陳儀 周偉 黃芷琳

[摘要]目的：探討對(duì)眼鏡蛇咬傷患者應(yīng)用傷口切開負(fù)壓封閉引流技術(shù)（VSD）負(fù)壓引流沖洗對(duì)皮膚創(chuàng)面恢復(fù)的影響。方法：納入2019年1月至2020年11月收治的80例眼睛蛇咬傷患者為研究對(duì)象，隨機(jī)分成治療組與對(duì)照組，各40例。對(duì)照組采取常規(guī)處理方式，治療組則使用傷口切開VSD負(fù)壓引流沖洗方式，比較兩組患者恢復(fù)情況及血常規(guī)指標(biāo)凝血酶原時(shí)間（PT）、肌酸激酶（CK）與谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）變化情況，同時(shí)觀察兩組患者治療效果及并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果：在患者的治療效果上，治療組總有效率為95.00%，對(duì)照組為77.50%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;治療組創(chuàng)面愈合時(shí)間與住院時(shí)間均顯著短于對(duì)照組（P<0.05），治療組換藥次數(shù)少于對(duì)照組（P<0.05）;治療后兩組患者PT、CK水平較治療前降低，AST較治療前提高，而治療組指標(biāo)變化幅度較對(duì)照組更顯著（P<0.05）;治療組并發(fā)癥總發(fā)生率為5.00%，對(duì)照組為22.50%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：眼鏡蛇咬傷后的處理上，應(yīng)用傷口切開VSD負(fù)壓引流沖洗的處理方式可以取得滿意的效果，有效促進(jìn)皮膚創(chuàng)面的愈合，改善血常規(guī)指標(biāo)，且相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率低，值得推廣。

[關(guān)鍵詞]傷口切開;VSD負(fù)壓引流沖洗;眼鏡蛇咬傷;皮膚創(chuàng)面

[中圖分類號(hào)]R646.

[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A.

[文章編號(hào)]2096-5249（2022）02-0009-03

目前國(guó)內(nèi)對(duì)毒蛇咬傷治療的研究取得了長(zhǎng)足發(fā)展，但在細(xì)胞毒眼鏡蛇咬傷治療上仍舊無(wú)專家共識(shí)及統(tǒng)一治療方案，局限早期足量及聯(lián)合應(yīng)用血清方法治療，這樣就造成眼鏡蛇咬傷者傷口周圍、遠(yuǎn)端皮膚、皮下組織與肌肉的壞死潰爛，引起嚴(yán)重感染性休克及肢體血運(yùn)障礙，甚至出現(xiàn)截肢，這樣造成肢體瘢痕攣縮及肢體功能障礙[1]。負(fù)壓封閉引流技術(shù)（vacuum?sealing?drainage，VSD）是目前治療皮膚軟組織大面積缺損的常用方式，該方式可徹底去除腔隙或者創(chuàng)面深部分泌物及壞死組織，并且實(shí)現(xiàn)持續(xù)引流處理，這減輕長(zhǎng)期換藥痛苦并減輕醫(yī)師工作量[2]。但是現(xiàn)階段臨床中將VSD用于眼睛蛇咬傷的治療上基本處在空白狀態(tài)?；诖?，本課題應(yīng)用了分組對(duì)照研究方法，探討了經(jīng)傷口切開VSD負(fù)壓引流沖洗對(duì)治療眼鏡蛇咬傷的價(jià)值，報(bào)告如下。

1對(duì)象與方法

1.1研究對(duì)象

納入病例數(shù)80例，均是眼睛蛇咬傷患者，診治時(shí)間為2019年1月至2020年11月;按照隨機(jī)數(shù)字表法分成兩組。治療組40例中男26例，女14例;年齡21～75（45.15±2.14）歲;咬傷季節(jié)為春夏季17例，秋冬季23例。對(duì)照組40例中男24例，女16例;年齡20～74（44.98±2.13）歲;咬傷季節(jié)為春夏季19例，秋冬季21例。兩組患者性別及年齡資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）均符合《2018年中國(guó)蛇傷救治專家共識(shí)》[3]關(guān)于眼睛蛇咬傷的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn);（2）咬傷到就診時(shí)間在24h內(nèi);（3）無(wú)精神疾病且未在院外處置;（4）家屬均知曉研究并且簽署同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并心、肝、腎等器質(zhì)性疾病的患者;（2）凝血疾病者或惡性腫瘤患者;（3）精神疾病的患者或者極度不配合者;（4）中途轉(zhuǎn)院或者自行退出者。

