不同濃度曲安奈德局部注射在面部瘢痕疙瘩手術(shù)切除術(shù)后的應(yīng)用效果分析

王衛(wèi)東

瘢痕疙瘩是一種難治愈且易復(fù)發(fā)的皮膚纖維組織增生性疾病, 主要病理學(xué)特征為成纖維細(xì)胞的過度增殖、 分泌以及膠原纖維的大量沉積, 臨床表現(xiàn)為單個(gè)或多個(gè)超過原創(chuàng)面邊緣的持續(xù)性無自愈傾向的增生性瘢痕, 可發(fā)生于身體任何部位, 被認(rèn)為是皮膚上皮組織的 “良性腫瘤” 樣病變［1］。 目前,臨床治療瘢痕疙瘩的方法雖然較多, 但由于其發(fā)病機(jī)制尚不完全明確, 故治療方法多以對(duì)癥處理為主［2－3］。 近年來, 手術(shù)切除聯(lián)合曲安奈德局部注射因操作簡(jiǎn)便被廣泛應(yīng)用于瘢痕疙瘩的治療, 取得了一定的臨床療效, 但部分研究發(fā)現(xiàn), 高濃度曲安奈德易引起局部色素沉著、 毛細(xì)血管擴(kuò)張、 皮膚萎縮或疼痛等不良反應(yīng), 而低濃度曲安奈德則存在治愈率低、 瘢痕軟化慢等問題［4］。 為進(jìn)一步探討曲安奈德的合理濃度, 本研究對(duì)比觀察了不同濃度曲安奈德在瘢痕疙瘩切除術(shù)后的應(yīng)用效果, 現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選取2015 年1 月至2019 年12 月開封市中心醫(yī)院收治的44 例面部瘢痕疙瘩患者作為研究對(duì)象,按照隨機(jī)數(shù)表法將其隨機(jī)分為高濃度組與低濃度組, 每組22 例。 高濃度組男性 5 例、 女性 17 例,年齡18 ～ 52 歲 ［ (32.98 ±8.67) 歲］, 病程為 6個(gè)月 ～10 年 ［ (4.81 ±2.59) 年］, 瘢痕面積為0.3 cm ×0.4 cm ～3.5 cm ×4.5 cm ［(7.71 ±3.64) cm2］,瘢痕高度為0.2 ～1.0 cm ［(0.65 ±0.26) cm］； 低濃度組男性 4 例、 女性 18 例, 年齡 16 ～50 歲［ (33.43 ± 8.82) 歲］, 病程為 10 個(gè)月 ～ 8 年［(4.69 ±2.62) 年］, 瘢痕面積為0.3 cm ×0.3 cm ～4.0 cm ×4.5 cm ［ (7.83 ±3.52) cm2］, 瘢痕高度為0.2 ～1.0 cm ［(0.62 ±0.24) cm］。 兩組患者性別對(duì)比采用卡方檢驗(yàn),χ2＝0.140,P＝0.709,P＞0.05, 差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義, 具有可比性； 年齡、 病程、 瘢痕面積及瘢痕高度對(duì)比采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn),t＝ 0.171、 0.153、 0.111、 0.398,P＝ 0.865、0.879、 0.912、 0.693,P均 ＞ 0.05, 差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義, 具有可比性。 本研究經(jīng)開封市中心醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn), 且所有患者均簽署了知情同意書。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn): 符合 《中國(guó)瘢痕疙瘩臨床治療推薦指南》［5］中體表瘢痕疙瘩的診斷標(biāo)準(zhǔn)； 病程≥6 個(gè)月； 術(shù)后能夠配合隨訪； 對(duì)本研究知情, 并自愿簽署知情同意書。 排除標(biāo)準(zhǔn): 瘢痕疙瘩發(fā)生感染性病變； 合并有惡性腫瘤、 糖尿病、 自身免疫性疾病等可影響本研究結(jié)果的全身性疾?。?合并有精神類疾病, 依從性較差； 妊娠期及哺乳期女性。

