肩關(guān)節(jié)半脫位是腦卒中后偏癱上肢的常見康復(fù)問題

，其發(fā)生率在7%～81%。肩關(guān)節(jié)半脫位會影響偏癱上肢運動功能的恢復(fù)，降低本體感覺

，并可引起粘連性關(guān)節(jié)囊炎，導(dǎo)致肩痛

。因此應(yīng)在腦卒中發(fā)病后立即開始進(jìn)行積極的肩關(guān)節(jié)半脫位管理，防止半脫位的出現(xiàn)和加重，為上肢功能恢復(fù)創(chuàng)造條件。懸吊治療主要利用懸吊裝置，采用開鏈與閉鏈運動結(jié)合的方式，有效調(diào)動與關(guān)節(jié)穩(wěn)定性相關(guān)的主動肌、拮抗肌和協(xié)同肌，從而提高肩肘腕關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性

。振動治療是將機(jī)械振動作用于人體的不同部位，以達(dá)到改善功能的治療方法

。本研究旨在觀察上肢振動結(jié)合懸吊治療對腦卒中后肩關(guān)節(jié)半脫位及功能的治療效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020年3月～2021年3月在山東省立第三醫(yī)院康復(fù)治療中心就診的腦卒中后肩關(guān)節(jié)半脫位患者60例作為研究對象，診斷標(biāo)準(zhǔn)均符合《2016版中國腦血管病防治指南與共識》關(guān)于腦血管病的診斷標(biāo)準(zhǔn)和《中國康復(fù)醫(yī)學(xué)診療規(guī)范》中肩關(guān)節(jié)半脫位的診斷標(biāo)準(zhǔn)

。納入標(biāo)準(zhǔn)：患者生命體征平穩(wěn)，意識良好，服從性較好；均為初次發(fā)病，病程≤6個月，年齡20歲～75歲，存在不同程度的肩關(guān)節(jié)半脫位；單側(cè)肢體偏癱；病人或其近親屬知情同意，本研究符合《世界醫(yī)學(xué)協(xié)會赫爾辛基宣言》相關(guān)要求。排除標(biāo)準(zhǔn)：認(rèn)知功能障礙者，不能配合完成治療；坐位平衡不足2級者；存在其他運動療法禁忌癥者。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者隨機(jī)分為觀察組和對照組各30例。2組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。見表1。