1.2方法

對(duì)照組應(yīng)用常規(guī)處理方式。主要是先處理咬傷部位，然后對(duì)傷口周圍進(jìn)行封閉處理，預(yù)防性應(yīng)用破傷風(fēng)抗毒素，盡早應(yīng)用抗蛇毒血清并且應(yīng)用抗生素與糖皮質(zhì)激素，改與口服及外敷季德勝蛇毒藥片，對(duì)創(chuàng)面需要每天換藥以免感染及促進(jìn)愈合。

治療組則應(yīng)用傷口切開VSD負(fù)壓引流沖洗方式，具體如下：進(jìn)行局部傷口處理及傷口周圍封閉，預(yù)防性使用破傷風(fēng)毒素并用抗蛇毒血清，給予抗生素及糖皮質(zhì)激素。徹底清除創(chuàng)面壞死組織、失活組織，置入VSD材料（武漢維斯第醫(yī)用科技有限公司，一次性用品，主體材料為維創(chuàng)面/腔封閉，厚度0.8mm。存在微孔，微孔的大小為0.3～0.5mm，在材料的內(nèi)部還包括2根硅膠引流管，硅膠材料硬質(zhì)，管徑的大小為0.5mm），對(duì)材料進(jìn)行修剪，修剪成與創(chuàng)面的形狀一致，但是大小要比創(chuàng)面更大，然后材料貼敷與創(chuàng)面，若是有創(chuàng)腔則是材料置入內(nèi)部。對(duì)硅膠管從距離創(chuàng)面5cm位置戳孔后固定處理，將創(chuàng)面閉合對(duì)周圍皮膚組織清除干凈，借助生物透性薄膜材料將創(chuàng)面完全的覆蓋，標(biāo)準(zhǔn)主要是超過(guò)創(chuàng)緣3cm以上，之后可接負(fù)壓調(diào)節(jié)，負(fù)壓值在40～60kPa，引起敷料的收縮，引流管形狀見液體引流為度。予以24h持續(xù)不間斷吸引，持續(xù)引流3d更換VSD材料。若生成新鮮肉芽組織可停止負(fù)壓吸引并植皮;而若是觀察創(chuàng)面有較多分泌物，需及時(shí)更換材料，給予持續(xù)性負(fù)壓吸引干預(yù)，持續(xù)吸引到肉芽組織的生長(zhǎng)情況滿意即可。在持續(xù)引流的過(guò)程中均予以相應(yīng)干預(yù)，具體是需要觀察對(duì)負(fù)壓引流的具體情況，隨時(shí)檢查負(fù)壓封閉引流的情況是否滿意，接通負(fù)壓后若是引流管內(nèi)部可吸出吸出物則提示無(wú)漏氣同時(shí)也提示引流有效。負(fù)壓吸引過(guò)程應(yīng)對(duì)堵塞處遠(yuǎn)端引流管處理，應(yīng)用50mL的注射器吸取鹽水，做反復(fù)沖洗處理，指導(dǎo)抽吸順暢位置。在吸引過(guò)程可能出現(xiàn)部分疼痛不適，為此就需要評(píng)估疼痛部位、性質(zhì)以及伴隨癥狀，擺放正確舒適體位，分散注意力并且應(yīng)用止痛劑干預(yù)，使患者保持充分睡眠與休息。

