強(qiáng)化內(nèi)部控制 構(gòu)建醫(yī)院運(yùn)營(yíng)新體系

文/劉宏偉

內(nèi)部控制是解決醫(yī)院發(fā)展面臨突出問(wèn)題的重要抓手，有助于有效防范和管控醫(yī)院內(nèi)部運(yùn)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)。

當(dāng)前，公立醫(yī)院發(fā)展面臨新的形勢(shì)，通過(guò)內(nèi)部控制體系建設(shè)及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題并予以完善，是公立醫(yī)院邁向高質(zhì)量發(fā)展的必然手段。國(guó)家衛(wèi)生健康委2021年頒布的《公立醫(yī)院內(nèi)部控制管理辦法》，對(duì)公立醫(yī)院防范和管控內(nèi)部運(yùn)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)、建立健全科學(xué)有效的內(nèi)部制約機(jī)制提出了新的要求。

那么，公立醫(yī)院內(nèi)部控制體系的現(xiàn)狀如何呢？

現(xiàn)狀及建議

通過(guò)對(duì)公立醫(yī)院內(nèi)部控制體系的現(xiàn)狀分析，各家醫(yī)院的內(nèi)部控制建設(shè)緊緊圍繞全面性原則、重要性原則、制衡性原則、適應(yīng)性原則實(shí)施，業(yè)務(wù)層面的控制力度較強(qiáng)，而單位層面的控制比較薄弱。

一是醫(yī)院最高管理層重視不夠，沒(méi)有將內(nèi)部控制作為醫(yī)院最重要的工作。牽頭部門不明確，缺乏“一把手”工程意識(shí)，尤其是“層層一把手”意識(shí)?？倳?huì)計(jì)師在醫(yī)院內(nèi)部控制中的地位沒(méi)有得到確立，權(quán)威性沒(méi)有體現(xiàn)，風(fēng)險(xiǎn)控制作用沒(méi)有得到充分發(fā)揮。

二是醫(yī)院最高管理層沒(méi)有高度重視內(nèi)部控制環(huán)境建設(shè)，沒(méi)有認(rèn)識(shí)到內(nèi)部控制環(huán)境是內(nèi)部控制的基礎(chǔ)和土壤——只要環(huán)境好，即使有一些微小的漏洞也不會(huì)出現(xiàn)大的舞弊；環(huán)境不好，只要出現(xiàn)一些細(xì)小的漏洞就會(huì)爆發(fā)舞弊現(xiàn)象，有時(shí)甚至是災(zāi)難性的。

三是內(nèi)部控制活動(dòng)不僅僅是內(nèi)部控制執(zhí)行者的任務(wù)，更應(yīng)該是全院各部門人員的工作?，F(xiàn)實(shí)中，醫(yī)院內(nèi)部控制的工作環(huán)境并沒(méi)有貫穿于醫(yī)院運(yùn)營(yíng)所有經(jīng)濟(jì)活動(dòng)、業(yè)務(wù)活動(dòng)、工作流程和工作環(huán)節(jié)，沒(méi)有依托于醫(yī)院所有制度，更沒(méi)有落實(shí)到醫(yī)院管理的每一個(gè)角落。

四是當(dāng)前醫(yī)院內(nèi)部控制更多關(guān)注事中的流程控制和事后的監(jiān)督控制，對(duì)于事前的預(yù)警及風(fēng)險(xiǎn)控制卻很少關(guān)注。要防止強(qiáng)調(diào)風(fēng)險(xiǎn)管理和控制的意見得不到重視，而在風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生之后又總是重獎(jiǎng)那些立功的人員。

內(nèi)部控制是公立醫(yī)院運(yùn)營(yíng)管理的重要內(nèi)容，是管理者充分利用和有效配置醫(yī)院資源的重要手段，對(duì)提高醫(yī)院運(yùn)營(yíng)管理水平、防止舞弊具有重要意義。

一是建立以風(fēng)險(xiǎn)為導(dǎo)向的醫(yī)院內(nèi)部控制機(jī)制。建立由書記或院長(zhǎng)直接負(fù)責(zé)、總會(huì)計(jì)師具體負(fù)責(zé)的醫(yī)院內(nèi)部控制管理委員會(huì)，明確內(nèi)部控制的牽頭部門、職能部門和執(zhí)行部門，建立健全各個(gè)責(zé)任部門的部門職責(zé)、崗位職責(zé)和管理制度，從單位層面和業(yè)務(wù)層面優(yōu)化醫(yī)院的內(nèi)部控制環(huán)境。

