英國國家健康體系應(yīng)更好地利用醫(yī)院藥品數(shù)據(jù)

文/Ben Goldacre Brian MacKenna 譯/汪航 校/關(guān)健

Ben Goldacre 和Brian MacKenna 認(rèn)為改善患者醫(yī)療服務(wù)以造福公眾的巨大潛力并不是被數(shù)據(jù)獲取技術(shù)的復(fù)雜性所阻礙，而是被文化、合同、政治障礙所阻礙。

在2016—2017年度，英格蘭的國家健康體系（NHS）在藥品上花費了174億英鎊，約占全部預(yù)算的14%。事實上，從2010—2011年度的130億英鎊起，藥品支出已快速增長，主要原因是醫(yī)院處方金額在6年里從42億英鎊增長到83億英鎊（見圖1）。任何面對成本翻倍的企業(yè)都會在數(shù)據(jù)“業(yè)務(wù)分析”上進行投資，以尋找更好的實踐機會。在NHS的內(nèi)部和外部，初級保健處方數(shù)據(jù)已經(jīng)被廣泛共享和分析。相反，二級醫(yī)療服務(wù)（醫(yī)院）是大多數(shù)新藥使用的地方，卻幾乎沒有哪家醫(yī)院的處方和配藥數(shù)據(jù)可被公開訪問。這實際上阻礙了我們有效識別非最優(yōu)化的治療方式。

圖1 初級和二級醫(yī)療保健的處方費用

醫(yī)院藥品數(shù)據(jù)的訪問問題通常是被作為一個技術(shù)問題來進行討論的。事實上，在這方面并沒有什么技術(shù)障礙。當(dāng)前，在英國數(shù)據(jù)至少通過兩個系統(tǒng)被提取、整合并標(biāo)準(zhǔn)化成一個國家數(shù)據(jù)集。然而，因復(fù)雜的商業(yè)合同、一些NHS所屬醫(yī)院對透明度的明顯抵制，以及不愿在政策層面作出改變的歷史原因，這些數(shù)據(jù)的獲取受到限制。我們認(rèn)為，所有目前匯總的NHS醫(yī)院藥品供應(yīng)數(shù)據(jù)應(yīng)立即共享給第三方進行分析，以幫助降低醫(yī)療成本和改善患者服務(wù)。

處方數(shù)據(jù)

全科醫(yī)生處方數(shù)據(jù)至少從1988年開始就在全國范圍內(nèi)收集，并與少數(shù)指定的當(dāng)?shù)豊HS工作人員共享，以供審查。自2011年9月，每月NHS全科醫(yī)生處方數(shù)據(jù)從國家和地區(qū)水平到單個全科診所水平上已經(jīng)公開共享，作為公開數(shù)據(jù)供所有人分析，沒有信息管理障礙。數(shù)據(jù)共享幫助構(gòu)建一個含有豐富的分析、工具和方法的生態(tài)系統(tǒng)，其中方法包括由臨床資源分配評估組織（CCG）的藥物優(yōu)化團隊監(jiān)測數(shù)據(jù)，并向全科醫(yī)生以及提供開放處方模式和趨勢的在線服務(wù)機構(gòu)提供反饋。在這樣對數(shù)據(jù)集中進行分析也支撐了對不同主題的原創(chuàng)研究，并且向全科醫(yī)生反饋的數(shù)據(jù)已被證明可以提高處方質(zhì)量。

二級醫(yī)療服務(wù)數(shù)據(jù)是受限的

相比之下，幾乎沒有可以公開獲取的醫(yī)院藥品數(shù)據(jù)，即使有也只是針對單個主題（如抗生素和生物仿制藥）的沒有什么幫助的小數(shù)據(jù)集。甚至在NHS內(nèi)部，也很難獲取數(shù)據(jù)信息。長期以來，一直有通過更積極的行動，例如電子處方，來改進醫(yī)院藥品數(shù)據(jù)的收集和傳播的雄心壯志，但這些計劃長期拖延，就像所有類似倡議一樣，可能永遠無法實現(xiàn)。

