基于形神同調(diào)從心肝論治抽動障礙

白雪　張宏賢　郭簡寧　馬寧　張晶晶　李冠霆　崔霞

〔摘要〕 抽動障礙的發(fā)病與心肝關(guān)系密切，肝風(fēng)內(nèi)動，筋脈攣急而致抽動，為形病;心血不足，心失所養(yǎng)，而致情緒障礙等，為神病，治療時(shí)應(yīng)注重“形神同調(diào)”。從心肝出發(fā)，以治肝調(diào)形、養(yǎng)心安神為治則，發(fā)病初期重在調(diào)形，以疏肝行氣息風(fēng)為主，佐以安神;發(fā)作程度重，合并共患病，應(yīng)調(diào)形安神并重，治宜瀉火平肝，重鎮(zhèn)安神;抽動緩解期以健脾滋腎、養(yǎng)心安神為主，佐以息風(fēng)，采用內(nèi)外合治的方法，有助于提高抽動障礙的療效，強(qiáng)化本病的防治及遠(yuǎn)期管理，也為其他兒童神經(jīng)精神障礙性疾病的中醫(yī)辨治提供新的思路。

〔關(guān)鍵詞〕 抽動障礙;兒童;形神同調(diào);治肝調(diào)形;養(yǎng)心安神;肝風(fēng)內(nèi)動

〔中圖分類號〕R256? ? ? ?〔文獻(xiàn)標(biāo)志碼〕A? ? ? ? 〔文章編號〕doi：10.3969/j.issn.1674-070X.2022.04.016

Treatment of tic disorders from heart and liver based on co-regulation of body and mind

BAI Xue ZHANG Hongxian GUO Jianning MA Ning ZHANG Jingjing LI Guanting CUI Xia

（1. Beijing University of Chinese Medicine， Beijing 100029， China; 2. The Third Affiliated Hospital of Beijing

University of Chinese Medicine， Beijing 100029， China）

〔Abstract〕 The onset of tic disorders （TD） is closely related to heart and liver. Tic could be caused by liver-wind stirring， tendons and vessels contracture， so it may be the body disease; insufficiency of heart blood， loss of support for the heart， can cause emotional disorders， etc.， thus it may be mental disease. And attention should be paid to "co-regulation of body and mind" in treatment. The treatment is based on taking treating liver to adjust and nourishing heart to tranquilize as therapeutic principles. In the early stage of TD， the focus is on regulating the body disease， mainly by soothing the liver， regulating Qi and stopping endogenous wind， assisted by tranquilizing the mind. In the case of severe attack and combined comorbidity， equal attention to regulating the body and calming the mind should be paid， purging fire to calm the liver and tranquilizing with heavy material should be the methods. In the remission stage of TD， the main methods should be invigorating spleen and nourishing kidney， nourishing heart and tranquilizing mind， assisted by inhibiting endogenous wind， and combined internal and external treatment. It is to improve the curative effect of TD， and it is helpful for the treatment and long-term management of TD. In addition， it provides a new idea for the differentiation and treatment of children's neurobehavioral diseases.

〔Keywords〕 tic disorders; children; co-regulation of body and mind; treat liver to adjust body; nourish heart to tranquilize mind; liver-wind stirring

抽動障礙（tic disorders）是一種常見的由遺傳和不良環(huán)境等因素所致的神經(jīng)精神發(fā)育障礙，其患病率為1%～12%[1]，可共患注意缺陷多動障礙、強(qiáng)迫癥、睡眠障礙等疾病?，F(xiàn)代醫(yī)家多認(rèn)為本病與肝的關(guān)系最為密切，并與心、肺、脾、腎相關(guān)[2]。本文根據(jù)抽動障礙的發(fā)病特點(diǎn)結(jié)合其常見病因，認(rèn)為抽動障礙當(dāng)屬形神俱病[3]，通過“形神同調(diào)、心肝共治”提高小兒抽動障礙的療效，為治療兒童神經(jīng)精神障礙性疾病拓寬思路。

