喬元元 張曉娟 陳 濤 王 瑤 王 標(biāo) 姜 文

(濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院，濟(jì)寧 272029)

高血壓腦出血是高血壓常見(jiàn)的相關(guān)疾病[1]，該病具有進(jìn)展快、發(fā)病急驟、致殘率和致死率高的特點(diǎn)[2]。有研究顯示，C-反應(yīng)蛋白與白蛋白比值(CRP/ALB)、C-反應(yīng)蛋白與前白蛋白比值(CRP/PA)可作為評(píng)價(jià)心肌梗死、胃腸道瘺、胃癌等急性重癥患者預(yù)后的指標(biāo)[3-5]，而有關(guān)該指標(biāo)預(yù)測(cè)高血壓腦出血患者預(yù)后研究較少。本研究擬采用回顧性分析，通過(guò)比較CRP、PA、CRP/PA等，尋找可預(yù)測(cè)腦出血患者預(yù)后的相關(guān)指標(biāo)，分析CRP、CRP/PA與高血壓腦出血患者預(yù)后的關(guān)系。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2018年1月—2020年10月在濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科治療的腦出血患者154例，其中男101例，女53例；年齡28～89歲，平均年齡(59.16±11.13)歲,其中基底節(jié)出血86例，腦葉出血33例，小腦出血7例，腦干出血8例，腦室出血20例。納入標(biāo)準(zhǔn)：1)年齡≥18歲，性別不限；2)有明確高血壓病史，根據(jù)檢查可排除顱內(nèi)動(dòng)脈瘤、血管畸形及腫瘤腦卒中等引起的腦出血；3)符合《中國(guó)腦出血診治指南(2019)指南》診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]；4)病歷資料完整(包括基線資料、影像學(xué)資料、實(shí)驗(yàn)室檢查、治療記錄和預(yù)后資料)。排除標(biāo)準(zhǔn)：1)顱腦外傷、腦腫瘤或腦血管畸形引發(fā)的腦出血；2)發(fā)病前服用抗凝藥或抗血小板藥；3)住院7天內(nèi)死亡；4)先天性或獲得性凝血因子缺乏或血小板異常；5)存在其它重要臟器功能異常者。根據(jù)患者3個(gè)月后是否出現(xiàn)重大殘疾(mRS:3～6分)或死亡，將患者分組為重殘組(n=70)及對(duì)照組(n=84)。本研究已通過(guò)濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院倫理委員會(huì)審查并批準(zhǔn)，倫理審批號(hào):2021C023。

1.2 方法

收集所有患者入院后的基線資料，如性別、年齡、體重指數(shù)、吸煙史、飲酒史、糖尿病病史、血壓、體溫、入院后24h內(nèi)血脂、凝血常規(guī)、肌鈣蛋白、電解質(zhì)、白細(xì)胞、血小板、血紅蛋白、肌酐等指標(biāo)，同時(shí)收集患者入院24h內(nèi)及7d的CRP和PA，并計(jì)算其比值。通過(guò)電話回訪確定患者90d后是否死亡及出現(xiàn)重大殘疾。檢驗(yàn)血常規(guī)+CRP儀器為法國(guó)ABX Pentra MS CRP，其中化驗(yàn)血常規(guī)方法為貝克曼化學(xué)發(fā)光法，CRP方法為乳膠比濁法；化驗(yàn)?zāi)Ｒ?guī)儀器：沃芬ACLTOP 700，方法為凝固法；化驗(yàn)生化儀器：羅氏IT3000，方法為比色法和免疫透射比濁法；檢驗(yàn)肌鈣蛋白儀器：貝克曼DXI800,方法為化學(xué)發(fā)光法。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者基線資料

兩組患者性別、年齡、體重指數(shù)、體溫、吸煙史、飲酒史、糖尿病病史、收縮壓、舒張壓比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

2.2 兩組患者臨床指標(biāo)

重殘組白細(xì)胞計(jì)數(shù)(WBC)、血糖、第7天的CRP、PA及CRP/PA均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表1 兩組患者基線資料比較

表2 兩組患者臨床指標(biāo)比較

組別n低密度脂蛋白/(mmol·L-1)高密度脂蛋白/(mmol·L-1)甘油三酯/(mmol·L-1)APTT(S)INRFbg/(g·L-1)肌鈣蛋白/(ng·ml-1)膽固醇/(mmol·L-1)重殘組742.35±0.701.19±0.321.28±0.9328.59±3.881.06±0.823.03±0.850.02(0.010,0.023)3.93±0.84對(duì)照組802.45±0.691.29±0.371.13±0.5828.27±3.811.05±0.122.94±0.810.010(0,0.020)4.05±0.86t/Z0.8331.8541.1990.3450.7570.6591.5860.867P0.4060.0660.2330.7310.4500.5120.1130.387

組別n24h CRP/(mg·L-1)24h PA/(mg·L-1)24h CRP/PA7d CRP/(mg·L-1)7d PA/(mg·L-1)7d CRP/PA重殘組7411.75(2.95,34.25)214(184.8,237.3)0.052(0.013,0.201)51(25,95.75)221.5(176,266.8)0.303(0.098,0.593)對(duì)照組806(1.10,22.00)229.5(204,259)0.021(0.007,0.021)21.09(10.1,48.13)194.5(152.3,244.5)0.093(0.038,0.25)t/Z-2.106-2.202-2.253-4.633-2.466-4.455P0.0350.0280.024<0.0010.006<0.001