獲取醫(yī)院藥品數(shù)據(jù)并不是一項需要新的技術(shù)解決方案的技術(shù)挑戰(zhàn)，因為這些數(shù)據(jù)已經(jīng)存在，在全國范圍內(nèi)收集，在國家層面整合，數(shù)據(jù)翔實，并且能夠立即用于高質(zhì)量分析。每家醫(yī)院都有詳細(xì)的數(shù)據(jù)，這些數(shù)據(jù)描述藥房每月提供的藥品，包括藥品名稱、品牌、配方、劑量、價格。訪問這些數(shù)據(jù)受到限制不是因技術(shù)問題，而是因政治、文化和合同障礙。

我們描述了3個已經(jīng)整合了醫(yī)藥數(shù)據(jù)的全國性系統(tǒng)，其中一些是由公共資金支付的，且說明了數(shù)據(jù)是為何不能訪問。我們知道醫(yī)院藥品數(shù)據(jù)有更多來源，然而就我們要達到的目的而言，幾乎所有數(shù)據(jù)都不可獲取，或者只有獲得少量經(jīng)整合刪減過的數(shù)據(jù)。

限制獲得二級醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)數(shù)據(jù)的風(fēng)險

限制訪問引起了很多問題。首先，它阻礙了有技能和創(chuàng)造力的團隊開展分析工作，這些工作本可為不同用戶群體提供有價值的改進意見。最近的一項調(diào)查報告稱，數(shù)據(jù)獲取是阻礙NHS初級藥師利用數(shù)據(jù)指導(dǎo)實際工作的一個關(guān)鍵瓶頸。委托服務(wù)遍及數(shù)百個區(qū)域組織，所有組織都需要數(shù)據(jù)來幫助規(guī)劃、理解和改進服務(wù)。除了少數(shù)例外，即使是各地CCG也無法獲得NHS的一些醫(yī)院藥品數(shù)據(jù)。而正是這些組織委托NHS醫(yī)院為他們服務(wù)，為院內(nèi)開出的藥品支付費用。

第二，封閉的工作模式為驗證、關(guān)鍵審查和分析工作的協(xié)同改進制造了障礙。Rx-Info聲稱它每年為一家信托醫(yī)院節(jié)省了11萬英鎊，但無法訪問這些使用的數(shù)據(jù)，對使用的方法沒有清晰的解釋，也沒有任何可以識別該信托醫(yī)院的信息。NHS醫(yī)療質(zhì)量改進部門聲稱，其示范醫(yī)院服務(wù)僅在處方費用上就在“一年內(nèi)節(jié)省了3.24億英鎊”，但最初并沒有提供得出這個數(shù)字的分析方法的細(xì)節(jié)。在我們質(zhì)疑之后，他們分享了一個在線網(wǎng)絡(luò)研討會和一個頁面圖表，但也只是給出了分析方法的最少信息。

由于艾昆緯（IQVIA）、Rx-Info和NHS醫(yī)療質(zhì)量改進部門的分析工作是不公之于眾的，其質(zhì)量和性質(zhì)就是未知的。它不可能被其他在數(shù)據(jù)科學(xué)或處方方面具有互補知識和專業(yè)知識的人批判性地審查和改進，因此很有可能錯過了提升患者醫(yī)療保健水平的機會。相反，如果它們的工作杰出，也沒有人可以從其方法中學(xué)習(xí)到什么。

這與英國健康和社會保障大臣提出的在國民健康保險制度中采取開放方式的愿景相去甚遠。與醫(yī)學(xué)和更廣泛的學(xué)術(shù)界的標(biāo)準(zhǔn)實踐也相差甚遠：盡管學(xué)術(shù)研究人員對接受共享數(shù)據(jù)和完整分析代碼的標(biāo)準(zhǔn)方面持有不同態(tài)度，但在醫(yī)學(xué)研究中，研究者若提出任何實質(zhì)性的主張而不披露所使用的分析方法的細(xì)節(jié)，是無法想象和難以接受的。