1 抽動障礙的形神病變與心肝關(guān)系密切

抽動障礙的患兒除表現(xiàn)為運(yùn)動性抽動和發(fā)聲性抽動以外，多數(shù)患兒兼具急躁、多慮、敏感、膽小等心神不寧的特點(diǎn)[4]。社會競爭的日益激烈，學(xué)業(yè)等方面壓力的增加，以及各種應(yīng)激因素的誘發(fā)，遂導(dǎo)致抽動障礙的發(fā)病[5-6]。抽動障礙的發(fā)生引發(fā)家長緊張、焦慮，進(jìn)而導(dǎo)致對患兒的過度關(guān)注，周圍人的關(guān)注及異常反應(yīng)反過來又加重孩子內(nèi)心的不安、緊張等情緒，誘發(fā)或加重抽動[7-8]。故縱觀本病的發(fā)病過程，此當(dāng)屬于形神俱病[9-10]。

心肝與形神關(guān)系密切?！端貑枴ぶ琳嬉笳摗吩疲骸爸T風(fēng)掉眩，皆屬于肝”，抽動障礙的臨床特征主要為運(yùn)動性抽動和發(fā)聲性抽動，癥狀多端，動搖不定，故其屬于“肝風(fēng)證”的范疇[11]。肝在體為筋，《素問·痿論》云：“肝主身之筋膜……肝氣熱……筋膜干則筋急而攣”。筋膜依肝血所養(yǎng)，肝血充和，筋膜得養(yǎng)，運(yùn)動有力持久靈活;肝血耗傷，筋膜失養(yǎng)，運(yùn)動無力遲緩，關(guān)節(jié)不利。肝風(fēng)內(nèi)動，筋脈攣急，運(yùn)動發(fā)生異常，出現(xiàn)眨眼、皺眉、點(diǎn)頭、搖頭、擺臂、蹬腿等動作。諸多醫(yī)家將抽動障礙的臨床表現(xiàn)歸屬于筋病，實(shí)為形病，肝風(fēng)內(nèi)動，筋脈攣急而致抽動[12-14]?！端貑枴罚涸啤靶闹魃衩鳌保脑谌说木袂橹净顒又行钠鹬髟鬃饔?，《類經(jīng)》云：“心為臟腑之主，而總統(tǒng)魂魄，并賅意志，故憂動于心則肺應(yīng)，思動于心則脾應(yīng)，怒動于心則肝應(yīng)，恐動于心則腎應(yīng)，此所以五志唯心所使也?！毙纳裢ㄟ^統(tǒng)帥五志，來維持人體的精神思維活動，若心神失常，五志皆可發(fā)生紊亂。小兒心常有余，心火亢盛，耗傷陰血，而致心血不足，心失所養(yǎng)，故出現(xiàn)注意缺陷多動障礙、焦慮、抑郁、情緒障礙、睡眠障礙等癥狀，此屬于神病[15]。

2 治療重在調(diào)形安神，治肝養(yǎng)心

抽動障礙無論是運(yùn)動性抽動還是發(fā)聲性抽動，情志因素為常見的誘發(fā)因素，情緒穩(wěn)定，心境平和，抽動往往可以緩解。本病治則應(yīng)調(diào)形安神并舉，治肝以調(diào)形，養(yǎng)心以安神。臨證調(diào)形安神，要有所側(cè)重。發(fā)病之初，或輕癥，重在調(diào)形，以疏肝行氣息風(fēng)為主，佐以安神，發(fā)作程度重合并共患病，應(yīng)調(diào)形安神并重，法應(yīng)瀉火平肝，重鎮(zhèn)安神。抽動緩解期以健脾滋腎、養(yǎng)心安神為主，佐以息風(fēng)，但調(diào)神應(yīng)貫穿治療始終。

2.1? 治肝以調(diào)形

調(diào)肝息風(fēng)以調(diào)形，風(fēng)靜則形安，形安則五臟之神宅不為風(fēng)擾，才可神安。調(diào)肝之法有疏肝、清肝、平肝、抑肝、搜肝、滋肝等。

