乙型肝炎相關(guān)性慢加急性肝衰竭(HBV-ACLF)病情復(fù)雜兇險(xiǎn)，病死率高，指南已對(duì)HBV-ACLF臨床診療提出意見(jiàn)

，這對(duì)改善預(yù)后具有重要意義。但報(bào)道顯示HBV-ACLF短期病死率仍達(dá)60%

。因而，如何對(duì)患者預(yù)后進(jìn)行早期判斷，為臨床早期干預(yù)提供指導(dǎo)對(duì)進(jìn)一步優(yōu)化治療方案具有重要價(jià)值。終末期肝病模型(MELD)是目前用于評(píng)估HBV-ACLF患者病情最常用的評(píng)分模型

，但隨著研究深入，臨床發(fā)現(xiàn)MELD評(píng)分中膽紅素、國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)等指標(biāo)受非肝病因素影響，降低其判斷準(zhǔn)確性

。為此，本研究聯(lián)合檢測(cè)凝血五項(xiàng)和血栓彈力圖(TEG)及其他相關(guān)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，進(jìn)行Cox風(fēng)險(xiǎn)回歸分析，并建立預(yù)測(cè)模型，以期提高判斷短期預(yù)后的準(zhǔn)確性。報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析本院2017年5月～2020年5月86例HBV-ACLF患者臨床資料。86例患者中男52例，女性34例；年齡(57.62±10.19)歲；體重指數(shù)(BMI)為(20.85±1.67)kg/m

。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①HBV-ACLF診斷均符合指南標(biāo)準(zhǔn)

；②病例資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并甲型肝炎、丙型肝炎者；②已接受肝移植或人工肝治療者；③合并有惡性腫瘤者。

1.3 檢測(cè)和研究方法 在患者確診后采用美國(guó)HAEMONETICS TGE5000型血栓彈力圖儀進(jìn)行檢測(cè)，清晨空腹采血3 ml，檢測(cè)時(shí)用加樣槍取1.0 ml全血，激活后置于血栓彈力圖儀的檢測(cè)杯中，嚴(yán)格按說(shuō)明書(shū)操作進(jìn)行檢測(cè)。記錄R值、α角、MA值及K值。采用DH-510型全自動(dòng)血液分析儀檢測(cè)化比值(INR)、凝血酶原時(shí)間(PT)、活化部分凝血酶時(shí)間(APTT)、纖維蛋白原(FIB)及D-二聚體(D-D)等凝血五項(xiàng)。記錄患者90 d病死率，收集患者基本資料、凝血和其他相關(guān)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)。基本資料包括性別、年齡、BMI、HBeAg結(jié)果及肝性腦病、消化道出血、肺部感染、腹水、肝腎綜合征發(fā)生率。實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)包括丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)、天門(mén)冬酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)、總膽紅素(TBil)、血肌酐(sCr)。記錄終末期肝病模型(MELD)評(píng)分。

2 結(jié)果

近年來(lái)隨著醫(yī)療技術(shù)進(jìn)步，HBV-ACLF預(yù)后得到改善，但其療效仍不滿意，尤其是基層醫(yī)院，病死率仍然較高

。利用實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)對(duì)患者病情進(jìn)行評(píng)估，并為預(yù)后進(jìn)行早期預(yù)測(cè)，對(duì)指導(dǎo)臨床具有重要意義。有學(xué)者提出利多卡因代謝試驗(yàn)、吲哚氰氯實(shí)驗(yàn)及溶血磷脂酞膽堿動(dòng)脈血酮體比等新型生物標(biāo)記物和實(shí)驗(yàn)方法，這對(duì)優(yōu)化HBV-ACLF預(yù)測(cè)模型，提高預(yù)測(cè)準(zhǔn)確性具有重要價(jià)值

。但因其檢測(cè)設(shè)備費(fèi)用和技術(shù)要求均較高，使上述方法難以在基層醫(yī)院推廣。

2.2 不同預(yù)后患者實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較 見(jiàn)表2。不同預(yù)后患者凝血五項(xiàng)和TEG指標(biāo)差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(

<0.05)，死亡組TBil、sCr及MELD評(píng)分均高于存活組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(

<0.05)。

從總體上來(lái)看，說(shuō)者發(fā)出的信息越來(lái)越重要，可是聽(tīng)者接收的信息卻越來(lái)越少、越來(lái)越零散。經(jīng)過(guò)一次又一次的走神，聽(tīng)者“印證自己并未錯(cuò)過(guò)有效信息”的判斷，就很可能只是幻覺(jué)。

2)加強(qiáng)ADSS光纜設(shè)計(jì)、施工和驗(yàn)收等環(huán)節(jié)的工程管理。在光纜敷設(shè)時(shí)不僅要選擇適宜懸掛點(diǎn)，還應(yīng)對(duì)其進(jìn)行力學(xué)校驗(yàn)，進(jìn)行必要加固后方可加掛。ADSS光纜與輸電線路同塔(桿)架設(shè)，周?chē)嬖诟邏弘妶?chǎng)，受到電腐蝕侵害在所難免，建議組織技術(shù)攻關(guān)，研究?jī)?yōu)化耐電腐外護(hù)套和防腐方案，在源頭上預(yù)防斷纜事故的發(fā)生。

2.4 基于Cox風(fēng)險(xiǎn)分析結(jié)果的預(yù)測(cè)模型判斷短期預(yù)后的價(jià)值根據(jù)Cox風(fēng)險(xiǎn)回歸分析結(jié)果，建立預(yù)測(cè)模型為

