方潔儀 王軍文 侯玉潔

壓瘡是皮膚、 皮下組織及肌肉長期在壓力、 摩擦力、 剪切力等作用下發(fā)生的以缺血再灌注損傷為主的局部組織破潰、 壞死, 易發(fā)生于長期臥床患者的骶尾部、 坐骨結(jié)節(jié)等軟組織薄弱處, 且由于此類患者基礎(chǔ)疾病較多, 治療及護理難度較大, 局部皮膚屏障遭到破壞, 治療時間較長, 創(chuàng)面易合并病原菌感染, 致使創(chuàng)面遷延不愈, 給患者及其家庭造成沉重的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)［1－2］。 目前, 臨床多于徹底清創(chuàng)后采用中藥制劑外用、 生物敷料外敷、 基因治療、 氧療、 細(xì)胞治療及負(fù)壓封閉引流技術(shù)、 創(chuàng)瘍再生醫(yī)療技術(shù)等方法處理局部壓瘡創(chuàng)面, 以促進創(chuàng)面肉芽組織生長［3］。 但臨床研究顯示, 單一使用上述治療方法時肉芽組織生長較緩慢, 治療效果不甚理想。 為進一步縮短壓瘡創(chuàng)面愈合時間, 提高壓瘡治療效果, 本研究筆者鑒于創(chuàng)瘍再生醫(yī)療技術(shù)及負(fù)壓封閉引流技術(shù)對創(chuàng)面組織的再生修復(fù)具有良好的促進作用, 帶蒂復(fù)合組織瓣成形術(shù)可快速封閉創(chuàng)面, 將三者聯(lián)合應(yīng)用于1 例臀部壓瘡患者的治療, 取得了較好的臨床療效, 現(xiàn)報道如下。

1 病例資料

患者, 男性, 58 歲, 以 “右臀部皮膚紅腫1年, 加重伴破潰1 月余” 為主訴于2021 年4 月7日入院治療。 患者于7 年前因外傷致脊柱骨折, 雙下肢癱瘓, 此后長期臥床、 坐輪椅； 1 年前右臀部皮膚出現(xiàn)暗紅, 漸趨暗紫, 繼之色黑, 未予特殊處理； 1 個月前紅腫部位皮膚破潰, 繼而液化壞死,伴臭穢膿液溢出, 為求治療, 遂來本院就診。 患者局部疼痛感缺失, 二便失禁, 既往無高血壓、 心臟病、 糖尿病等病史。 ?？茩z查: 患者右臀部近坐骨結(jié)節(jié)處紅腫明顯, 可見面積約4.0 cm×5.0 cm、 深約3.0 cm 達(dá)肌層及深筋膜層的潰瘍創(chuàng)面, 創(chuàng)面表層覆有大量黑褐色和 (或) 黃色壞死組織, 伴惡臭味膿性分泌物滲出, 觸痛覺缺失； 探查可見內(nèi)下方有深約10.0 cm 的腔隙, 于近陰囊處出現(xiàn)黃豆大小破潰口, 擠壓可見膿性分泌物溢出； 陰囊稍紅腫。 輔助檢查: 創(chuàng)面分泌物細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果顯示鮑曼不動桿菌 (為多重耐藥菌株) 感染。 臨床診斷:右臀部壓瘡 (Ⅳ期)。