二是提升最高領(lǐng)導(dǎo)層對(duì)內(nèi)部控制工作的重視程度。由內(nèi)部控制牽頭部門加強(qiáng)對(duì)醫(yī)院各個(gè)部門的政策解讀和培訓(xùn)，進(jìn)行內(nèi)部控制全面性、重要性、制衡性和適應(yīng)性分析。牽頭部門負(fù)責(zé)提高全院各個(gè)部門及所有人員對(duì)內(nèi)部控制的理解和重視，負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)各個(gè)職能部門的工作。通過(guò)對(duì)醫(yī)院臨床業(yè)務(wù)科室、職能部門進(jìn)行內(nèi)部控制培訓(xùn)，構(gòu)建科學(xué)的內(nèi)部控制體系，梳理內(nèi)部控制的流程。

三是通過(guò)建立健全各職能管理部門職責(zé)，筑牢內(nèi)部控制第一道防線；通過(guò)加強(qiáng)財(cái)務(wù)部門的后臺(tái)監(jiān)督責(zé)任，筑牢內(nèi)部控制的第二道防線；通過(guò)內(nèi)部審計(jì)部門對(duì)內(nèi)部控制履行再監(jiān)督的責(zé)任，筑牢內(nèi)部控制的第三道防線；通過(guò)對(duì)醫(yī)院?jiǎn)T工進(jìn)行全員專業(yè)培訓(xùn)和理念塑造，營(yíng)造出“人人重視內(nèi)部控制，人人參與內(nèi)部控制”的良好氛圍和文化，筑牢內(nèi)部控制的第四道防線。

四是強(qiáng)化外部審計(jì)對(duì)醫(yī)院的監(jiān)督作用。外部審計(jì)是醫(yī)院內(nèi)部控制的重要組成部分，是內(nèi)控5個(gè)要素之一，是對(duì)醫(yī)院內(nèi)部控制其他4個(gè)要素的監(jiān)督，缺少外部審計(jì)監(jiān)督就無(wú)法形成一個(gè)PDCA循環(huán)。

、，

加強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別

風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別評(píng)估與診斷是醫(yī)院內(nèi)部控制的第一個(gè)環(huán)節(jié)，只有通過(guò)正確的風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別與評(píng)估、準(zhǔn)確的診斷，才能制定完善的控制措施，建立兼顧主要風(fēng)險(xiǎn)控制和效率的醫(yī)院內(nèi)部控制體系。

第一，確定內(nèi)部控制對(duì)象。公立醫(yī)院經(jīng)濟(jì)性活動(dòng)風(fēng)險(xiǎn)主要集中在3個(gè)方面：重要業(yè)務(wù)領(lǐng)域、重大業(yè)務(wù)事項(xiàng)、重點(diǎn)業(yè)務(wù)環(huán)節(jié)。在全面控制基礎(chǔ)上，重點(diǎn)關(guān)注醫(yī)院的重要經(jīng)濟(jì)活動(dòng)和經(jīng)濟(jì)活動(dòng)的重大風(fēng)險(xiǎn)。涵蓋12個(gè)方面，其中：預(yù)算控制和合同控制是手段，其他控制是內(nèi)容。醫(yī)院根據(jù)自身的內(nèi)部控制目標(biāo)和建設(shè)規(guī)劃，有針對(duì)性地選擇控制對(duì)象，控制對(duì)象可以是整個(gè)醫(yī)院或某個(gè)部門（科室），也可以是某項(xiàng)業(yè)務(wù)、某個(gè)項(xiàng)目或具體事項(xiàng)。

第二，內(nèi)部控制風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別與應(yīng)對(duì)。風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別與評(píng)估是醫(yī)院全面、系統(tǒng)和客觀識(shí)別、分析自身經(jīng)濟(jì)活動(dòng)及相關(guān)業(yè)務(wù)活動(dòng)存在的風(fēng)險(xiǎn)，確定相應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)承受度及風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)對(duì)策略的過(guò)程。風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別與評(píng)估應(yīng)該將重點(diǎn)放在風(fēng)險(xiǎn)危害程度和發(fā)生概率都高的維度，如個(gè)人武斷決策、重大工程個(gè)人指定、不相容職務(wù)未分離等涉及廉政風(fēng)險(xiǎn)的方面，以及預(yù)算管控不力。

通過(guò)分析內(nèi)外部環(huán)境對(duì)醫(yī)院實(shí)現(xiàn)整體目標(biāo)、控制目標(biāo)和各項(xiàng)業(yè)務(wù)目標(biāo)的影響及潛在因素，識(shí)別、分析風(fēng)險(xiǎn)；根據(jù)評(píng)估出的風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生概率及嚴(yán)重程度，提出風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)對(duì)措施，規(guī)避、降低、分擔(dān)和承受風(fēng)險(xiǎn)。

