聶丹,張小培,劉竹韻,陳嬌,林鳳燕,李靜（廣東省中醫(yī)院,廣東 廣州 510120）

身體約束指的是干預(yù)患者做出某種決定或限制其身體自由活動(dòng)的行為[1]，是一種保護(hù)性措施，用以預(yù)防患者跌倒與非計(jì)劃性拔管的發(fā)生，保證患者安全[2]。神經(jīng)科監(jiān)護(hù)室收治的患者常伴有精神異常等癥狀，多見于重癥腦卒中、癲癇持續(xù)狀態(tài)、腦炎和缺血缺氧性腦病等病人[3]，這些病人臨床治療使用身體約束的頻次普遍較高，這也導(dǎo)致了決策困難和身體約束的風(fēng)險(xiǎn)增加。近年來，有關(guān)不適當(dāng)?shù)纳眢w約束引起不良后果的相關(guān)報(bào)道[4]早已有之，例如神經(jīng)功能損傷、束縛部位并發(fā)癥、創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙、住院時(shí)間延長等。如何準(zhǔn)確評估患者身體約束的必要性，權(quán)衡利弊，做出相應(yīng)管理決策是NICU臨床護(hù)理實(shí)踐的重點(diǎn)問題之一。為了解我院NICU護(hù)士對患者身體約束管理現(xiàn)狀，本研究調(diào)查了NICU護(hù)士對患者身體約束管理的認(rèn)知、態(tài)度和行為的現(xiàn)狀，找出NICU護(hù)士對患者身體約束管理過程中的薄弱點(diǎn)，有的放矢地提升護(hù)理水平，并對身體約束的規(guī)范使用及教育培訓(xùn)提供依據(jù)。

1 研究對象與方法

1.1 研究對象 本研究采用便利抽樣法，于2020年8月-10月對NICU的護(hù)理人員進(jìn)行問卷調(diào)查，為增加樣本量，同時(shí)借助網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)進(jìn)行問卷發(fā)放。納入標(biāo)準(zhǔn)：①在神經(jīng)科工作≥0.5年；②持有護(hù)士執(zhí)業(yè)資格證書；③知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：外院進(jìn)修者，實(shí)習(xí)生，規(guī)范化培訓(xùn)者。

1.2 調(diào)查工具

1.2.1 一般資料調(diào)查表 一般資料包括年齡、性別、職稱、學(xué)歷、所屬科室、醫(yī)院名稱、醫(yī)院級別、總工作年限、NICU工作年限、是否為NICU專科護(hù)士、在校期間是否學(xué)過身體約束知識(shí)、是否接受過身體約束相關(guān)培訓(xùn)等。

1.2.2 護(hù)士身體約束知信行問卷 本研究在參考楊春鳳[5]編制的“ICU護(hù)士身體約束患者知信行的現(xiàn)狀調(diào)查”基礎(chǔ)上進(jìn)行修改設(shè)計(jì)，并征求了4位專家的建議再進(jìn)行修改，形成最終版問卷。此問卷Cronbach's α系數(shù)為0.926，問卷包括以下3個(gè)模塊。

①護(hù)士身體約束的知識(shí)問卷。本模塊共有26項(xiàng)內(nèi)容，主要內(nèi)容分為6個(gè)維度，4個(gè)條目為身體約束患者的目的、4個(gè)條目為適應(yīng)證、5個(gè)條目為護(hù)理原則、4個(gè)條目為替代措施、5個(gè)條目為預(yù)防并發(fā)癥的措施及4個(gè)條目為對身體約束縮減行動(dòng)的認(rèn)識(shí)。問卷采用Likert 5級計(jì)分法，分為非常不同意、比較不同意、不確定、比較同意、非常同意5個(gè)等級，分別記為0、0、0、1、2分，反向陳述的條目則反向計(jì)分。問卷總得分越高代表其身體約束綜合水平最高。經(jīng)統(tǒng)計(jì)所得總分最高分為52分，最低分為4分。

②護(hù)士身體約束的態(tài)度問卷。本模塊問卷共分為4個(gè)維度，分別為倫理法律、行為傾向、約束的影響、學(xué)科發(fā)展動(dòng)態(tài)。其中倫理法律維度包括4個(gè)條目，行為傾向維度包括12個(gè)條目，約束的影響維度包括4個(gè)條目，學(xué)科發(fā)展動(dòng)態(tài)維度包括5個(gè)條目，總計(jì)25個(gè)條目。問卷采用Likert 5級評分方式，分為非常同意、比較同意、不確定、比較不同意及非常不同意5個(gè)等級，分別記為1、1、0、0、0分，反向陳述的條目則反向計(jì)分。問卷總得分越高表明其對身體約束的態(tài)度越積極越正面。經(jīng)統(tǒng)計(jì)所得總分最高分為73分，最低分為0分。