=0.446×X1+0.329X2+0.187X3+0.359X4-0.526X5-0.730X6-0.523X7+0.249X8。采用ROC分析各影響因子判斷短期不良預(yù)后價(jià)值，結(jié)果顯示各因子對(duì)判斷90 d病死率均具有一定應(yīng)用價(jià)值(

<0.05)，見(jiàn)表4、圖2。對(duì)影響因子賦值賦分，見(jiàn)表5，采用ROC分析預(yù)測(cè)模型判斷90 d短期預(yù)后的價(jià)值，結(jié)果顯示其AUC為0.841(SE=0.076，95%

=0.529-0.943，

<0.001)。

2.3 HBV-ACLF短期預(yù)后影響因素分析 見(jiàn)表3。Cox風(fēng)險(xiǎn)因素分析結(jié)果顯示肝性腦病、肝腎綜合征、APTT、INR及MELD評(píng)分是HBV-ACLF短期不良預(yù)后的高危因素(

<0.05)，F(xiàn)IB、MA及α角是HBV-ACLF短期不良預(yù)后的保護(hù)因素(

<0.05)。

3 討論

2.1 不同預(yù)后患者基本資料比較 見(jiàn)表1。90 d死亡患者37例，死亡率43.02%。半年內(nèi)共死亡45例，見(jiàn)圖1。不同預(yù)后患者腹水嚴(yán)重程度、肝性腦病、消化道出血、肝腎綜合征及肺部感染發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(

<0.05)。

供應(yīng)鏈一體化平臺(tái)提供的是綠色一條龍服務(wù)即提供農(nóng)產(chǎn)品銷(xiāo)售網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)，包括提供綠色的鮮果、綠色的物流服務(wù)、綠色的物流平臺(tái)、鮮果的品牌打造。幫助農(nóng)民創(chuàng)收、增收，讓消費(fèi)者享受到低成本、時(shí)效性強(qiáng)的綠色鮮果。

如今臨近2019年，賣(mài)方機(jī)構(gòu)又開(kāi)始提“牛市”這個(gè)觀點(diǎn)了，關(guān)于明年的策略，我們?cè)诤竺娴奈恼轮袝?huì)詳細(xì)闡述。

本研究隨訪觀察HBV-ACLF半年生存情況，發(fā)現(xiàn)HBV-ACLF在確診后90 d內(nèi)病死率高，而在90 d后生存曲線變得平緩，提示確診后90 d內(nèi)是挽救患者生命，降低病死率的關(guān)鍵時(shí)間。這可能是因HBV-ACLF患者肝細(xì)胞大量壞死，而肝細(xì)胞再生能力差，需在90 d后才可逐漸恢復(fù)

。因而，本研究重點(diǎn)研究90 d內(nèi)病死率及其相關(guān)因素。凝血功能紊亂與HBV-ACLF關(guān)系已成臨床共識(shí)，報(bào)道顯示APTT、INR與肝臟受損程度呈顯著相關(guān)性

。凝血五項(xiàng)和TEG指標(biāo)是臨床常用凝血指標(biāo)，HBV-ACLF患者肝功能逐漸惡化，肝臟合成代謝功能障礙，APTT對(duì)內(nèi)源性凝血系統(tǒng)功能改變敏感性高，F(xiàn)IB則具有促血小板聚集作用

。隨著HBV-ACLF病情惡化，肝功能進(jìn)一步受損，APTT和INR顯著升高，出血風(fēng)險(xiǎn)增加，預(yù)后不良。但APTT等常規(guī)凝血指標(biāo)不能反映血小板聚集粘附能力，缺乏對(duì)機(jī)體凝血狀態(tài)的全面評(píng)估。

另外，本研究發(fā)現(xiàn)MA和α角也是HBV-ACLF預(yù)后的獨(dú)立影響因子，α角和MA能客觀反映FIB和血小板功能

，為評(píng)估凝血纖溶速度和穩(wěn)定性提供依據(jù)，進(jìn)而為綜合性評(píng)估凝血狀態(tài)提供參考。張艷紅等

認(rèn)為α角判斷短期預(yù)后的準(zhǔn)確性優(yōu)于INR。但也有報(bào)道發(fā)現(xiàn)部分HBV-ACLF患者TEG指標(biāo)水平正常，這可能與ACLF患者凝血功能再平衡有關(guān)

。但TEG指標(biāo)正常并不代表HBV-ACLF患者凝血功能正常，HBV-ACLF患者肝功能受損，抗凝因子存在缺陷，這使得HBV-ACLF凝血再平衡十分脆弱，且易再次失衡。因而，與常規(guī)凝血指標(biāo)比較，TEG能更好的反映HBV-ACLF病理改變和凝血狀態(tài)，進(jìn)而為預(yù)后判斷提供依據(jù)。此外，α角、MA與機(jī)體高凝狀態(tài)相關(guān)，α角和MA異常使血氨升高，增加肝性腦病等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)病率

，導(dǎo)致不良預(yù)后。因而，本研究將凝血五項(xiàng)與TEG指標(biāo)聯(lián)合，并基于Cox風(fēng)險(xiǎn)回歸分析結(jié)果，納入MELD評(píng)分及其他獨(dú)立因子，建立預(yù)測(cè)模型，結(jié)果顯示該模型的AUC值達(dá)0.841，提示該模型判斷HBV-ACLF患者90 d短期預(yù)后準(zhǔn)確性高。

綜上，凝血五項(xiàng)與TEG檢測(cè)有助于判斷HBV-ACLF短期不良預(yù)后，基于Cox多因素風(fēng)險(xiǎn)回歸建立的預(yù)測(cè)模型對(duì)判斷短期不良預(yù)后具有較高的準(zhǔn)確性。

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