例如，在合同控制中存在的重要風(fēng)險(xiǎn)：一是合同缺少歸口管理，散落在各個(gè)業(yè)務(wù)牽頭部門；二是合同簽署過(guò)程缺乏有效管控，存在法律和財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)；三是合同管理缺少與預(yù)算資金的匹配，導(dǎo)致“有合同、無(wú)預(yù)算”的風(fēng)險(xiǎn)，尤其是跨年度執(zhí)行的合同。

針對(duì)以上風(fēng)險(xiǎn)，醫(yī)院需要制定相關(guān)的風(fēng)險(xiǎn)控制措施：一是建立合同歸口管理制度，凡是招標(biāo)采購(gòu)中心簽訂的經(jīng)濟(jì)合同，必須給財(cái)務(wù)部門報(bào)送一份原件，作為付款依據(jù)，其他部門無(wú)權(quán)進(jìn)行采購(gòu)，防止多頭采購(gòu)、多部門簽合同；二是建立合同審簽制度，除法人或法人書面授權(quán)人外，任何人不得簽訂合同，保證合同簽訂在法律、財(cái)務(wù)等方面得到有效保護(hù)；三是建立合同與預(yù)算的有效匹配，堅(jiān)持“無(wú)預(yù)算、無(wú)合同、無(wú)支出”的原則，財(cái)務(wù)部門必須將編制好的采購(gòu)預(yù)算報(bào)送招標(biāo)采購(gòu)中心，后者在辦理采購(gòu)時(shí)，堅(jiān)持“無(wú)預(yù)算、不采購(gòu)”。

內(nèi)部控制是公立醫(yī)院運(yùn)營(yíng)管理的重要內(nèi)容，是管理者充分利用和有效配置醫(yī)院資源的重要手段。

第三，醫(yī)院要加強(qiáng)內(nèi)控診斷。內(nèi)控診斷是公立醫(yī)院內(nèi)部控制實(shí)施的第二個(gè)階段，它的目的：一是發(fā)現(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)控制問(wèn)題，考慮如何修改完善；二是發(fā)現(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)控制優(yōu)秀實(shí)踐，發(fā)揚(yáng)光大；三是對(duì)醫(yī)院現(xiàn)有風(fēng)險(xiǎn)控制水平形成整體結(jié)論，分析項(xiàng)目目標(biāo)、策略是否需要調(diào)整。內(nèi)控診斷分為制度診斷法和要素診斷法，前者按照制度自檢、流程梳理、缺陷認(rèn)定、建設(shè)方案的順序完成；后者包括控制環(huán)境、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、控制活動(dòng)、信息與溝通、內(nèi)部監(jiān)督5個(gè)要素。

第四，制度梳理是內(nèi)部控制的主要診斷方法。即從風(fēng)險(xiǎn)控制的角度審視現(xiàn)有管理制度的漏洞。因?yàn)橹贫仁莾?nèi)部控制最主要載體，制度梳理的目的是將其中體現(xiàn)出來(lái)的風(fēng)險(xiǎn)控制要求識(shí)別、梳理出來(lái)，存在缺陷并不可怕，怕的是沒(méi)有發(fā)現(xiàn)缺陷、沒(méi)有進(jìn)行整改。制度梳理主要包括兩個(gè)方面：一是制度流程化程度，即能否從現(xiàn)有的一個(gè)或者多個(gè)制度中，梳理出清晰、完整的流程，包括實(shí)施主體、具體動(dòng)作、頻率、記錄載體；二是風(fēng)險(xiǎn)與控制應(yīng)對(duì)，即某項(xiàng)業(yè)務(wù)涉及的所有重要風(fēng)險(xiǎn)，是否在制度層面進(jìn)行了應(yīng)對(duì)。例如，出納員負(fù)責(zé)開支票，財(cái)務(wù)印鑒和支票由他一人管理，就給了他開具支票挪作他用的機(jī)會(huì)；同時(shí)每月底對(duì)賬時(shí)，由出納員負(fù)責(zé)收取并核對(duì)銀行對(duì)賬單，舞弊行為難以發(fā)現(xiàn)，出納員挪用公款的機(jī)會(huì)就出現(xiàn)了。

第五，醫(yī)院實(shí)施內(nèi)部控制的前提。首先要診斷出制度能否體現(xiàn)完整的業(yè)務(wù)流程，能否包含整個(gè)業(yè)務(wù)流程重要的風(fēng)險(xiǎn)控制。梳理中發(fā)現(xiàn)疑問(wèn)，說(shuō)明制度中缺少規(guī)定，但只要發(fā)生了某項(xiàng)業(yè)務(wù)，一定存在實(shí)際上的流程和工作。訪談是內(nèi)控診斷的另一種方法，可以獲得重要信息，對(duì)控制是否有效進(jìn)行初步判斷。

