靳兆惠，謝增如

新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院創(chuàng)傷骨科，烏魯木齊 830000

在日常生產(chǎn)活動(dòng)中，各類創(chuàng)傷的發(fā)生使患者遭受不同程度病痛，擠壓傷的發(fā)生較常見(jiàn)，如道路交通傷、高處墜落傷、建筑物倒塌、礦井坍塌等，其中一類嚴(yán)重的并發(fā)癥是骨筋膜室綜合征，又稱筋膜室綜合征，是指由骨、骨間膜、肌間隔、深筋膜等組成的所有密閉的解剖空間，即筋膜室內(nèi)任何原因造成的組織間隙壓力超過(guò)灌注壓， 導(dǎo)致筋膜室內(nèi)組織(如肌肉神經(jīng)等)因急性缺血所致的一系列征候群。廣義的筋膜室綜合征是指機(jī)體一切相對(duì)密閉空間內(nèi)的組織及器官急性或慢性缺血導(dǎo)致的征候群，而狹義的筋膜室綜合征指發(fā)生于四肢的骨筋膜室綜合征。本文主要介紹狹義的筋膜室綜合征。

1 筋膜室綜合征的由來(lái)

理查德·馮·沃爾克曼(Richard von Volkmann，1830—1889年) ，19 世紀(jì)著名的德國(guó)外科醫(yī)師，被認(rèn)為是骨科手術(shù)之父之一(圖1)。他曾是德國(guó)哈勒大學(xué)外科系主任(1867—1889 年)。他的觀察力和創(chuàng)造力使他取得了今天以他的名字命名的發(fā)現(xiàn)和成就：Volkmann’s攣縮。

圖1 理查德·馮·沃爾克曼

第一份關(guān)于筋膜室綜合征的文獻(xiàn)發(fā)表在約150年前，Volkmann描述了由于繃帶包扎過(guò)緊導(dǎo)致的肢體缺血，從而導(dǎo)致麻痹性攣縮(Volkmann’s攣縮)[1]。筋膜室綜合征的系統(tǒng)性后遺癥，包括橫紋肌溶解、腎功能衰竭、循環(huán)衰竭和死亡，直到約50年后才在文獻(xiàn)中由Bywaters和Beal詳細(xì)描述 。Carter等[2]的病例研究進(jìn)一步闡明了骨筋膜室綜合征的病理生理學(xué)和臨床表現(xiàn)。

既往文獻(xiàn)[3]報(bào)道顯示，筋膜室綜合征的總體年發(fā)生率為每10萬(wàn)名女性0.7例，每10萬(wàn)名男性7.3例，特定人群的發(fā)生率差異很大?，F(xiàn)今，肢體筋膜室綜合征最常見(jiàn)的病因是創(chuàng)傷。Zuchelli等[4]對(duì)6 180例因鈍性創(chuàng)傷而入院的患者進(jìn)行了回顧，發(fā)現(xiàn)肢體筋膜室綜合征的發(fā)生率為1.3%，需要手術(shù)減壓的患者發(fā)生率為1%。最可能與肢體筋膜室綜合征相關(guān)的致傷機(jī)制是槍傷、刺傷、重物砸傷、碾挫傷、道路交通傷等。

典型案例：男性45歲，干活時(shí)不慎被倒塌的院墻砸中左下肢，15min后家人將壓在患者身上重物移除并送入醫(yī)院?；颊咧髟V左側(cè)小腿中段腫脹、疼痛。查體提示左小腿中段中度腫脹和擦傷，膝關(guān)節(jié)因疼痛活動(dòng)受限，臀部、大腿、腳踝和足部尚可，足背動(dòng)脈可觸及。腿部X線片檢查提示：左側(cè)脛腓骨未見(jiàn)骨折征象。囑患肢抬高，給予消腫、脫水藥物，建議留觀。觀察1h后，患者抱怨疼痛加劇，感覺(jué)或移動(dòng)腳趾的能力下降。查體發(fā)現(xiàn)小腿腫脹加重，足背動(dòng)脈微弱。小腿4個(gè)隔室均進(jìn)行了隔室壓力測(cè)量。腔室壓力均超過(guò)45mmHg，前腔室壓力為56mmHg。患者被緊急送至手術(shù)室，行筋膜切開(kāi)減壓術(shù)(圖2)，露出暗紅色但有活力的肌肉。在18個(gè)月的隨訪中，患者能夠獨(dú)立行走，患肢功能恢復(fù)尚可(圖3)。