兩組患者若是蛇咬傷部位為腿部，還可為患者應(yīng)用彈力襪，應(yīng)用方法如下：采取二級(jí)高壓彈力襪，按照彈力襪制造商的說(shuō)明書應(yīng)用卷尺對(duì)腿周徑進(jìn)行測(cè)量，若是大腿周徑大于65cm的肥胖患者可應(yīng)用長(zhǎng)筒襪，同時(shí)經(jīng)常測(cè)定雙腿周徑方便決定應(yīng)用合適大小及規(guī)格的彈力襪;需要對(duì)短襪測(cè)定兩地方的周徑大小，對(duì)于踝部最窄部位的踝骨上大約2.5cm及腓骨最粗部位，測(cè)定膝蓋下至腳跟上劇烈需在膝下3.3cm位置，結(jié)合實(shí)際需求適當(dāng)調(diào)節(jié)到舒適位置且不緊繃。應(yīng)用可到大腿的長(zhǎng)襪，以同樣步驟測(cè)定大腿最粗部位與腳跟上至臀部距離，長(zhǎng)襪在腹股溝下3.3cm位置?；颊郀顩r不佳并且腿部大小存在變化需再一次的進(jìn)行測(cè)定，確保彈力襪舒適合體。水腫者至少測(cè)量1次/d，觀察是否要更大一點(diǎn)的彈力襪，通常腿部直徑增加5cm彈力襪的壓力就需增加2倍。

1.3觀察指標(biāo)

（1）療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。治愈為全身或者局部癥狀均消失，恢復(fù)良好的肢體功能，血清酶各項(xiàng)指標(biāo)水平均處在正常值范圍;顯效為癥狀顯著緩解，傷口也基本愈合，但是肢體功能部分受限，各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)水平均恢復(fù)正常;有效為癥狀有所緩解，指標(biāo)好轉(zhuǎn)，壞死病灶部分縮小或者局部癥狀消失;無(wú)效為癥狀未見改變甚至加重，傷口也未見愈合。（2）比較兩組患者創(chuàng)面愈合時(shí)間、換藥次數(shù)、住院時(shí)間。（3）治療前后均采集患者靜脈血液5mL，經(jīng)3500r/min的速度持續(xù)離心15min分離血清，檢測(cè)血常規(guī)指標(biāo)情況，具體檢測(cè)指標(biāo)包括凝血酶原時(shí)間（prothrombin?time，PT）、肌酸激酶（creatine?kinase，CK）與谷草轉(zhuǎn)氨酶（aspartate?aminotransferase，AST）。（4）并發(fā)癥。統(tǒng)計(jì)兩組創(chuàng)口感染、愈合不良、發(fā)熱等發(fā)生情況。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)采用SPSS17.0軟件包進(jìn)行處理。統(tǒng)計(jì)前對(duì)樣本進(jìn)行正態(tài)分布及方差齊性檢驗(yàn)，兩樣本均數(shù)比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，相關(guān)性分析采用Spear-man等級(jí)相關(guān)分析。若P<0.05則差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1臨床療效

治療組總有效率比對(duì)照組高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。

2.2臨床指標(biāo)

患者各項(xiàng)臨床指標(biāo)比較，治療組均優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2。

2.3PT、CK、AST水平

治療前各組患者PT、CK、AST水平比較差異統(tǒng)無(wú)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;治療后兩組PT、CK均較治療前降低，而治療組低于對(duì)照組（P<0.05），治療后AST提高，而治療組高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表3。

2.4并發(fā)癥

治療組并發(fā)癥總發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表4。

3討論

目前，全世界范圍內(nèi)每年被毒蛇咬傷的人數(shù)在30萬(wàn)人以上，以夏秋兩季常見，主要是因全球氣候變暖、森林植被大肆破壞，另外養(yǎng)蛇業(yè)迅速發(fā)展也使得每年被毒蛇咬傷的人數(shù)不斷增加[4]。眼鏡蛇是劇毒的蛇類，被此類蛇咬傷可引起局部腫脹及疼痛，造成皮膚軟組織壞死，因?yàn)樵诒谎坨R蛇所咬傷，牙齒中蛇毒侵入到損傷組織內(nèi)部，這種毒素可影響神經(jīng)功能，表現(xiàn)出雙向的作用情況，對(duì)動(dòng)物常表現(xiàn)出興奮或抑制作用[5]。此外眼鏡蛇毒還對(duì)循環(huán)系統(tǒng)有毒性作用，主要是眼鏡蛇毒咬傷后首發(fā)原因是呼吸麻痹，輕度中毒的患者，呼吸抑制未見抑制，常常出現(xiàn)心肌損傷以及心肌炎的變化，而中毒明顯者，呼吸抑制之前就存在明顯休克情況，如此不利于循環(huán)功能的改善。眼睛蛇咬傷后若是持續(xù)進(jìn)展可引起嚴(yán)重感染性休克及肢體功能血運(yùn)障礙，甚至出現(xiàn)截肢[6]。眼睛蛇咬傷后的早期癥狀包括眼瞼下垂、復(fù)視，吞咽、困難、暈眩、面癱、嘔吐，繼而逐漸出現(xiàn)呼吸肌麻痹，對(duì)此需采取有效的方式盡早干預(yù)。