所以，內(nèi)部控制關(guān)注的是風(fēng)險(xiǎn)控制情況，堅(jiān)持內(nèi)控會(huì)帶來(lái)醫(yī)院管理上的改變。通過(guò)準(zhǔn)確的內(nèi)控風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別和評(píng)估，以及內(nèi)控診斷，由目標(biāo)發(fā)現(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)，針對(duì)風(fēng)險(xiǎn)設(shè)置控制活動(dòng)，有助于營(yíng)造良好的醫(yī)院內(nèi)部控制環(huán)境。

實(shí)施與落地

內(nèi)部控制是解決醫(yī)院發(fā)展面臨突出問(wèn)題的重要抓手，有助于規(guī)范公立醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)活動(dòng)及相關(guān)業(yè)務(wù)活動(dòng)，有效防范和管控醫(yī)院內(nèi)部運(yùn)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)，如何實(shí)施內(nèi)部控制是公立醫(yī)院管理者必須面對(duì)和解決的難題。

第一，醫(yī)院主要領(lǐng)導(dǎo)高度重視。內(nèi)部控制建設(shè)對(duì)于公立醫(yī)院來(lái)說(shuō)不是選擇動(dòng)作而是必選動(dòng)作，是通過(guò)管理流程和業(yè)務(wù)流程的設(shè)計(jì)和梳理，加強(qiáng)醫(yī)院運(yùn)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)防范和管控。醫(yī)院管理者要清楚內(nèi)部控制的作用，尤其是對(duì)領(lǐng)導(dǎo)和工作人員的保護(hù)作用，主動(dòng)建立一種內(nèi)部制衡約束機(jī)制，堅(jiān)持“一把手工程”的理念，堅(jiān)持層層“一把手”負(fù)責(zé)制。

準(zhǔn)確界定內(nèi)部控制實(shí)施的范圍，是制定《內(nèi)部控制實(shí)施方案》的前提條件，是醫(yī)院管理者的實(shí)際需求。分為：以經(jīng)濟(jì)活動(dòng)為主、以醫(yī)療業(yè)務(wù)活動(dòng)為主、以科研教學(xué)為主、以信息化建設(shè)為主的內(nèi)部控制。《內(nèi)部控制實(shí)施方案》的制定首先要有針對(duì)性，再根據(jù)實(shí)施方案制定《內(nèi)部控制實(shí)施主計(jì)劃表》，并通知各個(gè)歸口管理部門準(zhǔn)備“資料清單”。

第二，認(rèn)真貫徹內(nèi)部控制原則。一是“全面性原則”。涵蓋醫(yī)院運(yùn)營(yíng)的全部業(yè)務(wù)和流程，貫穿于醫(yī)院經(jīng)濟(jì)活動(dòng)的決策、執(zhí)行和監(jiān)督全過(guò)程，實(shí)現(xiàn)對(duì)經(jīng)濟(jì)活動(dòng)的全面控制，要做好全面、細(xì)致、深入的調(diào)查研究工作。二是“重要性原則”。在全面控制的基礎(chǔ)上，關(guān)注醫(yī)院重要經(jīng)濟(jì)活動(dòng)和經(jīng)濟(jì)活動(dòng)的重大風(fēng)險(xiǎn)，要確定重點(diǎn)事項(xiàng)的風(fēng)險(xiǎn)防范和管控措施。三是“制衡性原則”。不相容職務(wù)不能一個(gè)人做，在醫(yī)院內(nèi)部的部門管理、職責(zé)分工、業(yè)務(wù)流程等方面相互制約和相互監(jiān)督。依據(jù)“分事行權(quán)、分崗設(shè)權(quán)、分級(jí)授權(quán)”的要求，加強(qiáng)內(nèi)部流程控制。如果管理中出現(xiàn)的問(wèn)題是輕微的，就采用梳理手段；如果出現(xiàn)的問(wèn)題是比較嚴(yán)重的，就采用流程再造來(lái)實(shí)現(xiàn)。四是“適用性原則”。要符合國(guó)家有關(guān)規(guī)定和醫(yī)院實(shí)際情況，并隨著外部環(huán)境的變化、醫(yī)院經(jīng)濟(jì)活動(dòng)的調(diào)整和管理要求的提高，不斷修訂和完善。要結(jié)合實(shí)際情況進(jìn)行考慮，堅(jiān)持每年至少一次的“風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估”和定期“自我評(píng)價(jià)”。

