護(hù)理專案在防范腦性癱瘓患兒住院期間不良事件發(fā)生中的應(yīng)用

張 倩，文 麗，雷曾珍，代鼎環(huán)，康曉東

（成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬四川省康復(fù)醫(yī)院，四川 成都 611135）

腦性癱瘓簡稱腦癱，是指發(fā)育中的胎兒或嬰幼兒因缺氧、感染、產(chǎn)程異常等原因?qū)е碌姆沁M(jìn)行性腦損傷和/或發(fā)育缺陷，是引起小兒功能障礙的主要疾病[1]。目前，手術(shù)和康復(fù)訓(xùn)練是治療腦癱的主要措施。腦癱患兒多因伴有運(yùn)動(dòng)功能障礙，平衡能力差；故住院期間，跌倒/墜床、燙傷、走失等意外情況時(shí)有發(fā)生[2]。同時(shí)，不恰當(dāng)?shù)目祻?fù)訓(xùn)練也可引起腦癱患兒醫(yī)源性骨折[3]。因此，積極防范住院期間不良事件的發(fā)生是腦癱患兒護(hù)理工作的重點(diǎn)和難點(diǎn)。護(hù)理專案，是針對護(hù)理環(huán)境中某一特定主題進(jìn)行系統(tǒng)分析并采取可行措施，以達(dá)到特定目標(biāo)的一種活動(dòng)[4]。護(hù)理專案作為提高康復(fù)護(hù)理質(zhì)量的一種手段，近年來在臨床護(hù)理工作中得到日益廣泛應(yīng)用，并取得了較好效果[5-6]。為防范腦癱患兒住院期間不良事件的發(fā)生，我科于2019年成立護(hù)理專案組并開展相應(yīng)工作，取得了良好效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 腦癱患兒住院期間不良事件防范護(hù)理專案的制訂與實(shí)施

1.1 基于住院期間不良事件原因分析確定專案主題根據(jù)護(hù)士及治療師不良事件報(bào)告表，回顧分析2017年1月至2018年12月我院住院患兒不良事件發(fā)生情況。其間，收治患兒1 146 例，包括普通患兒972例，腦癱患兒174 例。其中，972 例普通住院患兒中發(fā)生不良事件12 例，占1.23%；174 例腦癱患兒中發(fā)生不良事件34例，占19.54%。不良事件發(fā)生情況及原因分析詳見表1。在此基礎(chǔ)上，結(jié)合腦癱患兒?？谱o(hù)理的特殊性和措施的針對性，將護(hù)理專案主題確定為“降低腦癱患兒住院期間不良事件發(fā)生率”。

表1 腦癱患兒住院期間不良事件發(fā)生情況及原因分析（N=34）

1.2 成立護(hù)理專案管理小組我院腦癱患兒主要收治于兒童康復(fù)科一、二病區(qū)。在獲得科主任同意和支持后，組建護(hù)理專案管理小組，組建前后本科室醫(yī)護(hù)人員無變動(dòng)。由康復(fù)科二病區(qū)護(hù)士長擔(dān)任組長，小組成員包括專業(yè)醫(yī)師2 名、責(zé)任護(hù)士4 名、康復(fù)治療師4 名。其中，高級(jí)職稱3名、中級(jí)職稱4名、初級(jí)職稱3名。

1.3 明確護(hù)理專案小組成員職責(zé)①專案管理組長：主要負(fù)責(zé)修訂護(hù)理專案改進(jìn)措施，落實(shí)專職護(hù)士培訓(xùn)，部署小組內(nèi)各成員的工作，并分階段檢查工作落實(shí)情況。②醫(yī)師：主要負(fù)責(zé)制訂康復(fù)方案，下達(dá)康復(fù)醫(yī)囑，對患兒進(jìn)行分階段康復(fù)評定，對病區(qū)護(hù)士進(jìn)行專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)。③責(zé)任護(hù)士：制作健康知識(shí)宣教手冊，落實(shí)健康宣教，統(tǒng)計(jì)分析患兒住院期間護(hù)理不良事件發(fā)生情況，與其他小組成員一起討論制訂改善措施并實(shí)施。④康復(fù)治療師：執(zhí)行康復(fù)醫(yī)囑，主動(dòng)匯報(bào)患兒康復(fù)期間的不良事件，并跟進(jìn)補(bǔ)救措施。