第三，數(shù)據(jù)共享相關(guān)限制阻礙了提高質(zhì)量、安全性和成本效益的方法創(chuàng)新。相比之下，從事初級保健處方數(shù)據(jù)分析工作的獨立研究人員已經(jīng)確定了成本節(jié)約的全新類別和新的信息學(xué)方法，并且開展研究以明確造成在臨床實踐中應(yīng)用證據(jù)快慢不同的原因。醫(yī)院是最有可能使用新的治療方法的地方，也是成本增長最快的地方；因此，它們也是最需要這種協(xié)同分析的地方，但目前被數(shù)據(jù)訪問障礙所阻礙。

最后，獲取數(shù)據(jù)受限阻礙了對醫(yī)院活動進行公眾和獨立的外部監(jiān)督。盡管對組織來說，公開可獲取的數(shù)據(jù)可能會令人不安，需要經(jīng)過審慎處理，但對公共服務(wù)進行認(rèn)真深入的公眾審查可以幫助建立更高質(zhì)量、更安全、更有成本效益的醫(yī)療服務(wù)。

反對共享的論據(jù)

我們試圖找到反對更開放地獲取醫(yī)院數(shù)據(jù)的令人信服的論據(jù)。這些觀點可能是，各醫(yī)院就某些藥品協(xié)議價格保密可能有助于降低采購成本；又或是僅公開藥物使用量數(shù)據(jù)已足夠用于分析研究。

對于罕見病患者，通過分析經(jīng)過整合的藥物數(shù)據(jù)，也可能識別出來個人的治療選擇；但這種問題可以很容易地通過少量限制性條款或與指定第三方在保密的情況下共享數(shù)據(jù)來解決。此外，信息委員會對初級保健中同樣的問題作出了裁決，認(rèn)為重新識別的概率很低，因此不存在分享的障礙。

我們認(rèn)識到人們會擔(dān)心不恰當(dāng)?shù)臄?shù)據(jù)分析可能讓公眾產(chǎn)生焦慮。但我們也注意到，最近唯一一個以這種方式使用處方數(shù)據(jù)的突出例子來自醫(yī)療質(zhì)量委員會。這家全國性的政府機構(gòu)在公共智能檢測項目中使用處方數(shù)據(jù)，不恰當(dāng)?shù)貙⒘种坏娜圃\所評為“不合格”。在我們看來，這種風(fēng)險最好通過加強教育和管理來降低，使得偶爾的失誤與收益達到平衡。

我們?nèi)绾未偈贯t(yī)院藥品數(shù)據(jù)共享呢？

對于廣泛使用藥品供應(yīng)數(shù)據(jù)的障礙是文化、社會、政治問題，而不是技術(shù)問題。我們提供3種潛在解決方案。NHS可以設(shè)法修改在NHS醫(yī)院和Rx-Info之間的合同，并就現(xiàn)有的數(shù)據(jù)集與NHS和學(xué)術(shù)伙伴共享進行談判?；蛘?，NHS也可以尋求收購這家公司。如果兩種方案都不能協(xié)商成功，NHS應(yīng)該吸取教訓(xùn)，更進一步支付費用再做一次數(shù)據(jù)整合工作，畢竟成本負(fù)擔(dān)并不大。就像許多其他數(shù)據(jù)集一樣，為了將國家數(shù)據(jù)匯總成開放數(shù)據(jù)集，可以通過發(fā)布信息標(biāo)準(zhǔn)化通知，要求醫(yī)院強制共享數(shù)據(jù)。在醫(yī)院層面收集的數(shù)據(jù)可以像初級保健處方數(shù)據(jù)一樣公開共享。

