王 凱 劉福朋 趙倩倩 晏文華 張 梅△

(1濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院臨床醫(yī)學(xué)院,濟(jì)寧 272013；2濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院，濟(jì)寧 272029)

糖尿病是由環(huán)境與遺傳等多種因素導(dǎo)致的以糖代謝紊亂為特征的代謝性疾病。目前，我國糖尿病發(fā)病率約為12.8%，患病數(shù)約為1.3億[1]。糖尿病腎病(diabetic nephropathy，DN)是一種最常見糖尿病微血管并發(fā)癥，表現(xiàn)為持續(xù)性蛋白尿和腎小球?yàn)V過率逐漸下降，是終末期腎病的主要原因，也是糖尿病患者死亡的主要原因[2]。最新研究顯示，我國糖尿病患者DN發(fā)病率約為21.8%[3]，嚴(yán)重威脅糖尿病患者的生命健康，并造成了沉重的社會經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

DN的危險因素包括不良生活習(xí)慣、年齡、病程、血糖、血壓、肥胖、血脂等，其中血壓在糖尿病腎病的發(fā)生和進(jìn)展過程中發(fā)揮著至關(guān)重要的作用。英國一項(xiàng)研究顯示，隨著糖尿病患者血壓的升高，糖尿病微血管并發(fā)癥如DN和糖尿病視網(wǎng)膜病變，發(fā)生率逐漸遞增[4]。同時，多項(xiàng)臨床研究表明，良好的血壓控制可顯著減少DN的發(fā)病風(fēng)險，延緩疾病進(jìn)展，減少臨床不良結(jié)局的發(fā)生[5-9]。在上述研究中，血壓作為分類變量用來觀察高血壓對DN的影響。本文采用橫斷面研究分析2型糖尿病患者不同的血壓水平與糖尿病腎病發(fā)生風(fēng)險的關(guān)聯(lián)性，進(jìn)而探討糖尿病腎病發(fā)病風(fēng)險顯著升高時的血壓臨界值。

1 對象和方法

1.1 對象

選取2017年7月1日至2021年4月30日于濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院內(nèi)分泌遺傳代謝科住院并行糖尿病腎病篩查的2型糖尿病患者2415例，其中男性1298例，女性1117例。平均年齡(54.77±12.08)歲，平均病程(8.74±6.92)年。所用患者均符合2型糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)，即典型癥狀(多飲、多食、多尿、原因不明的體重減輕)，合并空腹血糖≥7.0mmol/L或隨機(jī)血糖≥11.1mmol/L或75g口服葡萄糖耐量試驗(yàn)(OGTT實(shí)驗(yàn))2小時血糖≥11.1mmol/L或糖化血紅蛋白(glycosylated hemoglobin，HbA1c)≥6.5%。所有入選患者均排除近期合并糖尿病酮癥酸中毒、嚴(yán)重感染等急性并發(fā)癥，排除妊娠，無惡性腫瘤、慢性腎功能不全等疾病。根據(jù)尿微量白蛋白及排泄率或腎小球?yàn)V過率(estimated glomerular filtration rate，eGFR)篩查結(jié)果，將入選患者分為糖尿病腎病(DN)組和非糖尿病腎病(NDN)組，DN診斷標(biāo)準(zhǔn)：2次隨機(jī)尿白蛋白/肌酐比值≥30mg/g或eGFR低于60mL/(min·1.73m2)，其中DN組938例，NDN 1477例,一般資料見表1。

1.2 方法

1.2.1基本資料收集方法 收集患者的年齡、性別、身高、體重、腰圍、血壓等，BMI=體重(kg)/身高的平方(m2)，有無吸煙、飲酒等生活習(xí)慣，有無冠心病、脂肪肝等病史。

1.2.2血壓及尿微量白蛋白測定 入院患者均采用歐姆龍HBP-1300型號醫(yī)用電子血壓計(jì)測量血壓，受試者測量前應(yīng)安靜10min，建議參與者在血壓檢查前至少90min避免攝入辛辣食物或刺激性飲料(例如咖啡或茶)，避免吸煙和劇烈運(yùn)動。坐在靠背椅上，上臂裸露，測量時不語。將上臂伸進(jìn)袖帶，向前伸直，保持上臂與心臟同一水平線上，測量血壓時，被測肢體應(yīng)與心臟處于同一水平，尿微量白蛋白采用散射比濁法，并根據(jù)慢性腎臟疾病流行病學(xué)合作組(chronic kidney disease epidemiology collaboration，CKD-EPI)公式計(jì)算eGFR。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 2型糖尿病患者并發(fā)DN風(fēng)險的單因素分析

