yī)院。胸部CT掃描顯示：兩肺多發(fā)微小結(jié)節(jié)?；颊邿o咳嗽咳痰、無發(fā)熱盜汗、無咯血消瘦等結(jié)核中毒癥狀，飲食睡眠及大小便正常，無活動性肺結(jié)核患者密切接觸史。查體：神志清，精神狀態(tài)佳，全身皮膚無黃染，肺聽診呼吸音清，無明顯干濕啰音，心率72次/min，律齊，腹軟，無壓痛、反跳痛，右小腿后側(cè)多發(fā)紅斑、丘疹，部分融合成片，可觸及硬結(jié)、壓痛(圖2)。

圖2～3 患者的皮損表現(xiàn)。圖2為治療前(2020年5月29日)：右小腿出現(xiàn)紅斑，丘疹，觸之可及硬結(jié)；圖3為治療結(jié)束后(2021年6月16日)：紅斑、丘疹消失，且無新發(fā)病灶

診斷與治療：目前缺少皮膚結(jié)核的相關(guān)治療指南及專家共識，根據(jù)國內(nèi)學(xué)者王彥平等[2]提出的確診標(biāo)準(zhǔn)：(1)有局部皮膚軟組織的紅腫熱痛，潰瘍或形成竇道；(2)分泌物抗酸桿菌染色陽性；(3)分泌物結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)陽性；(4)病理切片呈現(xiàn)典型的干酪樣壞死。符合以上4條任意一條均可確診。本例患者皮膚結(jié)核確診依據(jù)不足，但結(jié)合患者病史、體征及輔助檢查，考慮皮膚結(jié)核可能性較大，相關(guān)情況與患者溝通后于2020年6月10日開始采用異煙肼(H)、利福平(R)、乙胺丁醇(E)、吡嗪酰胺(E)抗結(jié)核治療。具體方案：首先給予2個月的強化(H 0.3 g/次, 1次/d;R 0.6 g/次，1次/d;E 0.75 g/次， 1次/d;Z 0.5 g/次, 3次/d)治療；2個月后該患者病情好轉(zhuǎn)且無不適，隨后進入鞏固期治療(10個月H、R、E聯(lián)合治療，用藥劑量及頻次同前)。服藥期間，定期(強化期間1次/2周，鞏固期間1次/月)監(jiān)測肝腎功能、血常規(guī)?；颊吣壳隘煶桃炎悖委熯^程順利，未出現(xiàn)抗結(jié)核藥物相關(guān)的不良反應(yīng)，皮膚紅斑、丘疹及硬結(jié)消退，并且未見新發(fā)病灶(圖3)。

討 論

結(jié)核分枝桿菌是皮膚結(jié)核的主要致病菌，分為人型、牛型、鼠型、鳥型等，其中主要由人型分枝桿菌引起皮膚結(jié)核。皮膚結(jié)核是少見的皮膚病變，臨床表現(xiàn)多樣，主要表現(xiàn)為疣狀結(jié)節(jié)、斑塊斑片、潰瘍或過度增生角化形成的丘疹[3-4]。皮膚結(jié)核以青年男性多見，發(fā)病部位常見于四肢、軀干及面部。本病起病隱匿，病程較長，往往持續(xù)一年到數(shù)年之久。結(jié)核病的診斷是通過細菌學(xué)的證據(jù)，通常是發(fā)現(xiàn)結(jié)核分枝桿菌，但對于皮膚結(jié)核患者，這是具有挑戰(zhàn)性的，因為傳統(tǒng)的診斷方法有一定的局限性；故而，世界衛(wèi)生組織建議使用基因檢測等方法來診斷這種感染，比如：GeneXpert MTB/RIF[5-6]。與以往常規(guī)的檢測方法相比，GeneXpert MTB/RIF不僅操作簡單，而且在保證較高的確診率的同時還能在感染早期快速、準(zhǔn)確地對結(jié)核分枝桿菌耐藥基因進行檢測[7]，對疾病的診斷、治療具有極其重要的作用。

本例患者為青年女性，慢性病程，皮損主要位于下肢，表現(xiàn)為丘疹、紅斑，觸之可及硬性結(jié)節(jié)，T-SPOT.TB檢測陽性，符合皮膚結(jié)核的基本特征，但不具有特異性。患者10余年來多次就診于其他醫(yī)院，被誤診為“慢性濕疹、過敏性皮炎”，自訴長期使用激素藥膏涂抹于患處，因激素的抗炎作用可能使得病灶活檢無法看到典型的干酪樣壞死病變。但據(jù)報道，皮膚結(jié)核經(jīng)規(guī)范抗結(jié)核方案治療效果佳，并且按照肺結(jié)核治療方案，4種一線藥物(H、R、E、Z)治療6個月就可確定或排除診斷[8]。該患者治療6個月后，小腿皮膚紅斑完全消退且無復(fù)發(fā)、新發(fā)，故皮膚結(jié)核診斷明確。確診為皮膚結(jié)核后，有學(xué)者建議，為避免復(fù)發(fā)，皮膚結(jié)核等肺外結(jié)核的治療，療程應(yīng)延長至1～1.5年，該患者仍在隨訪中。

對于皮膚結(jié)核，依據(jù)王彥平等[2]提出的診斷標(biāo)準(zhǔn)，臨床上確診率極低。因此，診斷性抗結(jié)核治療是目前確診皮膚結(jié)核的一項重要手段。依據(jù)本例患者臨床診治并結(jié)合相關(guān)文獻資料[9-12]，筆者提出皮膚結(jié)核臨床初步診斷，且可進行抗結(jié)核治療的依據(jù):(1)局部皮膚可表現(xiàn)為紅斑、丘疹、結(jié)節(jié)、潰瘍及竇道伴或不伴有瘙癢、壓痛，病程較長，常規(guī)抗感染治療無效或反復(fù)復(fù)發(fā)；(2)T-SPOT.TB檢測陽性或者結(jié)核菌素純蛋白衍生物(PPD)試驗陽性或強陽性；(3)并發(fā)肺結(jié)核或與活動性肺結(jié)核患者有密切接觸史；(4)既往有結(jié)核病病史。(1)和(2)為主要標(biāo)準(zhǔn)；(3)和(4)為次要標(biāo)準(zhǔn)；同時滿足兩條主要標(biāo)準(zhǔn)，即可臨床診斷并開始正規(guī)抗結(jié)核治療。次要標(biāo)準(zhǔn)為非必要條件，但可增加臨床診斷準(zhǔn)確率。

皮膚結(jié)核發(fā)病率低，且病情較輕，常不伴有結(jié)核相關(guān)的全身中毒癥狀，臨床醫(yī)生容易誤診為常見皮膚病，目前結(jié)核病相關(guān)的篩查，如PPD試驗、T-SPOT.TB檢測缺乏特異性，皮膚活檢率低且患者不易接受，故而確診十分困難。對于反復(fù)發(fā)作的皮膚病變，常規(guī)抗感染、激素治療改善不明顯或容易反復(fù)的，需警惕皮膚結(jié)核的可能，可早期行結(jié)核相關(guān)篩查，為最終診斷提供依據(jù)。

利益沖突所有作者均聲明無利益沖突