1.2 方法 2組患者均進(jìn)行常規(guī)的康復(fù)訓(xùn)練(40min/d)和懸吊下的上肢訓(xùn)練(20min/d)，①常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練包括常規(guī)的物理治療和作業(yè)治療，包括良肢位擺放、神經(jīng)肌肉促進(jìn)技術(shù)、神經(jīng)肌肉電刺激、上肢肌力訓(xùn)練、肩胛骨主被動活動、肩胛帶控制訓(xùn)練、上肢任務(wù)導(dǎo)向性訓(xùn)練、針刺、上肢肌力訓(xùn)練、肩胛帶控制訓(xùn)練、步行及平衡功能訓(xùn)練等項目，1次/d，每周5d，共4周。② 懸吊訓(xùn)練：借助懸吊治療治療系統(tǒng)(河北君德醫(yī)療設(shè)備有限公司，型號FT-X3)進(jìn)行，采用2條寬懸?guī)А?條非彈力編織繩，坐位懸吊體位下，各懸吊點分別位于肩關(guān)節(jié)正上方，健肢輔助患肢完成。具體如下： 維持肩關(guān)節(jié)屈曲的訓(xùn)練：雙手Bobath握手，將雙側(cè)肘關(guān)節(jié)置于懸吊著的寬懸?guī)?，懸吊高度與患者肩峰水平。讓患者完成軀干和肩部充分前伸。保持10s再返回，連續(xù)做20次，根據(jù)患者情況，延長懸吊力臂，循序漸進(jìn)增加難度。肩關(guān)節(jié)擠壓訓(xùn)練：肩、肘、腕保持伸直，使患側(cè)手背屈，五指展開(手屈曲痙攣時可借用分指板)，放于一懸吊著的寬懸?guī)希委煄煿潭ɑ颊呋紓?cè)盂肱關(guān)節(jié)和肘關(guān)節(jié)處以牽拉攣縮或痙攣肌肉，并擠壓肩關(guān)節(jié)，同時給予編織繩低幅度快頻率地振動。保持10s，連續(xù)做20次。利用聯(lián)合反應(yīng)訓(xùn)練肩袖肌群的共同收縮：雙側(cè)肩胛骨上抬，肩關(guān)節(jié)0°，前臂中立位，屈曲肘關(guān)節(jié)90°，通過寬懸?guī)凶≈怅P(guān)節(jié)及前臂。寬懸?guī)Ц叨扰c肘關(guān)節(jié)水平，患者處于放松體位。治療師輔助患者患側(cè)，讓患者同時對抗向下用力擠壓寬懸?guī)ВM量能夠?qū)⑼尾枯p輕離開床面(初期可不要求)，保持10s的同時，給予編織繩適當(dāng)振動，在閉鏈模式下，雙側(cè)同時發(fā)力對抗寬懸?guī)?，誘發(fā)肩袖肌群的共同收縮。連續(xù)做20次。結(jié)合手功能作業(yè)訓(xùn)練練習(xí)肩關(guān)節(jié)水平內(nèi)收、外展：患者取坐位，在OT桌前，用窄懸?guī)⒒紓?cè)上肢懸吊，懸吊點在前臂肘關(guān)節(jié)上，懸吊高度為肩關(guān)節(jié)前屈90°，上肢伸直，治療師輔助下完成手抓握木釘-水平外展-放開木釘-水平內(nèi)收的順序性作業(yè)治療，連續(xù)做20次。根據(jù)患者耐受力循序漸進(jìn)增加訓(xùn)練難度，逐漸將非彈力繩換成彈力繩。③上肢加壓振動訓(xùn)練：在治療師的輔助監(jiān)督下，患者端坐位，雙足分開大于肩寬，軀干前傾30°，治療師輔助患者的雙手指伸展腕背伸固定于振動訓(xùn)練器(SVG Wellengang，德國)；在患者不能獨立控制肘關(guān)節(jié)伸展時，可予以肘支具輔助伸展，使肘關(guān)節(jié)處于微屈曲狀態(tài)。在保證上肢加壓的同時能減少振動過程中振動力傳遞到大腦，從而引起不適感。采用振幅 4mm，振動頻率6～20 Hz，振動訓(xùn)練設(shè)置4個等級的振動頻段：6～8Hz、9～11Hz、12～14Hz、15～17Hz、18～20Hz，以提高患者的訓(xùn)練耐受度。每組訓(xùn)練時間為3分鐘，每組中間休息1min，通過設(shè)備的開關(guān)，實現(xiàn)偏癱上肢的單純負(fù)重加壓訓(xùn)練或加壓振動訓(xùn)練。15min/次的有效振動時間，每周5d，共4周。治療過程中治療師關(guān)注患者的狀況，患者如果出現(xiàn)上肢關(guān)節(jié)及頭頸部的不適感，應(yīng)立即停止訓(xùn)練。對照組不開啟振動訓(xùn)練器，僅進(jìn)行上肢加壓訓(xùn)練，隨即進(jìn)行懸吊訓(xùn)練；觀察組開啟振動訓(xùn)練器，進(jìn)行上肢加壓振動，隨即進(jìn)行懸吊訓(xùn)練。

通過對路段實測交通量調(diào)查數(shù)據(jù)的處理，依據(jù)式 （2）得出道路雙向日交通當(dāng)量軸載軸次約為230785.6次；結(jié)合式（1）（4）（5）可得該路段最大交通荷載為267kN。根據(jù)式 （9）可得東段頂管總頂力1852kN，經(jīng)對比實測東段頂管總頂力1673kN，與實際值相對誤差10.7%；理論計算得西段頂管總頂力1877kN，實測西段頂管總頂力1658kN，與實際值相對誤差13.2%。經(jīng)計算，西段頂管工程總頂力，與實際值對比并求得相對誤差，如表5。