2.3 CRP及CRP/PA對(duì)高血壓腦出血患者臨床結(jié)局的預(yù)測(cè)價(jià)值

7d后CRP/PA預(yù)測(cè)患者不良臨床結(jié)局ROC曲線下面積為0.708[95%CI(0.627，0.789)]，預(yù)測(cè)臨界值為0.212，靈敏度為60.1%，特異度為73.8%；7d后CRP預(yù)測(cè)患者不良臨床結(jié)局ROC曲線下面積0.716[95%CI(0.636，0.797)]，預(yù)測(cè)臨界值為24.65mg/L，靈敏度為79.7%，特異度為55%。見(jiàn)圖1。

圖1 7d后CRP、CRP/PA對(duì)高血壓腦出血患者 臨床結(jié)局的預(yù)測(cè)ROC曲線

3 討論

應(yīng)激狀態(tài)下，CRP是急性時(shí)相反應(yīng)蛋白中升高幅度最大的一種，它是由肝臟細(xì)胞合成和分泌，在正常人血清中含量低，當(dāng)機(jī)體受到創(chuàng)傷和炎癥反應(yīng)的6h，外周血中便開(kāi)始升高，24～48h即可達(dá)到高峰，臨床常將其作為機(jī)體發(fā)生炎癥的監(jiān)測(cè)指標(biāo)[7],也是判斷組織損傷的敏感指標(biāo)[8]。PA也稱轉(zhuǎn)甲狀腺素蛋白，分子量5.4萬(wàn)，也是由肝臟細(xì)胞產(chǎn)生的時(shí)相反應(yīng)蛋白，在電泳分離時(shí)，常顯示在白蛋白的前方，其半衰期很短，僅約1.9d，變化較白蛋白更敏感，可以早期快速地反映患者的病情嚴(yán)重程度及預(yù)后[9]。在機(jī)體應(yīng)激狀態(tài)下，白介素6等炎癥介質(zhì)會(huì)下調(diào)PA水平，因此PA也被視為一種急性負(fù)時(shí)相反應(yīng)蛋白。而CRP水平與應(yīng)激嚴(yán)重程度呈正相關(guān)[10]，也就意味著CRP/PA比值可能是評(píng)估預(yù)后更敏感的指標(biāo)。

國(guó)內(nèi)研究顯示，CRP/PA比值能夠反映膿毒癥患者病情嚴(yán)重程度，其值隨病情惡化而升高，可早期評(píng)估患者預(yù)后[11]。徐文鵬[12]通過(guò)前瞻性研究發(fā)現(xiàn)，24h及48h的CRP/PA可預(yù)測(cè)患者傷后病情進(jìn)展。本研究通過(guò)回顧性分析發(fā)現(xiàn)，高血壓腦出血患者，第7天的CRP、CRP/PA值對(duì)其預(yù)后仍有預(yù)測(cè)意義，考慮其原因如下：1)高血壓腦出血患者，其病程均長(zhǎng)，有7d左右腦水腫期，導(dǎo)致應(yīng)激因素持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)；2)因腦出血的患者大多意識(shí)狀態(tài)差，甚至昏迷，咳痰力量差，導(dǎo)致墜積性肺炎、下肢靜脈血栓等并發(fā)癥多，也會(huì)使應(yīng)激因素持續(xù)存在。高血壓腦出血患者的預(yù)后與并發(fā)癥發(fā)生亦有較大關(guān)系。本研究發(fā)現(xiàn)，7d后CRP預(yù)測(cè)高血壓腦出血患者臨床結(jié)局的靈敏度為79.7%，特異度為55%，而CRP/PA預(yù)測(cè)高血壓腦出血患者臨床結(jié)局的靈敏度為59.5%，特異度為73.8%，單獨(dú)應(yīng)用CRP指標(biāo)特異性差，考慮與該指標(biāo)受感染、創(chuàng)傷等多種因素影響有關(guān)，但其靈敏度相對(duì)較高，而CRP/PA的特異性相對(duì)較高，在臨床上可聯(lián)合應(yīng)用兩個(gè)指標(biāo)，充分發(fā)揮兩個(gè)指標(biāo)優(yōu)勢(shì)，以指導(dǎo)臨床治療。

本研究不足之處：本研究是回顧性分析，而臨床上是按需采血化驗(yàn)，不能更精確的收集患者前幾天內(nèi)精確到小時(shí)的CRP/PA比值的變化趨勢(shì)，且研究為單中心，同時(shí)樣本數(shù)少，造成所得到的敏感性和特異性均偏低，下步有必要進(jìn)行前瞻性多中心隨機(jī)對(duì)照研究，提供更高級(jí)別的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，來(lái)支持CRP、CRP/PA在高血壓腦出血患者預(yù)后評(píng)估的應(yīng)用價(jià)值。

綜上所述，CRP、CRP/PA與高血壓腦出血患者預(yù)后相關(guān)，臨床上可動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)該指標(biāo)來(lái)評(píng)估該類患者預(yù)后，以便及時(shí)有效與患者家屬溝通交流，減少醫(yī)患糾紛，同時(shí)在治療過(guò)程中有利于判斷患者是否出現(xiàn)危及生命的并發(fā)癥，從而及時(shí)查找原因，及時(shí)處理，降低患者病死率。

利益沖突：所有作者均申明不存在利益沖突。