2.1.1? 疏肝行氣，方選四逆散? 抽動障礙初期主要表現(xiàn)為抽動癥狀，以形為主，故以調(diào)肝息風(fēng)為要，以疏肝行氣為先，因“肝之性，喜升而惡降，喜散而惡斂”，方以四逆散為基礎(chǔ)方化裁?！豆沤襻t(yī)統(tǒng)大全》云：“治以輕揚(yáng)味薄之劑散之，使之郁氣解，而肝木之氣伸矣?！薄夺t(yī)旨緒余》謂：“以柴胡、川芎之類升而發(fā)之，以順其挺然之性，正所謂曲而為之直，又謂從其性而升之，皆達(dá)之之義也?！眹t(yī)大師薛伯壽認(rèn)為本方為升降開合、剛?cè)嵯酀?jì)，調(diào)暢氣機(jī)之妙方[16]。如中氣不足，肝氣升發(fā)受阻，可合小柴胡湯加減化裁;如情緒不穩(wěn)，性急易怒，酌加生龍骨、生牡蠣、石決明等。

2.1.2? 清肝瀉火，方選瀉青丸? 患兒肝火旺，急躁易怒，唇紅，目赤，舌紅苔黃，脈弦，治以清肝瀉火，以瀉青丸為基礎(chǔ)方化裁。瀉青丸出自《小兒藥證直訣·肝有風(fēng)甚》，《幼幼集成》稱其為“幼科截風(fēng)定搐之第一神藥”。方中龍膽、梔子、大黃均有清肝瀉火作用，心肝為母子之臟，清肝亦可瀉心火，羌活、防風(fēng)、川芎味辛，透達(dá)郁火，符合“肝欲散，急食辛以散之”之意，也有“火郁發(fā)之”之意，順應(yīng)肝喜條達(dá)而惡抑郁的生理特點(diǎn)，治療時(shí)可酌加青皮、蟬蛻、谷精草、蒺藜等疏散宣暢之品，以順其條達(dá)之性。如肝郁明顯，胸悶，喜嘆氣，可合四逆散或逍遙散;如情志不暢，心中懊惱，悶悶不樂，可合梔子豉湯、甘麥大棗湯化裁;如性急易怒，寐中多夢，沖動任性，郁熱較重，可合升降散。

2.1.3? 平肝潛陽，方選天麻鉤藤飲? 患兒肝亢化風(fēng)，抽動頻繁、劇烈，躁動不安，大便干，舌質(zhì)紅，苔微黃，脈弦數(shù)，治療宜平肝潛陽，方選天麻鉤藤飲加減化裁。其中，天麻歸肝經(jīng)，有息風(fēng)止痙、平肝潛陽之效，《本草綱目》認(rèn)為“天麻為治風(fēng)之要藥”。抽動頻繁、幅度大，可酌加蟲類藥，入絡(luò)搜風(fēng)，如僵蠶、地龍、蜈蚣、全蝎等;煩躁易怒，焦慮難寐，沖動任性，甚至打人毀物，此時(shí)應(yīng)合重鎮(zhèn)安神方藥，如礞石滾痰丸或者加珍珠母、生鐵落等;病程長，陰血不足，應(yīng)注意滋腎養(yǎng)陰，可合一貫煎或六味地黃湯化裁。

2.1.4? 健脾抑肝，方選健脾止動湯? 患兒脾氣虛弱，精神倦怠，面色萎黃，食欲不振，夜臥不安，大便溏薄或干結(jié)，小便清長，舌淡，苔薄白或膩，脈弱或弦細(xì)，治療宜健脾抑肝，方選健脾止動湯，此為王素梅[2]驗(yàn)方，由瀉青丸與六君子湯化裁?！队龐朊卦E》：“肝病，錢氏有瀉青丸一方……亦不可補(bǔ)，以助長也”;六君子湯出自《醫(yī)學(xué)正傳》，是健脾和胃的代表方，兩者合用，健脾化痰，平肝息風(fēng)，以達(dá)扶土抑木之效。若患兒共患注意力不集中、多動，可合孔圣枕中丹;若伴見胃腸積熱，則合瀉黃散化裁。