③護(hù)士身體約束的行為問卷。本模塊問卷共分為5個(gè)維度，包括33條目，其中6個(gè)條目為約束知情同意及評估，9個(gè)條目為約束替代執(zhí)行，4個(gè)條目為實(shí)施約束，5個(gè)條目為解除約束相關(guān)指征，9個(gè)條目為記錄解除約束后的持續(xù)評估。采用Likert 5級評分方式，分為從未、很少、有時(shí)、大部分、絕大部分5個(gè)等級，分別評為0、0、0、1、2分。問卷總得分越高表明對身體約束的實(shí)踐情況越好。經(jīng)統(tǒng)計(jì)所得總分最高分為66分，最低分為0分。

1.3 調(diào)查方法 充分利用線上平臺(tái)和論壇會(huì)議，邀請管理者在NICU網(wǎng)絡(luò)工作群、護(hù)理學(xué)術(shù)會(huì)議等平臺(tái)上廣泛動(dòng)員，發(fā)布調(diào)查招募信息，號召大家積極參與，并詳細(xì)闡述本次問卷調(diào)查的主要目的及方式，使用統(tǒng)一指導(dǎo)語解釋填寫調(diào)查問卷。對于有疑問的條目，由護(hù)理管理者反饋給研究人員，研究人員作出修改或解釋。問卷發(fā)放方式采用問卷星系統(tǒng)統(tǒng)一發(fā)放，調(diào)查者可通過電腦端或手機(jī)端填寫問卷。本次研究共收回調(diào)查問卷118份，其中有效問卷117份，有效回收率為99.1%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS22.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。采用描述性統(tǒng)計(jì)、均數(shù)、構(gòu)成比等描述NICU護(hù)士的知識(shí)、態(tài)度、行為得分和一般資料。采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)對兩組間均數(shù)進(jìn)行比較，對多組間均數(shù)比較采用單因素方差分析的方法；采用多重線性回歸分析法分析NICU護(hù)士實(shí)踐行為的影響因素。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α納入=0.05，α排除=0.10，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 NICU護(hù)士一般資料 118名調(diào)查對象年齡為21-47歲，NICU工作平均年限為8年；排除1名不合格者后，共納入117名，其中110名（94.02%）來自三級甲等醫(yī)院，7名（5.98%）來自二級醫(yī)院，其他一般資料見表1。

表1 接受調(diào)查護(hù)士的基本資料(n=117)

2.2 NICU護(hù)士對身體約束管理的知信行得分狀況 117名護(hù)士身體約束的知識(shí)、態(tài)度、行為三個(gè)方面的百分比（得分/總分）為75.01%（39.01/52）、38.92%（19.46/50）、53.96%（36.61/68），說明NICU護(hù)士對約束知識(shí)的認(rèn)知相對較好，但對約束態(tài)度方面認(rèn)知較差。具體分布情況詳見表2-4。

表2 NICU護(hù)士對身體約束管理知識(shí)分布(n=117)

表3 NICU護(hù)士對身體約束管理態(tài)度分布(n=117)

表4 NICU護(hù)士對身體約束管理行為分布(n=117)

2.3 NICU護(hù)士對身體約束管理實(shí)踐行為的單因素分析 采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)得出：不同醫(yī)院級別的護(hù)士的實(shí)踐行為得分比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），其中三級醫(yī)院工作的護(hù)士實(shí)踐行為得分相對較高。通過單因素方差分析得出：不同工作年限、是否參與約束培訓(xùn)的護(hù)士約束實(shí)踐行為得分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），在控制了相關(guān)變量后，工作年限、職稱對行為有影響，表現(xiàn)為工作年限越久、職稱越高、參與過約束培訓(xùn)的護(hù)士行為得分越高，詳見表5。

表5 不同特征NICU護(hù)士身體約束實(shí)踐行為的單因素分析(n=117)

2.4 NICU護(hù)士身體約束管理知信行影響因素分析 別以NICU護(hù)士身體約束知識(shí)、態(tài)度及行為為因變量，將單因素分析中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素作為自變量進(jìn)行多元線性回歸分析，行為的多元線性回歸分析增加知識(shí)及態(tài)度維度得分（α納入=0.05，α排除=0.10）。自變量賦值如表6所示。多元線性逐步回歸分析結(jié)果如表7所示。

