縱切橫縫法聯(lián)合濕潤燒傷膏灌注治療重度肛管直腸狹窄1 例報(bào)告

劉柳洪

肛管直腸狹窄是指由于先天缺陷或后天手術(shù)、炎癥反應(yīng)等因素導(dǎo)致的肛門、 肛管和直腸腔道內(nèi)徑部分或全部縮小, 可導(dǎo)致腸內(nèi)容物通過困難, 出現(xiàn)排便障礙、 便條變細(xì)、 肛門疼痛、 里急后重、 腹脹墜痛等癥狀, 嚴(yán)重者還可出現(xiàn)不完全性低位結(jié)腸梗阻［1］。 目前, 臨床治療肛管直腸狹窄的方法主要有肛管直腸擴(kuò)張術(shù)、 瘢痕松解術(shù)、 切開掛線療法以及狹窄環(huán)切開術(shù)等, 但此類治療方法大多需切斷部分括約肌, 通過移植肛門周圍皮膚修補(bǔ)肛管直腸, 易導(dǎo)致不完全性肛門失禁, 療效不甚理想［2－3］。 為探尋一種更為有效的肛管直腸狹窄治療方法, 本研究筆者將縱切橫縫法與濕潤燒傷膏灌注聯(lián)合應(yīng)用于1例混合痔外剝內(nèi)扎術(shù)后重度肛管直腸狹窄患者的治療, 取得了滿意的臨床療效, 現(xiàn)報(bào)道如下。

1 病例資料

患者, 男性, 58 歲, 因 “混合痔外剝內(nèi)扎術(shù)后排便困難6 月余未愈” 收入院。 患者于入院前6個(gè)月于某醫(yī)院行混合痔外剝內(nèi)扎術(shù)治療 (具體不詳), 術(shù)后出現(xiàn)排便困難、 肛門瘙癢、 不完全性大便失禁、 里急后重、 腹部墜痛等癥狀, 需每日服用瀉藥排便, 且每天大便4 ～5 次, 伴有排便時(shí)、 排便后肛門疼痛及間斷性便血, 始終未見好轉(zhuǎn), 且于近日自感癥狀加重, 為求治療, 遂來本院就診。 專科檢查: 肛管直腸呈環(huán)形重度狹窄, 截石位3 點(diǎn)、9 點(diǎn)及11 點(diǎn)處可見陳舊性手術(shù)瘢痕, 6 點(diǎn)處可見肛管皮膚裂開； 肛門指診檢查顯示, 僅能進(jìn)入小指末節(jié), 指套有鮮血, 觸痛明顯。 臨床診斷: 重度肛管直腸狹窄； 肛裂。

患者入院后行縱切橫縫法聯(lián)合濕潤燒傷膏灌注治療, 術(shù)中取膀胱截石位, 常規(guī)消毒, 局部麻醉滿意后, 切除瘢痕組織, 并沿肛裂正中做一縱行切口, 上至齒狀線上0.5 cm, 下至肛緣外1.0 cm,依次切開皮下組織、 肛門外括約肌皮下部及淺部、部分肛門內(nèi)括約肌, 打開狹窄環(huán), 充分松解后, 用剪刀潛行分離切口邊緣皮膚及黏膜0.5 ～2.0 cm 至肛門能容納2 ～3 指； 然后, 將該縱行切口作橫行全層縫合； 繼而, 行手法擴(kuò)肛, 至肛門能容納4 指(若張力較大, 可在切口下方2.0 cm 處作一弧形減張切口, 以減少縱切橫縫張力)； 傷口充分止血后,在肛門鏡直視下于齒狀線上約5.0 cm 處灌注濕潤燒傷膏5 ～10 g, 并填塞濕潤燒傷膏藥紗及無菌紗布包扎固定, 每天換藥2 ～3 次； 術(shù)后常規(guī)予以消腫止痛、 流質(zhì)飲食、 便后高錳酸鉀坐浴等綜合治療。 術(shù)后第5 天開始, 每3 ～4 d 行手法擴(kuò)肛1 次,直至排便正常； 術(shù)后第10 天, 創(chuàng)面基本愈合, 大便成形、 質(zhì)軟, 無疼痛, 無便血, 患者出院。 出院后繼續(xù)使用濕潤燒傷膏灌注治療3 個(gè)月, 每天2次, 以軟化瘢痕。 出院后3 個(gè)月隨訪, 肛管直腸狹窄未復(fù)發(fā), 愈后黏膜無明顯瘢痕增生。 治療過程典型圖片見圖1 －3。