2.1.5? 利肺搜肝，方選蒼耳子散合上焦宣痹湯? 抽動癥狀常在感冒后出現(xiàn)，部分患兒常合并過敏性疾病如鼻炎等，外風(fēng)引動內(nèi)風(fēng)進(jìn)而出現(xiàn)抽動癥狀[17-18]，此時(shí)宜先疏外風(fēng)以利肺平肝，方選蒼耳子散合上焦宣痹湯。上焦宣痹湯出自《溫病條辨》，此方具有宣暢氣機(jī)，透熱祛濕作用，適合感邪后上焦氣機(jī)不暢病證?！段飨獣菀乖掍洝费裕骸巴怙L(fēng)引動內(nèi)風(fēng)病，搜肝便有搜風(fēng)用”，故多選薄荷、淡豆豉、荊芥、枇杷葉、郁金等輕揚(yáng)清宣之品，以疏外風(fēng)，宣肺利氣，而息內(nèi)風(fēng)。如喉中痰鳴漉漉者加陳皮、茯苓、浙貝母等加強(qiáng)化痰之力。

2.1.6? 滋腎養(yǎng)肝，方選大定風(fēng)珠? 小兒先天稟賦不足，或后天疾病影響，可致精血虧耗，腎精不足。腎虛不能涵養(yǎng)肝木，肝陽亢而無制生風(fēng)，出現(xiàn)抽動，癥狀表現(xiàn)為瘛疭，抽動頻率、幅度較小，多出現(xiàn)在病證后期或久病。此時(shí)，不以息風(fēng)為主，而以滋水填精為重，方選大定風(fēng)珠，以滋腎養(yǎng)陰、柔肝息風(fēng)。本方出自《溫病條辨》，“熱邪久羈，吸灼真陰，或因誤表，或因妄攻，神倦瘛疭，脈氣虛弱，舌絳苔少，時(shí)時(shí)欲脫者，大定風(fēng)珠主之”，方中多選生地黃、麥冬、白芍、龜甲、鱉甲、山藥、黃精等品滋養(yǎng)肝腎。

2.2? 養(yǎng)心以安神

抽動患兒常因遭遇各種應(yīng)激因素，如家長的責(zé)罵、考試等，致神被擾而風(fēng)不止，故本病治療也應(yīng)注意安神。心為神之舍，五臟六腑之大主，心神通過統(tǒng)帥五志，得以維持人體正常的精神思維活動。故安神以養(yǎng)心為上，安神應(yīng)貫穿本病治療的始終。

2.2.1? 益氣養(yǎng)心，方選柴胡加龍骨牡蠣湯? 小兒心氣不足，心神怯弱，平素膽怯，怕黑，睡中易醒，易受各種應(yīng)激因素的影響而出現(xiàn)抽動。五志紊亂，亦會歸于心神，此時(shí)應(yīng)重視養(yǎng)心安神，方選柴胡加龍骨牡蠣湯加減。本方出自《傷寒論》，常用于神志疾病的調(diào)治。使用時(shí)去鉛丹、大黃，人參改為太子參，可起到溫養(yǎng)心氣，疏肝寧神之功，臨證時(shí)可合甘麥大棗湯、百合地黃湯，加柏子仁、茯神等加強(qiáng)養(yǎng)心、寧心之功。

2.2.2? 健脾養(yǎng)心，方選歸脾湯? 《靈樞·平人絕谷》曰：“神者，水谷之精氣也。”《素問·八正神明論》言：“血?dú)庹?，人之神，不可不?jǐn)養(yǎng)?！毙纳袷юB(yǎng)，神不守舍，癥見言語不利，易恐善驚，注意力渙散，記憶力下降，睡眠不安等。故調(diào)神、安神，宜健脾養(yǎng)心，方選歸脾湯。如頭暈，眠差，心煩，可合酸棗仁湯。心神怯弱，對外界的應(yīng)激因素不能合理調(diào)節(jié)，易受困擾，表現(xiàn)為情緒不穩(wěn)，夜間多夢，夢囈等，可以酌加鎮(zhèn)驚安神之品，如珍珠母、琥珀等。