第三，編寫管理業(yè)務(wù)調(diào)研報(bào)告。公立醫(yī)院內(nèi)部控制包括根據(jù)調(diào)研訪談?dòng)涗?，設(shè)計(jì)12個(gè)業(yè)務(wù)的具體流程圖，細(xì)致描述流程辦理過(guò)程，從哪里開始，如何執(zhí)行，誰(shuí)來(lái)執(zhí)行，在哪里結(jié)束，提交醫(yī)院主要領(lǐng)導(dǎo)審核。

調(diào)研報(bào)告要保證內(nèi)控手冊(cè)與醫(yī)院業(yè)務(wù)高度一致，是內(nèi)控手冊(cè)有用性的基礎(chǔ)，也是高標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)控手冊(cè)質(zhì)量的基礎(chǔ)措施，必須和醫(yī)院的管理現(xiàn)狀相吻合，不能由一個(gè)人辦理經(jīng)濟(jì)業(yè)務(wù)的全過(guò)程。經(jīng)濟(jì)內(nèi)控和醫(yī)院整體內(nèi)控是一致的，必須首先梳理醫(yī)院的業(yè)務(wù)流程。

在保證內(nèi)控手冊(cè)質(zhì)量的前提下，對(duì)手冊(cè)的內(nèi)控流程、控制節(jié)點(diǎn)、風(fēng)險(xiǎn)防控措施進(jìn)行優(yōu)化和簡(jiǎn)化，防止由于手冊(cè)中內(nèi)容眾多、業(yè)務(wù)繁雜，導(dǎo)致醫(yī)院無(wú)法貫徹執(zhí)行，以及執(zhí)行的效果不好。

第四，醫(yī)院內(nèi)控手冊(cè)要規(guī)范化。醫(yī)院的內(nèi)控手冊(cè)包括總章、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、單位層面控制、業(yè)務(wù)層面控制、評(píng)價(jià)與監(jiān)督等幾個(gè)部分。

總章包括：醫(yī)院基本情況、建立手冊(cè)的目的和意義、手冊(cè)適用范圍、手冊(cè)編制的基礎(chǔ)和原則、內(nèi)控框架、內(nèi)控的局限性、手冊(cè)使用說(shuō)明、手冊(cè)解釋及應(yīng)用內(nèi)容。

風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估包括：風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工作機(jī)制、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估程序、風(fēng)險(xiǎn)坐標(biāo)圖、風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生概率、風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)對(duì)等內(nèi)容。

單位層面控制包括：醫(yī)院議事決策機(jī)制、內(nèi)控關(guān)鍵崗位職責(zé)、監(jiān)督與評(píng)價(jià)、會(huì)計(jì)機(jī)構(gòu)與財(cái)務(wù)報(bào)告、信息系統(tǒng)。

業(yè)務(wù)層面控制包括：預(yù)算管理、收支管理、政府采購(gòu)管理、資產(chǎn)管理、建設(shè)項(xiàng)目管理、合同管理、醫(yī)療業(yè)務(wù)管理、科研項(xiàng)目和臨床試驗(yàn)項(xiàng)目管理、教學(xué)管理、互聯(lián)網(wǎng)診療管理、醫(yī)聯(lián)體管理、信息系統(tǒng)管理共12個(gè)方面。

評(píng)價(jià)與監(jiān)督：責(zé)任主體、基本要求、評(píng)價(jià)原則、評(píng)價(jià)類型、評(píng)價(jià)內(nèi)容和標(biāo)準(zhǔn)、評(píng)價(jià)程序與方法、評(píng)價(jià)報(bào)告處理等內(nèi)容。

第五，內(nèi)控手冊(cè)實(shí)施培訓(xùn)與修訂?！秲?nèi)控手冊(cè)》編寫完成后，編者要對(duì)醫(yī)院各個(gè)部門及人員就內(nèi)控設(shè)計(jì)的基本理念、制衡方法、主要業(yè)務(wù)控制流程、具體操作要求等內(nèi)容進(jìn)行講解和培訓(xùn)。并且根據(jù)實(shí)施情況在一定時(shí)期內(nèi)對(duì)手冊(cè)進(jìn)行個(gè)別調(diào)整與修改，指導(dǎo)修改完善與內(nèi)控相關(guān)的管理制度，以及內(nèi)部控制流程。

綜上所述，公立醫(yī)院要想建立高質(zhì)量發(fā)展的新模式，必須加強(qiáng)內(nèi)部控制建設(shè)，通過(guò)制度構(gòu)建和流程梳理來(lái)實(shí)現(xiàn)。