1.4 擬定改善對策在回顧分析腦癱患兒住院期間不良事件發(fā)生情況的基礎(chǔ)上，根據(jù)80/20 法則[7]，確定跌倒/墜床、燙傷、醫(yī)囑執(zhí)行錯(cuò)誤及醫(yī)源性骨折4項(xiàng)不良事件作為重點(diǎn)防范項(xiàng)目。針對此，科室開展以“降低腦癱患兒住院期間不良事件發(fā)生率”為主題的護(hù)理活動(dòng)，修訂了“兒童康復(fù)病區(qū)安全巡查及不良事件登記表”，并根據(jù)相關(guān)原因分析，擬定具體對策如下。

1.4.1 針對患兒及家長開展全程、全方位的健康宣教多數(shù)腦癱患兒生活無法自理，家長往往是其重要監(jiān)護(hù)人和照顧者。因此，對患兒及家長的健康宣教應(yīng)貫穿住院階段始終[8]。宣教內(nèi)容包括：病區(qū)環(huán)境、相關(guān)設(shè)施及醫(yī)務(wù)人員介紹，醫(yī)院規(guī)章制度及作息時(shí)間安排介紹、家長對患兒的安全監(jiān)護(hù)措施，以及患兒用藥、檢查、飲食、休息、活動(dòng)指導(dǎo)等。護(hù)理專案組成員將相關(guān)健康宣教內(nèi)容制作成圖文并茂的宣傳手冊發(fā)放給患兒家長并進(jìn)行詳細(xì)講解。開展針對性的健康宣教，可以幫助患兒及家長盡快熟悉住院環(huán)境，并與醫(yī)護(hù)人員建立信任關(guān)系，消除其恐懼心理。同時(shí)，及時(shí)的健康宣教也可使患兒家長認(rèn)識(shí)和了解患兒住院期間可能存在的安全隱患和針對性的防范措施，提升患兒的住院安全。

1.4.2 開展病區(qū)護(hù)士及康復(fù)治療師培訓(xùn)①專案管理組成員中的專業(yè)醫(yī)師對病區(qū)護(hù)士進(jìn)行腦癱相關(guān)知識(shí)的集中培訓(xùn)。培訓(xùn)內(nèi)容包括腦癱的定義、臨床分型、診斷標(biāo)準(zhǔn)及治療原則。②專案管理組長根據(jù)護(hù)理專案管理的重點(diǎn)，對責(zé)任護(hù)士進(jìn)行培訓(xùn)。培訓(xùn)內(nèi)容包括：相關(guān)不良事件發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)因素、護(hù)理核心管理制度、不良事件發(fā)生后的緊急處置預(yù)案、不良事件記錄表和患兒后續(xù)治療追蹤表的填寫與上報(bào)。③治療師組長結(jié)合醫(yī)師開具的康復(fù)治療醫(yī)囑，對治療師進(jìn)行針對性培訓(xùn)。培訓(xùn)內(nèi)容包括物理治療的方法、力度、技巧等。一旦發(fā)生醫(yī)源性損傷，立即啟動(dòng)緊急預(yù)案，并上報(bào)不良事件，定期隨訪后續(xù)治療情況。