1.3 評定方法 分別在治療前和治療4周后進(jìn)行肩峰至肱骨頭間距(Acromio Humeral Interval, AHI)、肩部疼痛視覺模擬量表(Visual Analogue Scale, VAS)、被動關(guān)節(jié)活動范圍(Passive Range of Motion, PROM)、Fugl-Meyer運動功能量表上肢部分(Upper Extremity portion of the Fugl-Meyer Motor Assessment, FMA-UE)、改良Barthel 指數(shù)(Modified Barthel Index,MBI)及改良諾丁漢感覺評估(revised Nottingham Sensory Assessment,rNSA)。具體評估方式如下：① AHI值：患者取坐位，上肢無支撐自然下垂，拍攝患側(cè)肩關(guān)節(jié)正位片，最后測量出X線片中肩峰外側(cè)下緣與肱骨頭表面之間的最短距離即為AHI值。② VAS評分：0～10分，評分越高疼痛越明顯，記錄治療前后肩關(guān)節(jié)疼痛的變化并分析。③ PROM值：要求患者自然坐位，對患者治療前后進(jìn)行患側(cè)肩關(guān)節(jié)屈曲、水平內(nèi)收、水平外展三個方向的被動活動度并記錄分析。④FMA-UE：評定上肢運動能力，共66分，主要用于評定中樞損傷患者的運動控制功能，得分越高說明上肢運動功能恢復(fù)得越好。⑤MBI：包括10項日常生活活動，總分為100分。根據(jù)患者的完成情況和自理能力進(jìn)行評分，分?jǐn)?shù)越高，日常生活自理能力越強(qiáng)。⑥r(nóng)NSA：包含了輕觸覺，壓覺，針刺覺，銳-鈍辨別覺檢查及本體感覺檢查，單側(cè)肢體的分值分別為24分，24分，24分，24分和8分，單側(cè)肢體總分為104分，雙側(cè)上肢和雙側(cè)下肢合計總分為416分。具有良好的信度

。

金際珍最喜歡的繡品是自己親手繡的一樣嫁妝——一對長達(dá)一米的枕巾。本來還有簾幔等，但都在大逃荒時期弄丟或變賣了，現(xiàn)在只剩下枕巾了。在枕巾的表面，金際珍繡了古代民間嫁娶的場景：新娘坐在四人抬的大花轎里，新郎胸前戴著大花，騎著高頭大馬，有人打燈、有人打傘、有人抬禮盒、有人放炮仗……老人繡得非常細(xì)致，連小人兒臉上的表情都活靈活現(xiàn)。

人事檔案是事業(yè)單位各項人事信息的真實客觀記錄，是事業(yè)單位人才儲備與發(fā)展的基礎(chǔ)。優(yōu)化人事檔案管理水平和質(zhì)量，對于人力資源配置的優(yōu)化配置意義重大。當(dāng)前事業(yè)單位人事檔案管理中存在著比較突出的問題，具體包括如下方面：

2 結(jié)果

肩關(guān)節(jié)半脫位是腦卒中偏癱患者的常見康復(fù)問題，主要是肩關(guān)節(jié)固定結(jié)構(gòu)起不到固定作用，病側(cè)上肢自身重力牽拉，肱骨頭脫離正常位置、肩胛下角位置較健側(cè)低，呈翼狀肩

。正常情況下，肩關(guān)節(jié)周圍肌肉有表層大肌肉斜方肌、三角肌及肩袖肌群等穩(wěn)定肩關(guān)節(jié)，使肩胛骨和肱骨頭維持在正確位置

。肩胛骨的穩(wěn)定性訓(xùn)練同樣可以增加肩周肌肉(菱形肌、斜方肌、前鋸肌等)的力量

，重建肩胛骨的正常運動模式，確保肩關(guān)節(jié)恢復(fù)正常運動范圍，有利于緩解肩痛。

3 討論

治療前2組AHI值、VAS評分、PROM、FMA-UE、MBI和rNSA比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義；治療4周后，2組的AHI值及VAS評分均較治療前明顯下降(

<0.05)，且觀察組明顯低于對照組(

<0.05)；2組的PROM、FMA-UE、MBI和rNSA評分治療4周后較治療前均明顯提高(

<0.05)，且觀察組明顯高于對照組(

<0.05)。見表2，3。

本研究結(jié)果顯示單純的懸吊治療能改善腦卒中后肩關(guān)節(jié)半脫位的程度和活動范圍，緩解疼痛，改善運動功能和感覺功能。通過閉鏈模式的懸吊治療

，能夠有效激活與肩關(guān)節(jié)穩(wěn)定性相關(guān)的肌群，恢復(fù)肌肉活性，增加肌肉的共同收縮性，恢復(fù)肩關(guān)節(jié)的本體感覺及穩(wěn)定機(jī)制