患者入院后, 根據(jù)藥物敏感試驗結(jié)果予以注射用哌拉西林鈉他唑巴坦鈉抗感染、 糾正電解質(zhì)紊亂、 改善微循環(huán)等對癥支持治療, 囑患者高蛋白、高熱量飲食, 使用波動式氣墊床, 每2 h 翻身1次。 與此同時, 采用剪刀清除局部創(chuàng)面黑色及黃白色壞死組織, 腔隙采用手術(shù)刀沿長軸切開, 并依次采用雙氧水、 絡(luò)合碘、 生理鹽水沖洗； 繼而, 創(chuàng)面均勻涂抹濕潤燒傷膏, 厚約2.0 mm, 并依次覆蓋2層濕潤燒傷膏藥紗及無菌紗布包扎, 每天換藥2次。 治療9 d 后, 局部紅腫消退, 壞死組織明顯減少, 但肉芽組織輕微水腫, 遂于絡(luò)合碘、 生理鹽水反復(fù)沖洗, 剪刀剪除老化肉芽組織至少量新鮮血液滲出后改為負(fù)壓封閉引流治療, 創(chuàng)面填塞負(fù)壓海綿, 覆蓋半透明膜, 連接負(fù)壓裝置持續(xù)引流, 壓力維持在 －300 mmHg (1 mmHg ＝0.133 kpa), 每天采用生理鹽水沖洗1 次, 每3 d 更換1 次敷料。 負(fù)壓封閉引流治療6 d 后, 肉芽組織生長良好, 創(chuàng)面明顯縮小, 再次改為濕潤燒傷膏換藥治療。 后濕潤燒傷膏及負(fù)壓封閉引流交替治療至入院34 d 后,創(chuàng)面明顯縮小, 具備較好的皮瓣移植條件, 于局麻下行帶蒂復(fù)合組織瓣成形術(shù)修復(fù)創(chuàng)面； 繼而, 采用1-0 可吸收線縫合肌層、 3-0 可吸收線縫合皮下組織、 4-0 非可吸收線縫合皮膚, 留置橡皮引流管,覆蓋無菌敷料, 彈力繃帶加壓包扎； 術(shù)后患肢制動, 并再次予以哌拉西林鈉他唑巴坦鈉抗感染治療。 術(shù)后15 d, 創(chuàng)面完全愈合, 皮下組織飽滿, 拆除縫線。 治療過程典型圖片見圖1 －8。

圖1 患者入院時創(chuàng)面情況； 圖2 患者入院第9 天創(chuàng)面愈合情況； 圖3 患者入院第11 天創(chuàng)面愈合情況； 圖4 患者入院第19 天創(chuàng)面愈合情況Fig.1 The wound on admission； Fig.2 The wound on day 9 of admission； Fig.3 The wound on day 11 of admission； Fig.4 The wound on day 19 of admission

圖5 患者入院第25 天創(chuàng)面愈合情況； 圖6 患者入院第34 天創(chuàng)面愈合情況； 圖7 帶蒂復(fù)合組織瓣成形術(shù)后第2 天創(chuàng)面情況； 圖8 帶蒂復(fù)合組織瓣成形術(shù)后第15 天創(chuàng)面完全愈合Fig.5 The wound on day 25 of admission； Fig.6 The wound on day 34 of admission； Fig.7 The wound on day 2 after the pedicled composite tissue flap plasty； Fig.8 The wound was completely healed on day 15 after the pedicled composite tissue flap plasty

2 討論

隨著人口老齡化的逐年加劇以及交通運輸業(yè)、建筑業(yè)的高速發(fā)展, 由高血壓、 糖尿病、 腦卒中等疾病以及車禍、 外傷等意外事故導(dǎo)致的長期臥床者逐漸增多。 壓瘡是長期臥床者常見的并發(fā)癥之一,且此類患者多合并糖尿病、 營養(yǎng)不良等基礎(chǔ)疾病,治療難度較大, 一旦治療不當(dāng)或治療不及時, 可繼發(fā)全身感染、 膿毒血癥、 多器官功能衰竭、 休克等危及患者生命安全。 另外, 長時間的住院治療及高昂的住院費用還會給患者造成巨大的心理壓力。