1.4.3 把好病區(qū)患兒安全管理“七道關(guān)口”專案組長根據(jù)科室的具體情況，在前期收集資料的基礎(chǔ)上，采用PDCA 循環(huán)管理方法[9]，通過分析研判，梳理了加強(qiáng)病區(qū)患兒安全管理的“七道關(guān)口”。①入院接待護(hù)士：負(fù)責(zé)對患兒家長進(jìn)行安全宣教，宣教內(nèi)容應(yīng)通俗易懂，待患兒家長理解后確認(rèn)簽字并按手??；②分管床位的責(zé)任護(hù)士：在患兒入院2～3 d內(nèi)再次進(jìn)行宣教；③責(zé)任組長：每日負(fù)責(zé)檢查本組患兒的安全宣教措施落實(shí)情況；④主管醫(yī)師：對所管患兒及家長強(qiáng)調(diào)相關(guān)安全注意事項(xiàng)；⑤值班護(hù)士：需嚴(yán)格執(zhí)行分級(jí)護(hù)理制度，按照護(hù)理級(jí)別要求定時(shí)進(jìn)行病房巡視，發(fā)現(xiàn)安全隱患及時(shí)采取相應(yīng)防范措施；⑥病區(qū)安全管理員：每周一檢查病區(qū)，判斷是否有安全隱患，包括家長對安全防范措施的配合情況；⑦護(hù)士長：每日五巡查，通報(bào)發(fā)現(xiàn)的安全隱患，并予以整改。

1.4.4 確保護(hù)理專案組成員對核心制度的執(zhí)行力專案管理組長協(xié)助科主任、病區(qū)醫(yī)療組長督查醫(yī)療核心制度（包括首診負(fù)責(zé)制、分級(jí)護(hù)理制度、查對制度、值班與交接班制度、三級(jí)醫(yī)師查房制度、疑難病例討論制度等）落實(shí)情況并進(jìn)行相應(yīng)整改。護(hù)士長及科室護(hù)理質(zhì)控組長嚴(yán)格督查護(hù)理核心制度（如查對制度、分級(jí)護(hù)理制度、護(hù)理交接班制度等）落實(shí)情況。通過認(rèn)真落實(shí)各項(xiàng)醫(yī)療、護(hù)理核心制度，減少或避免各種差錯(cuò)事故的發(fā)生，確保醫(yī)療、護(hù)理安全。

1.4.5 設(shè)定專案結(jié)案標(biāo)準(zhǔn)以相關(guān)不良事件（包括腦癱患兒住院期間跌倒/墜床、燙傷、醫(yī)囑執(zhí)行錯(cuò)誤及醫(yī)源性骨折）至少有一項(xiàng)發(fā)生率降低作為護(hù)理專案結(jié)案的標(biāo)準(zhǔn)。如按照擬定對策未能達(dá)到預(yù)定標(biāo)準(zhǔn)，則納入護(hù)理品管圈流程。

2 護(hù)理專案實(shí)施效果評價(jià)

2.1 評價(jià)對象選擇2017年1月至2020年12月在四川省康復(fù)醫(yī)院接受康復(fù)治療的腦癱患兒及其家長作為研究對象?；純杭{入標(biāo)準(zhǔn)：①符合我國腦癱的病因?qū)W診斷標(biāo)準(zhǔn)[10]；②年齡2～7 歲?；純号懦龢?biāo)準(zhǔn)：①在腦癱基礎(chǔ)上合并先天性心臟病或雙耳極重度聽力障礙者；②住院期間并發(fā)外科疾病并實(shí)施手術(shù)者。本研究已獲本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（CKLL-2016022）并與患兒監(jiān)護(hù)人簽署知情同意書。研究共納入腦癱患兒389 例。其中，男231 例，女158 例，平均年齡（4.51±1.29）歲，體 質(zhì) 量15.16～3.31 kg。將2017年1月至2018年12月開展護(hù)理專案前的174 例腦癱患兒作為對照組，2019年1月至2020年12月開展護(hù)理專案后的215 例腦癱患兒作為觀察組。兩組患兒一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，詳見表2。