圖2 小腿切開(kāi)減壓手術(shù)切口

圖3 術(shù)后患肢功能恢復(fù)情況

2 早期發(fā)現(xiàn)診斷，才是最好的良藥

如何盡早發(fā)現(xiàn)，并積極給予治療，考驗(yàn)著每一位急診科醫(yī)師及骨科醫(yī)師。與其相關(guān)的常見(jiàn)骨折有脛骨骨折、肱骨髁上骨折及前臂骨折等。手或腳的擠壓傷，伴有或不伴有骨折也有風(fēng)險(xiǎn)。多發(fā)掌骨或跗跖骨骨折、Lisfranc骨折合并脫位和跟骨骨折也應(yīng)考慮骨筋膜室綜合征的可能性。每只肢體均有筋膜室，均有患筋膜室綜合征的風(fēng)險(xiǎn)。其中小腿前筋膜室綜合征最常見(jiàn)。

筋膜室綜合征的體征可以概括為5“P”征，即:(1)由疼痛(pain)轉(zhuǎn)為無(wú)痛；(2)蒼白(pallor)或發(fā)紺、大理石花紋等；(3)感覺(jué)異常(paresthesia)；(4)麻痹(paralysis)；(5)無(wú)脈(pulselessness)。這些體征對(duì)筋膜室綜合征檢測(cè)的敏感性非常低。一般認(rèn)為，有經(jīng)驗(yàn)的臨床醫(yī)師根據(jù)5“P”征評(píng)估筋膜室，但是，即使這樣也不能僅憑觸診就可靠地診斷筋膜室綜合征。另外壓力監(jiān)測(cè)是最好的動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)筋膜室內(nèi)壓力的方法，正常的組織壓為0～10mmHg。當(dāng)壓力>20mmHg時(shí)，腔室內(nèi)的毛細(xì)血管血流可能會(huì)受到影響；當(dāng)壓力>30～40mmHg時(shí)，肌肉和神經(jīng)纖維有缺血性壞死的危險(xiǎn)[5]。實(shí)驗(yàn)室檢查值可能在筋膜室綜合征的初始診斷中發(fā)揮作用，如肌酸激酶(CK)可預(yù)示筋膜室綜合征。但當(dāng)CK升高時(shí)，應(yīng)立即對(duì)任何可能發(fā)生筋膜室綜合征和需要壓力監(jiān)測(cè)的部位進(jìn)行徹底的動(dòng)態(tài)查體。但以上兩種方法需要專業(yè)急救人員操作或者患者入院后才能夠?qū)嵤?。近些年，隨著技術(shù)的發(fā)展，如脈搏血氧測(cè)定儀、近紅外光譜等也開(kāi)始應(yīng)用于臨床。

3 切開(kāi)減壓治療才是關(guān)鍵

筋膜室綜合征的治療目標(biāo)是降低組織壓力，恢復(fù)血流，減少組織損傷和相關(guān)功能損失。如石膏或敷料的外部壓力應(yīng)立即解除。應(yīng)將受影響的肢體抬高至心臟水平，以促進(jìn)動(dòng)脈血流而不是減少靜脈回流。同時(shí)可使用血管舒張劑加速血液回流，有利于消腫。也可采用甘露醇、類固醇激素脫水治療。值得注意的是，冰塊冷敷是把雙刃劍，雖然有一定消腫作用，但因?yàn)樗赡軗p害微循環(huán)，從而加重病情，應(yīng)有專業(yè)醫(yī)師指導(dǎo)使用。

急性筋膜室綜合征是一種外科急癥。筋膜室切開(kāi)減壓術(shù)是最根本的治療方法，應(yīng)盡快施行[6]。超過(guò)24h的延遲會(huì)造成毀滅性的后果，包括顯著的肌肉損害，導(dǎo)致肌紅蛋白尿、腎功能衰竭、代謝性酸中毒、高鉀血癥，并最終形成肢體攣縮或截肢，甚至危及生命。有人曾說(shuō)，“寧可錯(cuò)殺，不可放過(guò)”，可見(jiàn)筋膜室切開(kāi)減壓術(shù)重要性。