表6 自變量賦值表

表7 NICU護(hù)士身體約束知信行多元線性逐步回歸分析結(jié)果

3 討論

3.1 NICU護(hù)士身體約束管理知識(shí)、態(tài)度和行為的現(xiàn)狀

3.1.1 NICU護(hù)士身體約束知識(shí)掌握較好 本研究中身體約束知識(shí)總體得分為39.01分，得分率為75.01%。與許萍[6]、王亞婷[7]等的研究結(jié)果相似，可能與我國在校專業(yè)教育中此方面的知識(shí)內(nèi)容增加、繼續(xù)教育培訓(xùn)力度的增強(qiáng)、從事護(hù)理工作的護(hù)士知識(shí)水平的提高有關(guān)。而在身體約束的替代措施方面的正確率低于楊春鳳[5]的研究結(jié)果，百分比（得分/總分）為44.44%（30/68），說明護(hù)士應(yīng)正確認(rèn)識(shí)約束替代的作用，工作中應(yīng)加大身體約束替代措施的培訓(xùn)力度。在知識(shí)水平方面，本研究顯示工作年限越久、職稱越高的護(hù)士得分越高，可能與低年資護(hù)士缺乏經(jīng)驗(yàn)，知識(shí)相對薄弱，而高年資護(hù)士經(jīng)驗(yàn)相對豐富、受過相關(guān)培訓(xùn)有關(guān)。因此醫(yī)院可針對NICU護(hù)士對病人身體約束組織開展專題培訓(xùn)，豐富學(xué)習(xí)形式，創(chuàng)新教學(xué)方法，使護(hù)士熟練掌握身體約束的相關(guān)知識(shí)，以積極的態(tài)度對待患者約束，充分掌握正確的約束行為和約束替代措施帶來的益處，減少約束行為。

3.1.2 NICU護(hù)士對身體約束持依賴態(tài)度 本研究中身體約束態(tài)度總體得分為19.46分，得分率僅為38.92%，處于較低水平。低于夏春紅[8]、陳巧玲[9]等的研究結(jié)果，對于常有精神異常興奮、躁動(dòng)、譫妄等癥狀的額葉腫瘤和顱腦損傷病人，可能存在自傷和傷害他人情況，使用身體約束利大于弊[10]，由于神經(jīng)科重癥患者存在腦部病變，與其他?？艻CU患者相比，更易出現(xiàn)意識(shí)障礙和行為紊亂等癥狀，因此護(hù)士更多實(shí)施約束操作[11]。67.52%（79/117）的護(hù)士表示被約束患者越躁動(dòng)，越感到緊張和不安，表明護(hù)士一方面承受著可能發(fā)生非計(jì)劃拔管的心理壓力，另一方面也被患者的負(fù)面情緒所影響。其中在倫理與法律條目方面，39.31%（46/117）的護(hù)士表明身體約束沒有傷害患者人身權(quán)利和尊嚴(yán)，可能與所有需要約束的患者都已簽署知情同意書有關(guān)，說明在約束過程中護(hù)士應(yīng)加強(qiáng)同理心，不斷提高法律道德意識(shí)。

3.2 NICU護(hù)士身體約束的實(shí)踐行為急需加強(qiáng)

3.2.1 約束評估量表使用率較低，評估標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一 本研究中神經(jīng)科護(hù)士身體約束的實(shí)踐行為得分較低，為36.61分，占行為滿分的53.96%。神經(jīng)科護(hù)士使用身體約束評估工具的使用率（使用人數(shù)/總?cè)藬?shù)）分別為55.56%（65/117）、11.97%（14/117）、4.27%（5/117），常用的評估工具分別是楊晶[12]等設(shè)計(jì)的住院患者身體約束評估量表、治療干預(yù)計(jì)劃以及決策輪。有25.64%（30/117）的護(hù)士在約束前不使用約束評估工具，與張念娜[13]等研究中的24.3%結(jié)果相似，可能與目前臨床應(yīng)用的評估工具多樣不統(tǒng)一、約束指征尚未統(tǒng)一有關(guān)。

3.2.2 約束使用替代措施的執(zhí)行率低及約束護(hù)理記錄待加強(qiáng) 本研究中有28.21%（33/117）的NICU護(hù)士不會(huì)在身體約束之前先嘗試其他替代措施，一方面可能是因?yàn)樽o(hù)士對約束替代措施的知識(shí)掌握不熟練，另一方面也可能是因?yàn)樽o(hù)士對某些約束替代措施的實(shí)際效用存疑，與相關(guān)研究[14]相似。因此，身體約束小組成員應(yīng)積極尋找有效的約束替代措施，每日對身體約束替代措施進(jìn)行質(zhì)控，評價(jià)干預(yù)措施的有效性[15]。同時(shí)管理者進(jìn)行隨機(jī)抽查，身體約束團(tuán)隊(duì)每周對身體約束替代措施實(shí)施過程中出現(xiàn)的問題進(jìn)行討論、分析并進(jìn)行改進(jìn)，以提高約束使用替代措施的有效執(zhí)行。

4 小結(jié)

本研究結(jié)果反映NICU護(hù)士對身體約束的了解現(xiàn)況及知識(shí)需求。調(diào)查顯示，NICU護(hù)士對相關(guān)理論知識(shí)掌握情況良好，但態(tài)度較為消極，實(shí)踐行為急需加強(qiáng)，因此管理者需強(qiáng)化規(guī)范NICU護(hù)士身體約束方面的相關(guān)培訓(xùn)及操作，特別是約束評估、約束記錄、約束替代措施和減少保護(hù)性約束等方面，提高身體約束管理水平。本研究存在以下局限性：參與調(diào)查的科室分布不均，NICU人數(shù)較多，不能很好地反映各科室的實(shí)際約束情況。本研究采用便利抽樣法，樣本代表性可能存在不足。研究采用自行設(shè)計(jì)的問卷，為首次使用，其效度有待進(jìn)一步驗(yàn)證。