DN組收縮壓、舒張壓水平明顯高于NDN組。與NDN組相比，DN組糖尿病病程較長。男性、糖尿病病程、體重、BMI、腰圍、收縮壓、舒張壓、甘油三酯與DN風(fēng)險呈正相關(guān)聯(lián)。見表1。

表1 2型糖尿病患者基線資料及臨床資料與DN風(fēng)險的單因素分析

2.2 2型糖尿病患者血壓水平與DN的平滑曲線擬合和閾值效應(yīng)

調(diào)整混雜因素后，收縮壓、舒張壓與DN的發(fā)生呈U型關(guān)系。見圖1。

注：調(diào)整變量為性別、年齡、BMI、腰圍、 甘油三酯、糖尿病病程

在調(diào)整后混雜因素后，當(dāng)收縮壓>158mmHg時，收縮壓每增加1mmHg，DN發(fā)生風(fēng)險增加4%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；舒張壓>70mmHg時，舒張壓每增加1mmHg，DN發(fā)生風(fēng)險增加1%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 2型糖尿病患者收縮壓、舒張壓水平 與DN的閾值效應(yīng)分析

3 討論

DN發(fā)病機(jī)制十分復(fù)雜，血流動力學(xué)改變和代謝異?？赡苁瞧渲饕∫?。高血壓和高血糖均可導(dǎo)致腎臟血流動力學(xué)異常[10]，從而導(dǎo)致毛細(xì)血管內(nèi)壓增高，毛細(xì)血管壁損傷、增生，進(jìn)而導(dǎo)致毛細(xì)血管基底膜增厚和管腔狹窄，最終導(dǎo)致毛細(xì)血管完全堵塞和未損傷血管進(jìn)一步擴(kuò)張，出現(xiàn)蛋白尿和腎小球硬化。高血壓和高血糖對糖尿病微血管病變發(fā)生風(fēng)險具有協(xié)同作用，隨著收縮壓、糖化血紅蛋白的升高，糖尿病微血管并發(fā)癥發(fā)生率逐漸遞增[4]。

合理的降壓治療可延緩糖尿病腎病的發(fā)生和進(jìn)展， 2022年美國糖尿病協(xié)會推薦所有的糖尿病患者血壓應(yīng)該控制在140/90mmHg以下，部分患者可根據(jù)風(fēng)險和獲益控制在130/80mmHg以下，而2020年《中國2型糖尿病防治指南》則推薦>18歲的非妊娠糖尿病患者血壓應(yīng)控制在130/80mmHg以下[2,11]。在糖尿病腎病診斷明確后，國內(nèi)外指南均推薦血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑類藥物是DN伴高血壓患者的首選藥物，同時推薦聯(lián)合慢性腎病分期和白蛋白尿分期評估糖尿病腎病的進(jìn)展風(fēng)險及復(fù)查頻率[12]。

目前尚無國內(nèi)關(guān)于高血壓閾值與DN發(fā)生風(fēng)險的相關(guān)研究。本研究顯示2型糖尿病患者DN發(fā)生風(fēng)險與性別、糖尿病病程、肥胖、血壓、血脂密切相關(guān)，這與既往研究基本一致[2]。本文首次探討了血壓閾值與DN發(fā)生風(fēng)險的關(guān)系，在調(diào)整相關(guān)混雜因素后，血壓和DN發(fā)病風(fēng)險呈非線性關(guān)系，平滑曲線擬合和閾值效應(yīng)分析提示，當(dāng)收縮壓>158mmHg或者舒張壓>70mmHg時，DN發(fā)生風(fēng)險顯著增加。

本研究設(shè)計(jì)是一項(xiàng)橫斷面研究，具有一定的局限性。1)本研究未對患者的病情發(fā)展過程進(jìn)行詳細(xì)回顧，不能明確高血壓與DN發(fā)生的先后順序，即部分患者的高血壓可能發(fā)生在DN之后；2)納入的部分患者已經(jīng)接受降壓藥物治療，可能對我們的數(shù)據(jù)分析造成一定干擾；3)我們未能對患者進(jìn)行隨訪觀察，未能進(jìn)一步闡述高血壓對DN進(jìn)展的影響；4)本研究納入的患者絕大部分均為因血糖控制不佳入院的糖尿病患者，這可能是為什么本研究未能發(fā)現(xiàn)良好的血糖控制與DN發(fā)生風(fēng)險減少相關(guān)的原因；5)納入的患者均為我院就診的2型糖尿病患者，結(jié)論是否適用于其他地域需要進(jìn)一步驗(yàn)證。

本研究提示對于2型糖尿病患者，當(dāng)其收縮壓>158mmHg或舒張壓>70mmHg時，并發(fā)DN風(fēng)險會顯著增加，需要臨床醫(yī)師及時篩查并隨訪患者發(fā)生DN的可能。

利益沖突：所有作者均申明不存在利益沖突。