，從而能夠牽拉肱骨頭和肩胛骨回到正常位置。Jung等

的研究發(fā)現(xiàn)利用懸吊系統(tǒng)進(jìn)行主動肩部運動對腦卒中患者肩關(guān)節(jié)半脫位、本體感覺和上肢功能影響顯著改善。腦卒中患者在懸吊不穩(wěn)定的支持面上可以利用聯(lián)合反應(yīng)及自發(fā)性姿勢反應(yīng)誘發(fā)患側(cè)肩關(guān)節(jié)的正常運動

；在早期肩部肌力不足時，利用懸吊的減重可以減少患側(cè)肩部的肌肉代償，從而誘發(fā)正常的肌肉收縮；患側(cè)上肢尤其是肩部在閉鏈運動模式下，可以激活肩部相關(guān)肌群的共同收縮；可以通過調(diào)整懸吊帶的懸吊位置調(diào)整力臂、減少懸吊減重等方式，結(jié)合患者的耐受力，隨時調(diào)整訓(xùn)練難度，做到循序漸進(jìn)，保證在舒適的體感中，積極調(diào)動患者的主觀康復(fù)意愿，以對改善肩關(guān)節(jié)半脫位及緩解疼痛方面產(chǎn)生積極影響。

全身振動(Whole-body vibration,WBV)是一種用于腦卒中患者康復(fù)中的軀體感覺刺激形式

，WBV會影響本體感受系統(tǒng)

。低振幅WBV(<20Hz)誘導(dǎo)肌肉的放松；中等振幅WBV(>50Hz)可引發(fā)肌肉酸痛和血腫

。WBV能增強(qiáng)肌肉的力量和做功，提供了類似于力量訓(xùn)練

所產(chǎn)生的神經(jīng)肌肉適應(yīng)。既往的研究主要關(guān)注全身振動治療對慢性腦卒中患者下肢及步行平衡功能，發(fā)現(xiàn)WBV能改善步態(tài)

和平衡

。近年來有部分研究全身振動對上肢功能的影響

。

本研究結(jié)果顯示上肢加壓振動聯(lián)合懸吊治療4周后AHI值、PROM值、VAS值、FMA-UE、MBI及rNSA均顯著改善，且優(yōu)于對照組。龔晨等

的研究發(fā)現(xiàn)上肢負(fù)重振動訓(xùn)練能改善肩關(guān)節(jié)半脫位程度并提高患者的Brunnstrom分期。Ahn等

的研究表明全身振動訓(xùn)練能提高偏癱患者的手動功能測試(Muscle Function Test，MFT)評分和握力。李宏波等

的研究表明全身振動訓(xùn)練能顯著改善偏癱患者的FMA和WMFT評分，同時使得患者肘伸展MIVC時肱三頭肌CR顯著降低。本研究方案是在上肢進(jìn)行全身振動訓(xùn)練20min后，隨即進(jìn)行上肢懸吊治療；有研究表明WBV誘導(dǎo)的緊張性振動反射影響本體感受系統(tǒng)的初級和次級傳入纖維

，從以往的研究結(jié)果可推測出通過全身振動訓(xùn)練對上肢進(jìn)行加壓的訓(xùn)練方法，能增加本體感覺的輸入，并提高肩關(guān)節(jié)周圍肌群的張力，改善上肢的運動功能水平；本研究方案提出首先進(jìn)過一個時程的加壓振動訓(xùn)練，提高關(guān)節(jié)的本體感覺及肌肉伸肌興奮性，再輔以懸吊下加重支持訓(xùn)練，讓患者能較容易的啟動上肢各方向的自主運動，在改善半脫位、疼痛，提高關(guān)節(jié)活動范圍及上肢運動功能方面均有更好的效果；同時本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)上肢加壓振動訓(xùn)練聯(lián)合懸吊治療能顯著改善患者的綜合感覺功能評估。

綜上所述，上肢加壓振動訓(xùn)練聯(lián)合懸吊治療能夠改善腦卒中后肩關(guān)節(jié)半脫位的程度并提高患者的感覺和運動功能，臨床療效均較滿意，且治療過程安全，患者無明顯不適，患者依從性較好。本研究尚有很多不足：①觀察時間較短，僅為4周，上肢加壓振動聯(lián)合懸吊治療是否適用于長期治療，療效有待進(jìn)一步研究觀察；②對于治療顯效的患者缺乏長期隨訪，不能觀察上肢加壓振動聯(lián)合懸吊治療的長期效應(yīng)，在以后的研究中有待進(jìn)一步完善

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