目前國(guó)內(nèi)針對(duì)毒蛇咬傷的處理上，常局限于早期足量及聯(lián)合使用血清的方法治療，這樣就造成眼鏡蛇咬傷傷口周圍及皮膚、皮下組織的壞死潰爛情況，治療后肢體出現(xiàn)瘢痕攣縮及功能障礙[7]。VSD負(fù)壓引流則是真空封閉引流的簡(jiǎn)稱，國(guó)內(nèi)外臨床應(yīng)用廣泛，通常用于大面積撕脫傷、脫套傷以及皮膚軟組織大面積缺損等的治療，該方式可徹底的去除腔隙或創(chuàng)面深部分泌物、壞死組織，且進(jìn)行持續(xù)引流，治療效果滿意[8]。本次研究中，探討了傷口切開VSD負(fù)壓引流沖洗用于眼鏡蛇咬傷治療的效果，結(jié)果顯示在臨床治療相關(guān)指標(biāo)上，治療組的患者在總有效率上高于對(duì)照組;治療組各指標(biāo)均是優(yōu)于對(duì)照組;治療后各組PT、CK、AST指標(biāo)較治療前改善，而治療組各指標(biāo)改善幅度較對(duì)照組顯著，提示應(yīng)用VSD負(fù)壓引流的方式對(duì)干預(yù)眼睛蛇咬傷效果滿意，此外研究結(jié)果還顯示治療組不良反應(yīng)總發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，這也提示VSD負(fù)壓引流的安全性高?？偨Y(jié)VSD負(fù)壓引流對(duì)眼鏡蛇咬傷的處理，主要可表現(xiàn)出以下幾點(diǎn)作用：（1）可以通過(guò)多種機(jī)制作用以促進(jìn)創(chuàng)面愈合，負(fù)壓引流的處理方式可以從創(chuàng)面部位吸走滲液，幫助患者建立創(chuàng)面液體平衡，提供創(chuàng)面一個(gè)濕潤(rùn)的環(huán)境及清除壞死組織[9]。增加創(chuàng)面血流與毛細(xì)血管充盈，促進(jìn)白細(xì)胞、成纖維細(xì)胞進(jìn)到創(chuàng)面，白細(xì)胞可抵抗感染及產(chǎn)生生長(zhǎng)因子，成纖維細(xì)胞可產(chǎn)生膠原，填平并且修復(fù)傷口[10]。（2）創(chuàng)面新生血管大量增加，使得肉芽組織增長(zhǎng)迅速，這可加速創(chuàng)面的愈合[11]。且VSD創(chuàng)面持續(xù)引流也較傳統(tǒng)換藥方式可減少換藥次數(shù)，這樣可減少患者疼痛，縮短患者住院時(shí)間，改善預(yù)后[12]。（3）眼鏡蛇咬傷后應(yīng)用VSD技術(shù)可促進(jìn)創(chuàng)面組織的愈合，蛇咬傷部位大部分處在手指、四肢且傷口小，應(yīng)用較小VSD就可以解決問(wèn)題，經(jīng)濟(jì)并且迅速，有效防止傷口皮膚進(jìn)一步擴(kuò)散壞死，總體上減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，臨床應(yīng)用價(jià)值顯著。

綜上所述，對(duì)于眼鏡蛇毒蛇咬傷，應(yīng)用傷口切開VSD負(fù)壓引流沖洗的處理方式可取得滿意的效果，有效促進(jìn)創(chuàng)面的愈合及縮短住院時(shí)間，改善患者血常規(guī)指標(biāo)，經(jīng)濟(jì)且實(shí)惠，因此值得在臨床中推廣應(yīng)用。

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（收稿日期：2021-06-09）