圖1 術(shù)前肛門情況； 圖2 術(shù)后第1 天肛門情況； 圖3 術(shù)后第10 天肛門創(chuàng)面基本愈合Fig.1 Anal condition before surgery； Fig.2 Anal condition on day 1 after surgery； Fig.3 Anal wound was basically healed on day 10 after surgery

2 討論

醫(yī)源性肛管直腸狹窄是混合痔外剝內(nèi)扎術(shù)后常見的并發(fā)癥。 相關(guān)研究顯示, 外痔切除肛管組織過多、 內(nèi)痔結(jié)扎全部痔核及腸黏膜、 直腸黏膜橋保留不足、 內(nèi)痔結(jié)扎與藥物注射處于同一平面、 手術(shù)創(chuàng)面過大、 擴(kuò)肛時(shí)間過晚、 術(shù)后局部感染及炎癥刺激等均可造成肛管直腸狹窄［4－5］。 近年來, 隨著臨床研究的不斷深入, 部分研究發(fā)現(xiàn), 混合痔外剝內(nèi)扎術(shù)采用放射狀切口、 盡量保留肛管皮膚及直腸黏膜、 術(shù)后盡早應(yīng)用敏感抗菌藥物并行手法擴(kuò)肛以及改用多點(diǎn)切開掛線術(shù)或痔上黏膜環(huán)切術(shù)治療均可減少術(shù)后肛管直腸狹窄的發(fā)生［6－7］。

目前, 肛管直腸狹窄的治療方法較多, 輕者多采用擴(kuò)肛治療, 重者多行手術(shù)治療。 縱切橫縫法是治療重度肛管直腸狹窄的傳統(tǒng)術(shù)式, 但術(shù)后存在切口疼痛、 水腫、 創(chuàng)面愈合較慢等弊端。 本研究將具有促進(jìn)創(chuàng)面愈合、 減輕創(chuàng)面疼痛等作用的濕潤燒傷膏應(yīng)用于重度肛管直腸狹窄縱切橫縫術(shù)后的肛管局部治療, 術(shù)后第10 天創(chuàng)面基本愈合, 明顯短于瘢痕松解術(shù)后常規(guī)換藥治療的創(chuàng)面愈合時(shí)間4 ～8 周,且出院后3 個(gè)月隨訪, 愈后黏膜無明顯瘢痕增生［8］。 分析其作用機(jī)制可能為, 濕潤燒傷膏內(nèi)含有的有效成分能夠提高創(chuàng)面組織中血管內(nèi)皮生長因子、 堿性成纖維細(xì)胞生長因子、 表皮生長因子的表達(dá)水平, 加速創(chuàng)面愈合； 可在術(shù)后創(chuàng)面表層形成一層保護(hù)膜, 隔絕糞便、 炎癥介質(zhì)對(duì)創(chuàng)面的刺激, 將創(chuàng)面置于生理性濕潤環(huán)境中, 利于創(chuàng)面修復(fù)； 其內(nèi)含有的黃芩甙、 小檗堿等成分可破壞細(xì)菌生存環(huán)境, 抑制細(xì)菌繁殖及毒性物質(zhì)釋放, 有效預(yù)防和控制創(chuàng)面感染； 同時(shí), 其有效成分還可抑制成纖維細(xì)胞過度分化與增殖, 防止膠原蛋白黏多糖過量合成與分泌, 促使術(shù)后創(chuàng)面修復(fù)早期上皮細(xì)胞和纖維細(xì)胞即按1∶4 的比例生長, 從而減少瘢痕組織形成,促進(jìn)肛門結(jié)構(gòu)重塑與功能恢復(fù)［9－10］。

綜上所述, 縱切橫縫法聯(lián)合濕潤燒傷膏灌注治療重度肛管直腸狹窄, 可有效促進(jìn)術(shù)后創(chuàng)面愈合,縮短創(chuàng)面愈合時(shí)間, 減少瘢痕增生, 防止肛管直腸狹窄復(fù)發(fā), 療效顯著, 值得臨床推廣應(yīng)用。 但需要注意的是, 術(shù)中切除瘢痕組織前需鉗夾切口兩側(cè),充分止血； 減張游離切緣應(yīng)距直腸黏膜下1.0 ～2.0 cm, 避免張力過大導(dǎo)致術(shù)后切口愈合不佳或肛管上皮缺損導(dǎo)致瘢痕增生； 術(shù)后及時(shí)給予敏感抗菌藥物和潤腸通便藥物, 以防止術(shù)后感染、 減輕患者排便痛苦［11－13］。