2.3? 非藥物療法的應(yīng)用

基于形神同病，根據(jù)患兒的發(fā)病類型、程度和病程，結(jié)合患兒的依從性，將推拿和易筋經(jīng)用到本病的防治中，指導(dǎo)家庭按摩及鍛煉，不僅可以部分替代或減少藥物的應(yīng)用，也有助于本病的家庭管理。

2.3.1? 按摩調(diào)神七穴以安神醒腦? 《素問·脈要精微論》云：“頭者，精明之府?！笔?jīng)脈均上注于頭。腦竅，神之宅，與神關(guān)系密切。通過按摩頭部與神相關(guān)的穴位如四神聰、本神、神庭，此七穴具有安神益智、醒腦開竅作用，與人的精神、神志及腦的功能活動有關(guān)。四神聰是經(jīng)外奇穴，分別位居督脈及足太陽經(jīng)脈循行線上，督脈及膀胱經(jīng)均入于腦，四神聰穴能醒腦安神，補(bǔ)髓益智。本神為“神之根本”，是足少陽膽經(jīng)、陽維脈之交會穴，膽與神志也有密切關(guān)系，本神具有安神定志之功，適用于善驚易恐。神庭為督脈、足太陽、陽明經(jīng)交會穴，為腦內(nèi)元神所藏之處，猶神府之庭堂，安神健腦。操作時(shí)亦可加百會穴、太陽穴、印堂穴，加強(qiáng)鎮(zhèn)靜安神、通利腦竅作用。如頸部不適，點(diǎn)頭、搖頭明顯，可以揉按風(fēng)池，拿肩井。除按摩上述穴位，對頭部的經(jīng)絡(luò)用雙手進(jìn)行掃散按摩，可通經(jīng)活絡(luò)，疏通氣血，調(diào)理陰陽，加強(qiáng)安神作用。對于輕癥，尤其6歲以下兒童，首選此推拿方法，中重度可配合內(nèi)服藥物治療。

2.3.2? 易筋經(jīng)以調(diào)形安神? 《抱樸子》述：“導(dǎo)引，療未患之疾，通不和之氣，動之則百關(guān)氣暢，閉之則三宮血凝，實(shí)則養(yǎng)生之大律，祛疾之玄術(shù)矣。”易筋經(jīng)屬于導(dǎo)引，通過對形體的鍛煉，逐漸放松，集中意念，來引動人體之氣，使人體之氣運(yùn)行流暢，意隨形走，以達(dá)到“由動入靜”的狀態(tài)，而起到寧神定氣功效。易筋經(jīng)動作基本為一張一弛，動靜結(jié)合，調(diào)和陰陽，將其用于抽動障礙中，具有調(diào)形安神效果[17]。

易筋經(jīng)許多動作都要求充分地屈伸、外展、內(nèi)收、扭轉(zhuǎn)身體等，通過“伸筋”“拔骨”，牽拉人體各部位大小肌群、筋膜及大小關(guān)節(jié)處的肌腱、韌帶等結(jié)締組織，可放松肌肉、關(guān)節(jié)，進(jìn)而干預(yù)運(yùn)動性抽動。預(yù)備勢和臥虎撲食勢的導(dǎo)引動作均結(jié)合咳嗽、吼叫的動作，通過形體的放松配合呼吸的調(diào)整，可調(diào)暢宗氣，防治發(fā)聲性抽動。上述動作相當(dāng)于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的習(xí)慣逆轉(zhuǎn)訓(xùn)練、暴露和反應(yīng)預(yù)防的行為療法[18]。易筋經(jīng)通過形體鍛煉，可促進(jìn)氣血運(yùn)行，使人體松心靜，平衡大腦皮層興奮狀態(tài)，改善患兒的不良心理健康狀態(tài)，如強(qiáng)迫、焦慮、抑郁、偏執(zhí)等[19-20]。