表2 護(hù)理專案實(shí)施前后腦癱患兒及家長一般資料比較[n(%)]

2.2 評價(jià)方法

2.2.1 評價(jià)指標(biāo)①護(hù)理專案實(shí)施前后醫(yī)護(hù)人員的理論考核成績。每季度組織本科室醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行理論考試，考試題目從微信公眾號(hào)“e 答平臺(tái)”的“三基三嚴(yán)”專業(yè)題庫中隨機(jī)抽取，每次考試共50 題，滿分100 分。隨機(jī)從科室74名醫(yī)護(hù)人員中抽取20名，比較其護(hù)理專案實(shí)施前后的季度理論考核成績。②腦癱患兒住院期間相關(guān)不良事件發(fā)生情況。比較專案實(shí)施前（2017年1月至2018年12月）及專案實(shí)施后（2019年1月至2020年12月）腦癱患兒住院期間相關(guān)不良事件的發(fā)生情況。跌倒/墜床、燙傷、醫(yī)囑執(zhí)行錯(cuò)誤發(fā)生情況由專職護(hù)士記錄，醫(yī)源性骨折發(fā)生情況由康復(fù)治療師記錄。③護(hù)理專案實(shí)施前后腦癱患兒家長對健康宣教措施的知曉率、依從性（配合度）及滿意度。研究小組結(jié)合上述健康宣教內(nèi)容，自行編制“腦癱患兒家長疾病及照護(hù)知識(shí)知曉率調(diào)查表”及“腦癱患兒診療依從性調(diào)查表”。前者共10 個(gè)條目，每條目10 分；后者共20 個(gè)條目，每條目5 分，滿分均為100 分。以上2 項(xiàng)問卷均在住院期間由家長完成書面調(diào)查，問卷有效回收率均為100%。滿意度調(diào)查采用醫(yī)院統(tǒng)一編制的“出院患者滿意度問卷調(diào)查表”，于患兒出院時(shí)由其家長完成。以上3 項(xiàng)調(diào)查表均以阿拉伯?dāng)?shù)字編號(hào)存入資料庫，本研究匯總時(shí)采用隨機(jī)數(shù)字表法分別抽取100份進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。

2.2.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 20.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)、構(gòu)成比描述，組間比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher’s 精確檢驗(yàn)；以P＜0.05視為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.3 評價(jià)結(jié)果

2.3.1 護(hù)理專案實(shí)施前后醫(yī)護(hù)人員?？评碚摮煽儽容^護(hù)理專案實(shí)施前，20 名醫(yī)護(hù)人員的專科理論考核成績?yōu)椋?6.13±8.56）分，專案實(shí)施后成績?yōu)椋?1.58±6.12）分。前后比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=2.168，P=0.037）。

2.3.2 護(hù)理專案實(shí)施前后腦癱患兒住院期間不良事件發(fā)生情況比較專案實(shí)施前有28 例患兒（16.09%）發(fā)生不良事件，專案實(shí)施后有5例（2.33%）患兒發(fā)生不良事件，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001），見表3。

表3 專案實(shí)施前后腦癱患兒不良事件發(fā)生情況比較[n（%）]

2.3.3 兩組腦癱患兒家長相關(guān)知識(shí)知曉率、診療依從性及住院滿意度比較護(hù)理專案實(shí)施后，患兒家長對腦癱護(hù)理相關(guān)知識(shí)的知曉率、照護(hù)依從性及住院滿意度均較之前有所提高（P＜0.05），詳見表4。