臨床研究證實, 受壓部位局部組織因長期受壓造成的缺血缺氧而導(dǎo)致的微循環(huán)障礙、 功能性毛細(xì)血管減少是壓瘡治療較困難的原因之一［4］； 大量組織壞死致使多種細(xì)菌入侵, 以及抗生素長時間應(yīng)用導(dǎo)致的多重耐藥菌形成, 缺血再灌注損傷引發(fā)的獲得性免疫功能紊亂亦是壓瘡創(chuàng)面遷延難愈的原因所在［5］。 目前, 臨床常采用的轉(zhuǎn)移皮瓣修復(fù)術(shù)并不適用于面積較大的壓瘡創(chuàng)面, 外科換藥則需花費大量時間及精力, 且創(chuàng)面愈合時間較長。 而濕潤燒傷膏作為創(chuàng)瘍再生醫(yī)療技術(shù)的核心藥物, 其含有的黃芩甙、 小檗堿等成分可無損傷地液化排除創(chuàng)面壞死組織, 破壞細(xì)菌生長繁殖環(huán)境, 有效抑制細(xì)菌生長,降低細(xì)菌活性, 且其能夠在創(chuàng)面表層形成一層保護膜, 有效隔絕外界細(xì)菌對創(chuàng)面侵襲的同時, 防止創(chuàng)面水分丟失, 為創(chuàng)面的再生愈合營造生理性濕潤環(huán)境［6］； 其內(nèi)含有的脂肪酸、 氨基酸、 維生素、 碳水化合物等成分可為創(chuàng)面基底細(xì)胞的再生修復(fù)提供充足的營養(yǎng), 加快創(chuàng)面愈合［7］； 其內(nèi)含有的有效成分還可增加血管內(nèi)皮生長因子、 堿性成纖維細(xì)胞生長因子、 表皮生長因子的表達(dá)水平, 促進成纖維細(xì)胞及血管內(nèi)皮細(xì)胞的增殖分化, 從而加快肉芽組織生長, 促進創(chuàng)面愈合［8－9］。 負(fù)壓封閉引流可通過持續(xù)負(fù)壓吸引促進血管內(nèi)皮細(xì)胞分裂增殖, 增加新生毛細(xì)血管數(shù)量, 進而提高創(chuàng)面血流量, 促進創(chuàng)面肉芽組織生長, 加速創(chuàng)面愈合［10］； 可通過修復(fù)毛細(xì)血管基膜, 縮小血管內(nèi)皮細(xì)胞間隙, 降低血管通透性, 有效減輕局部組織水腫［11］； 可通過持續(xù)負(fù)壓吸引快速排出創(chuàng)面壞死組織、 分泌物及病原微生物, 且負(fù)壓創(chuàng)造的低氧環(huán)境能夠在抑制病原微生物生長繁殖的同時, 增強多形核白細(xì)胞釋放溶菌酶的活性, 分解病原微生物, 進而促進被細(xì)菌感染的肉芽組織及老化肉芽組織向新鮮肉芽組織轉(zhuǎn)化［12］。

本研究患者基礎(chǔ)情況尚可, 筆者在給予患者局部清創(chuàng)、 擴創(chuàng)后行濕潤燒傷膏換藥治療, 肉芽組織快速生長, 至治療第9 天時創(chuàng)面已明顯縮小, 但鑒于部分肉芽組織水腫, 遂改為負(fù)壓封閉引流治療以防止肉芽組織水腫老化, 同時促進創(chuàng)面組織貼合而避免無效腔形成, 改善局部血液循環(huán)而進一步加快創(chuàng)面愈合。 后在濕潤燒傷膏及負(fù)壓封閉引流交替治療至入院34 d 后, 創(chuàng)面顯著縮小, 具備較好的皮瓣移植條件, 于局麻下行帶蒂復(fù)合組織瓣成形術(shù)修復(fù)創(chuàng)面, 術(shù)后15 d 創(chuàng)面完全愈合, 皮下組織飽滿。由此可見, 將創(chuàng)瘍再生醫(yī)療技術(shù)、 負(fù)壓封閉引流技術(shù)以及帶蒂復(fù)合組織瓣成形術(shù)聯(lián)合應(yīng)用于壓瘡的治療, 與既往研究［13－14］中的創(chuàng)瘍再生醫(yī)療技術(shù)、 負(fù)壓封閉引流技術(shù)單一療法相比, 有效促進了肉芽組織的快速生長, 明顯縮短了療程； 與帶蒂復(fù)合組織瓣成形術(shù)［15］的單一治療相比, 前期創(chuàng)瘍再生醫(yī)療技術(shù)及負(fù)壓封閉引流技術(shù)為后期的組織瓣移植創(chuàng)造了有利條件。

綜上所述, 創(chuàng)瘍再生醫(yī)療技術(shù)、 負(fù)壓封閉引流技術(shù)以及帶蒂復(fù)合組織瓣成形術(shù)多技術(shù)聯(lián)合治療壓瘡, 可明顯促進肉芽組織生長, 縮短創(chuàng)面愈合時間, 療效顯著, 臨床應(yīng)用價值較高。