NHS 醫(yī)療質(zhì)量改進部負(fù)責(zé)為醫(yī)院提供支持，以幫助它們“在地方健康系統(tǒng)中，以財政可持續(xù)的方式，始終如一地為患者提供安全、優(yōu)質(zhì)、體現(xiàn)人文關(guān)懷的醫(yī)療”。2016年的卡特報告聲稱，通過解決NHS 醫(yī)院之間不合理的差異，有可能獲得價值50 億英鎊的潛在結(jié)余，因此建議制訂統(tǒng)一的醫(yī)療質(zhì)量基準(zhǔn)。作為回應(yīng)，NHS 醫(yī)療質(zhì)量改進部開啟了示范醫(yī)院項目，其中包括提供一項“數(shù)字信息服務(wù)”，允許醫(yī)院為改進醫(yī)療質(zhì)量作出相應(yīng)改變，并確定需要解決的問題。

示范醫(yī)院的數(shù)據(jù)包括一系列衡量指標(biāo)，其中一些與藥品有關(guān)的指標(biāo)，是從DEFINE 數(shù)據(jù)中獲得的。但是，對示范醫(yī)院的數(shù)據(jù)訪問又僅限于NHS 信托機構(gòu)，而且僅在英格蘭NHS 和NHS 醫(yī)療質(zhì)量改進部內(nèi)部共享；其他個人、組織或研究團隊都不允許訪問數(shù)據(jù)。此外，任何醫(yī)院也不能通過數(shù)據(jù)識別出其他醫(yī)院。

為NHS 提供更好的數(shù)據(jù)分析

二級醫(yī)療服務(wù)藥物數(shù)據(jù)的問題說明了圍繞更好利用數(shù)據(jù)方面存在更廣泛的不足。這些問題的責(zé)任顯然不在于艾昆緯或Rx-Info等單個商業(yè)供應(yīng)商。英國已經(jīng)投入巨資支持使用NHS數(shù)據(jù)來改善醫(yī)療服務(wù)。但這在很大程度上已成為某些人的禁臠或僅限于學(xué)術(shù)研究，而不是滿足當(dāng)前的服務(wù)需求。這種關(guān)起門來進行分析以改善服務(wù)的文化阻礙了創(chuàng)新和交流。結(jié)果是，我們未能釋放大量現(xiàn)有海量NHS管理數(shù)據(jù)的潛力。

我們認(rèn)為NHS應(yīng)該放棄目前封閉的方法，擁抱一種現(xiàn)代的、開放的分析方法文化，并支持多樣化的團隊進行競爭，產(chǎn)生新的見解以改善醫(yī)療服務(wù)。這將需要更積極共享數(shù)據(jù)的方式，并對當(dāng)前的數(shù)據(jù)分析支出進行適度調(diào)整。具體來說，NHS或健康和社會保障部可以提供公開的競爭性資金，要求這些團隊創(chuàng)造出具有可操作性的研究成果。以傳統(tǒng)的競爭性學(xué)術(shù)資助為模型，促使數(shù)據(jù)分析師和臨床醫(yī)生組成的不同團隊展開競爭，以尋求利用NHS數(shù)據(jù)改善醫(yī)療服務(wù)的最佳方式。資金支持應(yīng)根據(jù)接收者是否公布了他們的方法，以及是否以開放源代碼的形式分享他們的代碼而定。這種現(xiàn)代的、開放的方式不僅將支持方法驗證和實施，還將支持員工的實踐和學(xué)習(xí)。

這種方法所帶來的好處遠遠超出了藥物數(shù)據(jù)本身，可以應(yīng)用到不同的領(lǐng)域，如病床管理、轉(zhuǎn)診路徑和血液檢測，使NHS成為數(shù)據(jù)驅(qū)動醫(yī)療的世界領(lǐng)導(dǎo)者。阻礙這個機會的到來并非來自技術(shù)，而且其到來將勢不可擋。