關節(jié)鏡下ASB與OSB重建治療前交叉韌帶的臨床療效

胡文帥　　范文俊　　趙進喜

[摘要] 目的 探討關節(jié)鏡下解剖位單束（ASB）重建與過頂位單束（OSB）重建聯合玻璃酸鈉腔內注射前交叉韌帶（ACL）的療效分析。 方法 選取2016年12月至2018年12月湖北省麻城市人民醫(yī)院收治的90例單膝前交叉韌帶損傷患者作為研究對象，根據隨機數字表法分為對照組與研究組，每組各45例。對照組采取關節(jié)鏡下OSB治療，研究組采取關節(jié)鏡下ASB治療，比較兩組患者國際膝關節(jié)評分委員會（IKDC）、膝關節(jié)Lysholm評分表、膝關節(jié)活動度（KT-1000）等指標。 結果 治療后研究組患者的IKDC、Lysholm評分高于對照組（P<0.05）;兩組患者治療前IKDC、Lysholm評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）;治療后研究組患者的KT-1000評分明顯高于對照組（P<0.05）;兩組患者治療前KT-1000評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）;治療前、后兩組患者的Lachman陽性率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）;治療后研究組患者軸移試驗陽性率為4.44%，低于對照組的17.78%（P<0.05）;兩組患者治療前軸移試驗陽性率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。 結論 對前交叉韌帶損傷患者實施關節(jié)鏡下ASB治療，相較于傳統(tǒng)OSB術式，明顯提升患者膝關節(jié)功能恢復效果，同時可有效加強患者膝關節(jié)旋轉穩(wěn)定性，臨床價值顯著。

[關鍵詞] 前交叉韌帶損傷;關節(jié)鏡;解剖位單束重建;過頂位單束重建;膝關節(jié)旋轉穩(wěn)定性

[中圖分類號] R687.3? ? ? ? ? [文獻標識碼] B? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2022）08-0044-04

Clinical efficacy of arthroscopic ASB and OSB reconstruction in the treatment of ACL

HU Wenshuai FAN Wenjun ZHAO Jinxi

Department of Joint Surgery， Macheng People′s Hospital in Hubei Province， Macheng? ?438300，China

[Abstract] Objective To investigate the efficacy of arthroscopic anatomical single-bundle（ASB） reconstruction and over-the-top single-bundle（OSB） reconstruction combined with sodium hyaluronate intracavitary injection of anterior cruciate ligament（ACL）. Methods Ninety patients with single knee anterior cruciate ligament injury admitted to Macheng People′s Hospital in Hubei Province from December 2016 to December 2018 were selected as the study subjects. According to the random number table，they were divided into the control group and the study group， with 45 cases in each group. The control group was treated with arthroscopic OSB， and the study group was treated with arthroscopic ASB.The International Knee Documentation Committee （IKDC）， Lysholm knee score table， and knee range of motion （KT-1000） were compared between the two groups. Results After treatment， IKDC and Lysholm scores in the study group were significantly higher than those in the control group（P<0.05）.There was no significant difference in IKDC and Lysholm scores before treatment between the two groups（P>0.05）. After treatment，the KT-1000 score in the study group was significantly higher than that in the control group（P<0.05）. There was no significant difference in KT-1000 score before treatment between the two groups（P>0.05）; There was no significant difference in Lachman positive rate before and after treatment between the two groups（P>0.05）. After treatment， the positive rate of the pivot shift test in the study group was 4.44%，lower than 17.78% in the control group（P<0.05）.There was no significant difference in the positive rate of pivot shift test before treatment between the two groups（P>0.05）. Conclusion Compared with traditional OSB，arthroscopic ASB can significantly improve the recovery of knee joint function and effectively strengthen the rotational stability of knee joint in patients with anterior cruciate ligament injury， with significant clinical value.

[Key words] Anterior cruciate ligament injury; Arthroscopy; Anatomic single-bundle reconstruction; Over-the-top single-bundle reconstruction; Rotational knee stability