2 方法

2.1 治療方法

所有患者術(shù)前均根據(jù)瘢痕位置和形態(tài)設(shè)計(jì)并標(biāo)記切口部位及走向, 若瘢痕疙瘩直徑小于5.0 mm,則設(shè)計(jì)為梭形切口, 1∶1000腎上腺素+2%利多卡因浸潤(rùn)麻醉滿意后, 切除瘢痕局部表皮及完整瘢痕硬核； 若瘢痕疙瘩直徑大于5.0 mm, 則設(shè)計(jì)為個(gè)性化切口, 1∶1000腎上腺素+2%利多卡因浸潤(rùn)麻醉滿意后, 沿切口標(biāo)記線切開表皮, 暴露瘢痕硬核, 并將其完整切除, 保留部分瘢痕組織瓣； 術(shù)畢, 采用6-0 或7-0 美容線全層無張力縫合皮膚后,局部加壓包扎； 術(shù)后常規(guī)予以抗生素抗感染, 局部創(chuàng)面于術(shù)后7 d 拆除皮膚縫線。

高濃度組: 術(shù)中, 于切除的硬核組織與正常組織交界處注射濃度為40 mg/ml 的曲安奈德, 曲安奈德用量根據(jù)局部創(chuàng)面面積確定, 最大用量不超過40 mg。

低濃度組: 術(shù)中, 于切除的硬核組織與正常組織交界處注射20 mg/ml 的曲安奈德混合液 (2%利多卡因1 ml+40 mg/ml 曲安奈德1 ml), 曲安奈德用量根據(jù)局部創(chuàng)面面積確定, 最大用量不超過40 mg。

2.2 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

對(duì)比觀察兩組患者臨床療效及不良反應(yīng)發(fā)生情況。 根據(jù)3 級(jí)分類法［6］評(píng)估兩組患者的臨床療效:瘢痕完全軟化或變平, 局部觸之柔軟、 色澤與正常膚色接近、 自覺癥狀消失, 且隨訪12 個(gè)月以上未復(fù)發(fā)為治愈； 瘢痕扁平、 軟化60%及以上, 局部可見少量色素沉著、 自覺癥狀基本消失, 且隨訪12 個(gè)月以上未復(fù)發(fā)為顯效； 瘢痕軟化60%以下,外觀及質(zhì)地均無明顯變化, 局部自覺癥狀無明顯改善, 或隨訪12 個(gè)月以內(nèi)復(fù)發(fā)為無效； 總有效率＝(治愈例數(shù)+顯效例數(shù)) /總例數(shù)×100%。

2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析, 其中計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)或百分比表示, 采用卡方檢驗(yàn)或等級(jí)資料的秩和檢驗(yàn)； 符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差 () 表示, 組間兩兩比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)； 均以P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 結(jié)果

3.1 兩組患者臨床療效對(duì)比

術(shù)后12 個(gè)月隨訪, 高濃度組患者治愈14 例、顯效6 例、 無效2 例, 總有效率為90.91%, 明顯優(yōu)于低濃度組患者的治愈7 例、 顯效10 例、 無效5例, 總有效率 77.27% (Z＝ －2.101,P＝0.036)。

3.2 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況對(duì)比

術(shù)后, 高濃度組患者出現(xiàn)局部疼痛9 例 (未予特殊處理, 后自行消失)、 色素沉著1 例, 不良反應(yīng)發(fā)生率為45.45%, 明顯高于低濃度組患者的出現(xiàn)局部疼痛2 例 (未予特殊處理, 后自行消失),不良反應(yīng)發(fā)生率 9.09% (χ2＝7.333,P＝0.007)。

3.3 典型病例圖片

高濃度組患者典型病例圖片見圖1 －3。

圖1 瘢痕疙瘩切除術(shù)前局部情況； 圖2 瘢痕疙瘩切除聯(lián)合高濃度曲安奈德局部注射后局部情況；圖3 術(shù)后7 d, 拆除縫線后局部情況Fig.1 Local condition before keloid resection； Fig.2 Local condition after topical injection of high-concentration triamcinolone acetonide following keloid resection； Fig.3 Local condition after removing the stitches on day 7 after surgery