什么情況需要行手術(shù)治療呢？一般情況下，懷疑筋膜室綜合征的手術(shù)原則是廣泛打開(kāi)所有懷疑筋膜室的筋膜(圖4)。筋膜室切開(kāi)術(shù)完成后，術(shù)區(qū)壞死的肌肉應(yīng)該清創(chuàng)，但有可疑活性肌肉可以留在原位，待第二次手術(shù)時(shí)重新檢查肌肉活性。術(shù)后即刻用無(wú)菌生理鹽水濕紗布包扎肢體傷口，并蓋上棉墊，然后用紗布松散地包裹肢體。這對(duì)于多系統(tǒng)創(chuàng)傷、凝血病變或筋膜切開(kāi)術(shù)部位出現(xiàn)少量活動(dòng)性出血的患者尤其有用。在第二次手術(shù)檢查以確保肌肉活性正常后(圖5)，注意力將轉(zhuǎn)向傷口愈合。應(yīng)盡快進(jìn)行皮膚縫合，最簡(jiǎn)單的方法是用縫線連續(xù)地縫合皮膚切口。這不僅是為了患者的舒適和美觀，也是為了減少感染、縮短住院時(shí)間和加速患者康復(fù)。如果肌肉水腫嚴(yán)重，不能完全閉合傷口，應(yīng)使用VSD(負(fù)壓引流)裝置(圖6)進(jìn)行傷口治療。待腫脹消退后擇期縫合傷口。VSD裝置已被證明可以減少水腫，加速傷口愈合，與敷料相比，獲得更高的延遲一期愈合率。如果創(chuàng)面壞死面積較大，無(wú)法關(guān)閉，則需要選擇合適時(shí)間進(jìn)行皮瓣移植。

圖4 第一次術(shù)中小腿肌肉壞死及清除的凝血塊

圖5 第二次手術(shù)情況

圖6 術(shù)后使用負(fù)壓吸引裝置

4 可怕的并發(fā)癥

幾乎1/3的筋膜室綜合征患者會(huì)出現(xiàn)并發(fā)癥，如筋膜室切開(kāi)術(shù)中的神經(jīng)損傷、橫紋肌溶解、截肢和長(zhǎng)期的功能受限。在筋膜室切開(kāi)減壓術(shù)中神經(jīng)損傷的情況下，這種并發(fā)癥可以通過(guò)手術(shù)來(lái)避免。最常見(jiàn)的神經(jīng)損傷是腓總神經(jīng)，可導(dǎo)致足下垂(圖7a)。橫紋肌溶解是繼發(fā)于筋膜室綜合征的肌肉壞死，是一種常見(jiàn)的并發(fā)癥，發(fā)生在12%～44%的患者中。橫紋肌溶解發(fā)生時(shí)，受損肌肉中的肌紅蛋白溢出到血漿中，導(dǎo)致腎小管損傷和阻塞。這導(dǎo)致10%～55%的患者出現(xiàn)腎缺血和急性腎損傷。截肢(圖7b)是最具破壞性的并發(fā)癥之一。筋膜室綜合征后需要截肢的危險(xiǎn)因素是診斷延誤或治療時(shí)間延長(zhǎng)。即便保肢成功，患者術(shù)后可能面臨長(zhǎng)期的肢體疼痛及功能受限，如缺血性肌痙攣(圖7c)。

圖7 筋膜室綜合征患者并發(fā)癥。a.足下垂；b.截肢；c.缺血性肌痙攣

結(jié) 論

對(duì)筋膜室綜合征患者來(lái)說(shuō)，漏診或延誤診治可能會(huì)帶來(lái)毀滅性的、改變其生活的后果。肢體筋膜室綜合征是一種常見(jiàn)的臨床癥狀，尤其是在穿透性或鈍性創(chuàng)傷后。保持對(duì)診斷的高度臨床懷疑，頻繁而徹底的查體，有時(shí)需要測(cè)量筋膜室壓力及監(jiān)肌酸激酶水平，避免診斷延誤。筋膜室綜合征的治療包括及時(shí)切開(kāi)減壓所有可能累及的筋膜室。筋膜切開(kāi)減壓術(shù)要求皮膚和筋膜的超大切口，以保持手術(shù)部位附近的任何關(guān)鍵結(jié)構(gòu)，如血管、神經(jīng)和肌肉組織充分減壓。術(shù)后必須對(duì)患者進(jìn)行密切監(jiān)測(cè)，以確保腔室壓力完全釋放。一旦筋膜室綜合征得到充分治療，必須迅速將注意力轉(zhuǎn)向傷口閉合，以改善患肢的美觀，保持功能，避免感染并發(fā)癥，并縮短住院時(shí)間，加速康復(fù)。

作者貢獻(xiàn)聲明：靳兆惠：撰寫(xiě)及修改文章；謝增如：擬定題目、論文審閱