在當前臨床運動損傷疾病中，前交叉韌帶損傷較為常見，損傷出現后患者膝關節(jié)有明顯不穩(wěn)，半月板及關節(jié)軟股損傷等，會導致患者骨關節(jié)炎及關節(jié)退變的出現[1]。前交叉韌帶一旦損傷后斷裂，需要盡早接受重建治療，對患者膝關節(jié)穩(wěn)定性進行快速恢復，進而確保患者的膝關節(jié)功能，恢復患者正常生活，減少對患者健康及生活質量的影響[2]。關節(jié)鏡下重建是對前韌帶損傷治療的主要方式，以往傳統(tǒng)重建過頂位單束（over-top position single bundle，OSB）重建術具有較好的效果，但不能對患者膝關節(jié)生物力學進行恢復，同時對于預防患者出現骨性關節(jié)炎的效果不佳。而解剖位單束（arthroscopic dissection of a single bundle was performed，ASB）的出現，可以借助解剖重建對患者膝關節(jié)的生物力學進行恢復，并預防出現骨性關節(jié)炎的幾率[3]。本研究主要針對ASB與OSB重建前交叉韌帶（anterior cruciate ligament，ACL）的療效及膝關節(jié)旋轉穩(wěn)定性影響進行分析，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年12月至2018年12月湖北省麻城市人民醫(yī)院收治的90例單膝前交叉韌帶損傷患者作為研究對象，根據隨機數字表法分為對照組與研究組，每組各45例。對照組中，男25例，女20例;年齡25～52歲，平均（31.25±4.11）歲;研究組中，男27例，女18例;年齡23～54歲，平均（31.17±3.82）歲。兩組的一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。本研究已經醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準。且患者知情同意。

納入標準：①患者均確診為單膝前交叉韌帶損傷;②患者保有完整或是超過2/3半月板者[4];③不存在其他惡性疾病者;④未曾接受過韌帶重建手術者;⑤自愿參加者。

排除標準：①雙膝前交叉韌帶損傷者;②存在其他膝關節(jié)疾病或損傷者;③合并骨折者;④關節(jié)退變明顯[5]者;⑤存在嚴重凝血障礙者;⑥因非醫(yī)學因素退出研究者。

1.2 方法

兩組患者均采取硬膜外麻醉方案，患者取仰臥位，關節(jié)鏡對患者前韌帶損傷情況觀察，確定后交叉韌帶不存在損傷，同時伴有半月板損傷者需要縫合處理，入路采取標準膝前內以及前外側。

研究組患者行ASB治療：進行前建立內輔助入路，并借助腰穿針通過關節(jié)腔，確定是否可以向前叉股骨到達，確定角度后進行入路建立。確定韌帶損傷解剖中心點，定位后屈曲膝關節(jié)至125°，建造股骨骨道，后在脛骨前內側做一切口，使用脛骨端定位器，做中心點定位，角度設置為50°，制造脛骨骨道。通過股骨隧道，將4股自體半腱肌半膜肌向股骨隧道穿入，選擇使用Endobutton帶袢鋼板，選擇羥基磷灰石螺釘對脛骨端進行固定處理，手術中，需要伸直患者膝關節(jié)，觀察韌帶及髁間窩是否出現撞擊情況[6]。

對照組患者行DSB治療：在損傷韌帶足印點中心位置使用脛骨段定位器進行定位，設置角度為45°，與髁間棘及半月板游離緣交接位置，通過導針以及脛骨鉆，制造脛骨隧道。通過脛骨骨道，使用導向器在股骨外環(huán)內側壁進行定位，將膝關節(jié)屈曲至90°，制造股骨隧道。在骨隧道中植入4股半腱肌股薄肌肌腱。后續(xù)處理以及固定方式與研究組一致。

兩組患者在手術結束后，均進行關節(jié)腔內注射玻璃酸鈉（國藥準字H10960136），每周1次，使用劑量為2.5 ml。

1.3 觀察指標及評價標準

對兩組患者進行治療后為期20個月隨訪干預，并對治療前、治療后末次隨訪調查數據統(tǒng)計并分析。①評估兩組患者治療前后的膝關節(jié)功能，使用國際膝關節(jié)評分委員會（international knee documentation committee，IKDC）及Lysholm膝關節(jié)評分量表進行評估，前者包括功能、癥狀及活動三項調查維度，總分100分，分數與膝關節(jié)功能優(yōu)劣呈正比，后者包括腫脹、跛行及疼痛等八項調查維度，總分100分，分數與膝關節(jié)功能優(yōu)劣呈正比[7];②使用KT-1000量表，進行兩組患者膝關節(jié)活動度評估，使用關節(jié)測量儀，對患者雙側膝關節(jié)進行前向松弛度差值測量，并以此評估患者膝關節(jié)活動度[8];③對患者進行Lachman試驗：患者仰臥或俯臥位，屈膝約30°角。檢查者用一只手固定大腿，另一只手試圖向前移動脛骨，結果>5.0 mm則為陽性;④軸移試驗：完全伸直膝關節(jié)，如同檢查膝關節(jié)內側穩(wěn)定性時用腋部夾持患側足，雙手扶小腿施以外翻應力，逐漸屈曲膝關節(jié)，在屈膝接近20°時可以感覺到外側脛骨平臺向前移位的彈響，繼續(xù)屈曲膝關節(jié)，在接近40°時可以感覺到脛骨外側平臺復位的彈響，此為軸移試驗陽性[9]。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計學軟件分析數據，計量資料用（x±s）表示，采用t檢驗，計數資料用[n（%）]表示，采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者治療前后膝關節(jié)功能評分比較