表4 護(hù)理專案實(shí)施前后患兒家長相關(guān)指標(biāo)比較

3 討論

3.1 開展護(hù)理專案的背景護(hù)理專案，即應(yīng)用科學(xué)的方法，動(dòng)員群體力量，通過合理分工，達(dá)到改善工作環(huán)境或臨床護(hù)理工作中人物或事件目的的解決方案。近年來，護(hù)理專案在護(hù)理各領(lǐng)域已得到廣泛應(yīng)用，并取得了較好效果。張曉樂等[11]的研究顯示，護(hù)理專案活動(dòng)可提高兒科急診分診準(zhǔn)確率，可確?；純壕驮\過程安全。腦癱患兒由于存在肢體障礙和/或認(rèn)知障礙，發(fā)生不良事件的風(fēng)險(xiǎn)較正常兒童更大。我院兒童康復(fù)團(tuán)隊(duì)在近5年的康復(fù)延伸護(hù)理工作中積累了一定的經(jīng)驗(yàn)，通過開展護(hù)理專案工作，旨再進(jìn)一步促進(jìn)腦癱患兒康復(fù)，減少不良事件的發(fā)生。

3.2 護(hù)理專案在腦癱住院患兒安全管理中的實(shí)施效果

3.2.1 可強(qiáng)化醫(yī)護(hù)人員的專業(yè)理論知識(shí)護(hù)理專案的實(shí)施，通過加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員的專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)，有效提升了其專業(yè)理論知識(shí)水平。結(jié)果顯示，專案實(shí)施后，醫(yī)護(hù)人員的專業(yè)理論考核成績明顯高于專案實(shí)施前（t=2.168，P=0.037）。這也說明，相關(guān)培訓(xùn)有效彌補(bǔ)了低年資醫(yī)護(hù)人員的理論及實(shí)踐短板。同時(shí)，專案中所強(qiáng)調(diào)的把好病區(qū)患兒安全管理“七道關(guān)口”的理念及舉措，進(jìn)一步明確并細(xì)化了相關(guān)醫(yī)護(hù)人員的職責(zé)，強(qiáng)化了各級(jí)醫(yī)務(wù)人員的責(zé)任意識(shí)。表3 亦顯示，實(shí)施護(hù)理專案后，醫(yī)囑執(zhí)行錯(cuò)誤較之前有所減少。

3.2.2 可降低患兒住院期間不良事件發(fā)生率本研究從2019年1月起對腦癱住院患兒實(shí)施護(hù)理專案管理。結(jié)果提示，腦癱患兒住院期間不良事件發(fā)生率由16.09%降低至2.33%。其中，大概率事件中，跌倒/墜床發(fā)生的例數(shù)顯著下降（P＜0.05），同時(shí)也有效避免了醫(yī)源性骨折等不良事件的發(fā)生。在燙傷和醫(yī)囑執(zhí)行錯(cuò)誤方面，盡管兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但在護(hù)理專案實(shí)施后也有明顯改善。

3.2.3 可提升患兒家長的照護(hù)能力和滿意度表4 顯示，護(hù)理專案的實(shí)施，提高了家長對腦癱護(hù)理知識(shí)的知曉率及相關(guān)診療護(hù)理措施的依從性，住院滿意度也有所提升（P＜0.05）。這與賈華容[12]的研究結(jié)論類似。其研究表明，護(hù)理專案可提高腦卒中患者對預(yù)防跌倒相關(guān)知識(shí)的知曉率和依從性，顯著降低患者的跌倒發(fā)生率。我科實(shí)施護(hù)理專案后，通過健康知識(shí)宣教，提高了患兒家長對不良事件的風(fēng)險(xiǎn)防范意識(shí)，使家長認(rèn)識(shí)到住院期間可能存在的潛在安全風(fēng)險(xiǎn)，并主動(dòng)配合落實(shí)各種防范措施，對于降低不良事件的發(fā)生起到了積極作用，進(jìn)而提升了患兒家長的照護(hù)能力和滿意度。

3.3 護(hù)理專案的實(shí)施體會(huì)