3 驗(yàn)案舉隅

鄭某，男，6歲。初診：2018年7月5日。主訴：眨眼、聳鼻伴甩手3個(gè)月余。每于急躁、緊張時(shí)加重，并自覺喉中有異物，偶會清嗓，時(shí)有點(diǎn)頭，納可，眠差，睡中翻滾，小便調(diào)，大便干，咽不紅，鼻腔黏膜無異常，平素性格固執(zhí)，爭強(qiáng)好勝，舌紅苔黃，脈弦細(xì)數(shù)。西醫(yī)診斷為抽動障礙（短暫性抽動障礙），未合并明顯的共患病。從形神角度辨治本病，應(yīng)屬于形病為主。依據(jù)調(diào)形治肝為先，治以疏肝清肝息風(fēng)。情緒不定，眠差，屬于神不寧，佐以安神。方選四逆散合瀉青丸加減：枳殼8 g，白芍15 g，柴胡8 g，炒梔子10 g，桑枝10 g，伸筋草15 g，葛根12 g，辛夷8 g，羌活6 g，夏枯草10 g，木瓜10 g，酸棗仁10 g，天麻6 g，柏子仁10 g。14劑，水煎服，日2服。家長述藥后情緒較前穩(wěn)定，睡眠也較前安穩(wěn)，抖手減輕?；純翰辉赋灾兴?，改為調(diào)神按摩法，每日1次，每次15 min。

二診：2018年10月11日?；純浩剿匕Y狀不明顯，情緒不佳時(shí)聳鼻、眨眼頻繁，抖手未作。近1周患兒眨眼、聳鼻、點(diǎn)頭諸癥明顯，自述國慶假期飲食、睡眠不規(guī)律，其舌尖較紅，大便偏干，前方去伸筋草、桑枝，加生地黃6 g，陳皮6 g，繼服14劑，煎服法同前，按摩方法同前。

三診：2018年10月25日。藥后眨眼、點(diǎn)頭消失，偶聳鼻，仍感咽干，偶有清嗓，眠安，舌淡紅，苔薄黃，上方去羌活、酸棗仁，加桑葉10 g，蒺藜6 g，再服7劑，一劑分兩日服。調(diào)神按摩每周2～3次。隨訪3個(gè)月，未見癥狀反復(fù)。

按：患兒平素性格固執(zhí)，爭強(qiáng)好勝，容易情緒波動，出現(xiàn)聳鼻、眨眼、點(diǎn)頭、抖手等五體、五官的異常，屬于形病。在緊張局促、心情不好、夜寐不安等神不寧的狀態(tài)下抽動加重，患兒同時(shí)有急躁、眠差的魂不安、神不寧的神傷，故從形神角度辨治本病。予以疏肝瀉火，方選四逆散疏肝解郁，瀉青丸清肝瀉火，以令肝氣條達(dá)，郁火透散，則魂安，神靜，加酸棗仁、柏子仁，酸棗仁合白芍可養(yǎng)肝血，以藏魂，柏子仁合白芍、生地黃養(yǎng)心以安神宅，木瓜、桑枝、葛根、伸筋草等舒筋活絡(luò)以調(diào)形。諸藥合用，使形神兼安，控制抽動。本患兒6歲，病程3個(gè)月，服藥依從性不足，配合調(diào)神按摩，既可預(yù)防復(fù)發(fā)，也可配合或替代內(nèi)服藥物。對于抽動障礙而言，非藥物療法的使用值得提倡。

4 結(jié)語

本文從形和神兩方面論治，治則為治肝調(diào)形，養(yǎng)心安神，借助內(nèi)服藥物、調(diào)神按摩法、易筋經(jīng)等手段，提高本病的療效，有助于本病的防治和遠(yuǎn)期管理，也是康養(yǎng)結(jié)合的有益探索;同時(shí)為其他兒童神經(jīng)精神障礙性疾病的中醫(yī)辨治提供新的思路和有益的借鑒。

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