治療后研究組患者的IKDC、Lysholm評分高于對照組（P<0.05）;兩組患者治療前IKDC、Lysholm評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。見表1。

2.2 兩組患者治療前后膝關節(jié)活動度評分比較

兩組患者治療前KT-1000評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。治療后研究組患者的KT-1000評分高于對照組（P<0.05）。見表2。

2.3兩組患者治療前后Lachman試驗、軸移試驗陽性率對比結果

治療前、后兩組患者的Lachman陽性率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）;治療后研究組患者軸移試驗陽性率為4.44%，低于對照組的17.78%（P<0.05）;兩組患者治療前軸移試驗陽性率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。見表3。

注? 與本組治療前比較，#P<0.05

3 討論

前交叉韌帶損傷為臨床上最為常見的一種運動損傷疾病類型，前交叉韌帶對于膝關節(jié)是極為重要的穩(wěn)定結構，一旦受到損傷，會導致患者膝關節(jié)出現活動不穩(wěn)及疼痛等情況出現，隨著病情發(fā)展，還會導致患者出現軟骨面損傷、半月板損傷及關節(jié)退變等情況。當前臨床對于前交叉韌帶損傷的治療，主要方案為關節(jié)鏡下重建術，隨著臨床研究的不斷深入及患者需求的增加和變化等因素的影響，對于前交叉韌帶損傷治療方式，開始不斷加重對解剖結構及生物力學等相關內容的研究，對于前交叉韌帶損傷的治療也更注重對其生物力學的有效恢復等內容[10]。

在前交叉韌帶損傷的關節(jié)鏡下重建術包括OSB、ASB及ADB等，重建骨道主要就是對脛骨以及股骨的重建，臨床針對重建骨道的討論點，是當前臨床主要觀點，脛骨骨道的手術視野較好，定位方便，便于臨床實施，而股骨骨道位置較為靠后，定位難度較高，手術視野受到影響[11]。本研究中，治療后研究組患者的IKDC、Lysholm評分高于對照組（P<0.05）;治療后研究組患者的KT-1000評分高于對照組（P<0.05）;OSB重建術曾為許多前交叉韌帶損傷患者帶去較好的治療結果，是臨床公認的前交叉韌帶損傷患者重建的標準。隨著研究的不斷深入及患者術后隨訪時間的增加，發(fā)現接受OSB治療患者無法對退行性改變的出現進行預防，可能是由于重建手術后，患者的骨隧道所處位置并不符合解剖結構造成的，在OSB重建術中，首要步驟是對脛骨骨道進行制定，后對股骨骨道進行建立，在針對骨隧道位置的研究中發(fā)現，患者脛骨骨道位置在前交叉韌帶后外側，而股骨骨道位置則在前交叉韌帶的前內側[12]。在重建術后對脛骨骨道移動，是為了避免出現髁間窩撞擊的情況，但由于股骨骨道位置較高，前交叉韌帶在重建后過于垂直，導致移植物及踝間窩出現撞擊;且移植物過于垂直，雖然可以對膝關節(jié)穩(wěn)定性進行控制，但不能對膝關節(jié)旋轉的穩(wěn)定性進行控制，因此術后患者膝關節(jié)活動時，還會有異常活動出現，最終造成關節(jié)退變出現[13]。而ASB重建術則是通過股骨、脛骨進行前交叉韌帶的重建，是根據股骨前內側的解剖足印中心點進行定位，在進行股骨隧道、脛骨隧道的建立時，主要按照韌帶殘端的中心點進行定位[14]。相較之下，ASB重建術的移植物要更符合前交叉韌帶的解剖結構需求，在重建之后，患者矢狀位、冠狀位等更為符合運動生理，在進行膝關節(jié)屈伸活動時，不僅確保前后穩(wěn)定，還有效保證膝關節(jié)旋轉穩(wěn)定性，減少術后患者出現相關并發(fā)癥的可能性[15-18]。治療前、后兩組患者的Lachman陽性率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）;治療后研究組患者軸移試驗陽性率為4.44%，低于對照組的17.78%（P<0.05）。

綜上所述，對前交叉韌帶損傷患者實施關節(jié)鏡下ASB治療，相較于傳統(tǒng)OSB術式，對患者膝關節(jié)功能恢復效果提升明顯，同時可有效加強患者膝關節(jié)旋轉穩(wěn)定性，臨床價值顯著。

[參考文獻]

[1]? ?肖勇，李嘉晉.關節(jié)鏡引導下復位內固定治療脛骨平臺骨折的療效和對患者膝關節(jié)功能恢復及生活質量的影響[J].中國內鏡雜志，2019，25（5）：64-70.