3.3.1 腦癱患兒護(hù)理工作需要醫(yī)務(wù)人員具有高度的責(zé)任心腦癱患兒與普通兒科患者相比，病情更為特殊、住院周期長，且因患兒多伴有肢體功能障礙、認(rèn)知障礙等，住院期間存在較大的安全隱患，這就要求醫(yī)護(hù)人員具有高度的責(zé)任心。此次護(hù)理專案的實(shí)施，聚焦降低腦癱患兒住院期間不良事件發(fā)生率，通過強(qiáng)化臨床醫(yī)護(hù)人員職責(zé)，嚴(yán)把“七道關(guān)口”，及時(shí)發(fā)現(xiàn)各種安全隱患，有的放矢地采取針對性防范措施，有效降低了不良事件的發(fā)生率。

3.3.2 醫(yī)師、康復(fù)治療師及護(hù)士的有效溝通配合是改善護(hù)理質(zhì)量的基礎(chǔ)對于腦癱患兒住院期間的護(hù)理模式，很多醫(yī)院圍繞醫(yī)療-康復(fù)模式[13]或康復(fù)-護(hù)理模式[14]開展，并取得了一定成效。而隨著多學(xué)科診療觀念的滲透，醫(yī)師、康復(fù)治療師及護(hù)士的工作內(nèi)容體現(xiàn)了更多交叉融合。我們的前期研究[15]也探討了醫(yī)療-康復(fù)-護(hù)理一體化模式對腦癱患兒日常生活活動(dòng)能力的積極影響。本研究也可以看出，實(shí)施護(hù)理專案后，醫(yī)師、康復(fù)治療師、護(hù)理人員既各司其職，又密切配合，進(jìn)一步促進(jìn)了腦癱患兒的康復(fù)進(jìn)程、提升了康復(fù)效果，有效降低了患兒住院期間不良事件的發(fā)生率。

3.3.3 護(hù)理專案可有效改善醫(yī)-護(hù)-患關(guān)系醫(yī)患關(guān)系是指在醫(yī)療活動(dòng)中所建立的特殊人際關(guān)系。一項(xiàng)調(diào)查顯示，醫(yī)患雙方對當(dāng)前醫(yī)患關(guān)系的認(rèn)識(shí)存在差異，僅有7.4%的患者及26.1%的醫(yī)務(wù)人員認(rèn)為目前醫(yī)患關(guān)系較為和諧[16]。而醫(yī)務(wù)人員的良好的專業(yè)技能和溝通能力是促進(jìn)醫(yī)患和諧的重要因素。腦癱患兒的康復(fù)治療是一項(xiàng)長期的系統(tǒng)工程，患兒康復(fù)耗時(shí)長、家庭經(jīng)濟(jì)壓力大，醫(yī)患矛盾時(shí)有發(fā)生。而腦癱患兒家長的疾病知識(shí)掌握情況及對診療護(hù)理措施的依從性會(huì)直接影響孩子能否堅(jiān)持康復(fù)治療。表4 顯示，通過實(shí)施護(hù)理專案，強(qiáng)化患兒家長的健康知識(shí)宣教，有效提高了其疾病相關(guān)知識(shí)的知曉率、診療護(hù)理措施的配合度及住院滿意度（P＜0.05）。通過醫(yī)患雙方的有效溝通，患兒家長掌握了腦癱患兒的科學(xué)照護(hù)方法，進(jìn)而可以全心配合治療、康復(fù)、護(hù)理工作，有效避免了不良事件的發(fā)生。

4 小結(jié)

在分析以往腦癱患兒住院期間不良事件發(fā)生情況的基礎(chǔ)上，通過開展以完善健康患兒家長教育、加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員專業(yè)培訓(xùn)、強(qiáng)化安全管理重點(diǎn)環(huán)節(jié)管理、督促核心制度落實(shí)等一系列舉措為核心的護(hù)理專案管理，有效提高了醫(yī)護(hù)人員專業(yè)知識(shí)水平，提升了患兒家長的疾病知識(shí)知曉率、診療依從性和滿意度，降低了腦癱患兒住院期間不良事件的發(fā)生，保障了患兒的住院安全。