4 討論

瘢痕疙瘩是皮膚創(chuàng)面愈合過程中成纖維細(xì)胞異常增生形成的瘢痕組織, 質(zhì)地堅(jiān)硬, 突出于皮膚表面, 且多為暗紫色、 呈蟹足狀生長(zhǎng)［7－9］。 面部是瘢痕疙瘩的好發(fā)部位之一, 一旦出現(xiàn)可嚴(yán)重影響患者的整體美觀, 給患者造成較大的心理負(fù)擔(dān)。 目前,多數(shù)學(xué)者［10－12］認(rèn)為瘢痕疙瘩的形成可能與局部組織毛細(xì)血管擴(kuò)張有關(guān), 且臨床尚無特效的治療方法。 如5-氟尿嘧啶等化療藥物應(yīng)用后瘢痕軟化率可達(dá)45.0% ～78.0%, 但需反復(fù)多次注射, 且可引發(fā)白細(xì)胞、 血小板數(shù)量降低以及貧血等多種并發(fā)癥,患者接受程度較低［13］； 瘢痕疙瘩切除術(shù)后聯(lián)合應(yīng)用放療雖取得了一定療效, 但患者對(duì)放療藥物的抗拒心理同樣明顯。 因此, 探尋更為理想的瘢痕疙瘩的治療方法仍是臨床研究的重點(diǎn)。

手術(shù)切除是治療面部瘢痕疙瘩的重要環(huán)節(jié), 但單純手術(shù)切除治療后的復(fù)發(fā)率高達(dá)45.0% ～100%［14－16］。 Aluko-Olokun B 等［17］的研究發(fā)現(xiàn), 術(shù)后合理注射曲安奈德可降低不良反應(yīng)發(fā)生率。 黃靜儀等［18］的研究顯示, 瘢痕疙瘩切除術(shù)后多次反復(fù)注射曲安奈德可抑制瘢痕疙瘩形成, 降低瘢痕疙瘩復(fù)發(fā)率。 然而, 手術(shù)切除聯(lián)合糖皮質(zhì)激素注射可降低瘢痕疙瘩復(fù)發(fā)率雖已得到越來越多的研究證實(shí),但注射劑量仍存在較大爭(zhēng)議［14－16］。 本研究通過對(duì)比瘢痕疙瘩切除術(shù)后注射不同濃度曲安奈德對(duì)瘢痕疙瘩的治療效果發(fā)現(xiàn), 注射未混合利多卡因的高濃度曲安奈德的患者臨床療效明顯優(yōu)于注射混合利多卡因的低濃度曲安奈德者。 可見, 高濃度曲安奈德的治療效果更佳。 其原因可能與抑制β2-微球蛋白的合成與成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子的釋放來抑制膠原纖維的過度增殖, 以及降低轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子β 和胰島素樣生長(zhǎng)因子1 的合成和釋放來促進(jìn)瘢痕組織細(xì)胞的凋亡是曲安奈德治療瘢痕疙瘩的主要作用機(jī)制［3］,而高濃度的曲安奈德能夠更好地抑制瘢痕疙瘩切除術(shù)后肉芽組織的生成及過度生長(zhǎng), 從而提高局部組織柔軟度有關(guān)。 且有研究證實(shí), 高濃度的曲安奈德還可提高細(xì)胞顆粒膜的穩(wěn)定性, 減少組織胺等刺激物質(zhì)的釋放, 從而避免瘢痕周圍組織充血及液體滲出, 更利于創(chuàng)面的再生修復(fù)［18］。 但本研究結(jié)果顯示, 高濃度組患者的不良反應(yīng)發(fā)生率明顯高于低濃度組, 且不良反應(yīng)多為術(shù)后局部疼痛。 故筆者認(rèn)為, 可在后續(xù)研究中分開注射高濃度曲安奈德及利多卡因, 在保證曲安奈德抑制瘢痕疙瘩形成效果的同時(shí), 減少術(shù)后疼痛的發(fā)生。

綜上所述, 與低濃度曲安奈德相比, 高濃度曲安奈德可明顯提高瘢痕疙瘩切除術(shù)后患者的治療效果, 值得臨床推廣應(yīng)用。