[2]? ?陳鐵柱，陳宏文，王靖，等.前交叉韌帶前內入路解剖單束重建與過頂位單束重建的療效比較[J].中國內鏡雜志，2019，25（1）：47-53.

[3]? ?謝衛(wèi)勇，朱偉民.單束重建與解剖雙束重建治療內側副韌帶Ⅲ級損傷的生物力學比較研究[J].中國修復重建外科雜志，2020，34（6）：57-62.

[4]? ?St A，Cc A，Aa B，et al. Analgesic efficacy of a single-dose，intraoperative， intra-articular morphine application in ACL reconstruction[J].Asia-Pacific Journal of Sports Medicine，Arthroscopy，Rehabilitation and Technology，2020，20（5）：28-31.

[5]? ?范立北，金憲政，賈斌，等.脛骨端在膝關節(jié)鏡下ACL重建術中應用不同固定方式的臨床療效分析[J].中國醫(yī)師雜志，2017，19（12）：1862-1863.

[6]? ?蘇航，張磊.關節(jié)鏡下解剖與傳統(tǒng)單束重建前交叉韌帶療效比較[J].中國醫(yī)藥導報，2017，14（9）：103-106.

[7]? ?羅紹偉，張平，李文勝，等.關節(jié)鏡下應用單束同種異體肌腱重建膝關節(jié)前交叉韌帶[J].中國綜合臨床，2016， 32（6）：487-489.

[8]? ?張勇，朱明生，楊林，等.前內側入路解剖重建單束前交叉韌帶的臨床評估[J].臨床骨科雜志，2016，12（2）：328-331.

[9]? ?Zhong H，Jin Y，Wu S，et al. Study on reconstruction of posterior cruciate ligament with autologous peroneus longus tendon under arthroscopy[J].Chinese Journal of Reparative and Reconstructive Surgery，2021，35（2）：166-170.

[10]? 王哲，王大麟，吳震宇，等.ACL重建股骨隧道長度與股骨髁解剖學參數相關性研究[J].中國骨與關節(jié)損傷雜志，2019，18（12）：1257-1260.

[11]? 裴儒，何仁豪，尹識淵，等.關節(jié)鏡下膝關節(jié)清理術聯合去神經化對膝骨性關節(jié)炎的臨床療效研究[J].中國臨床醫(yī)生雜志，2020，48（4）：98-101.

[12]? 孫毅，馬欣楠，王昕，等.關節(jié)鏡下前交叉韌帶重建保留與不保留脛骨殘端的meta分析[J].中國運動醫(yī)學雜志，2016，35（1）：87-93.

[13]? Cheney S，Chiaia TA，Mille PD，et al. Readiness to return to sport after ACL reconstruction：A combination of physical and psychological factors[J].Sports Medicine and Arthroscopy Review，2020，28（2）：66-70.

[14]? 梁俊升，徐斌.膝關節(jié)鏡下保留與未保留殘端單束重建治療前交叉韌帶損傷的臨床對比[J].蚌埠醫(yī)學院學報，2020，296（8）：69-73.

[15]? 李彬，王延芳，沈鵬，等.前交叉韌帶部分斷裂后加強性單束重建術與保守治療的療效比較[J].東南大學學報，2016，35（4）：491-495.

[16]? 楊康驊.前交叉韌帶重建聯合富血小板血漿對術后近期姿態(tài)穩(wěn)定與本體感覺的影響[J].中國當代醫(yī)藥，2021， 28（17）：79-81.

[17]? 謝育光，李望平，謝和胤.關節(jié)鏡下前交叉韌帶重建術不同股骨隧道鉆取方式的短期療效研究[J].中國醫(yī)藥科學，2021，11（5）：217-219.

[18]? 梁宇斌，肖俊楓，蔡立泉.關節(jié)鏡下膝關節(jié)前交叉韌帶重建的遠期臨床效果及常見影響因素[J].中國醫(yī)藥科學，2021，11（14）：205-208.

（收稿日期：2021-09-06）