林沖 劉文輝 尚軼釩 劉林嶓

[摘要] 目的 探討皮膚纖維瘤（DF）的臨床特征和組織病理特征，為臨床診治提供依據(jù)。方法 回顧性分析2015年1月至2020年12月我院整形外科收治的皮膚纖維瘤66例患者（80個(gè)病灶）的臨床和病理資料。結(jié)果 66 例皮膚纖維瘤患者，男女比例1∶1.13，中位發(fā)病年齡33.5歲，病程1個(gè)月～12年，腫瘤的大小從0.3～5 cm不等，多數(shù)腫瘤的大小≤2 cm（85.00%），部分患者有自覺(jué)癥狀，如瘙癢、觸壓痛等。80個(gè)病灶位于四肢者51例（63.8%），且下肢多于上肢，多表現(xiàn)為單發(fā)褐色結(jié)節(jié)。術(shù)前確診“DF”12例，擬診“梭形細(xì)胞瘤”2例、“隆突性纖維肉瘤”1例、“瘢痕”1例、“體表凹陷”1例、“肉芽腫”1例、“肌纖維母細(xì)胞瘤”1例。80張H-E染色切片中，細(xì)胞性 2 張（2.5%），動(dòng)脈瘤樣1張（1.25%），非典型性1張 （1.25%），余均為經(jīng)典型DF。免疫組化 Vimentin 、CD10均呈陽(yáng)性，CD34 陰性率為 82.93%。結(jié)論 不同分型的DF臨床特點(diǎn)、病理表現(xiàn)和免疫組化結(jié)果存在一定差異，給診斷帶來(lái)一定困難。掌握其臨床和病理學(xué)特征是診斷的關(guān)鍵，結(jié)合免疫組化分析可避免誤診。

[關(guān)鍵詞] 皮膚纖維瘤;組織細(xì)胞瘤;組織病理;臨床表現(xiàn)

[中圖分類號(hào)] R739.5? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1673-9701（2022）08-0111-04

Clinical and histopathological analysis on 66 cases of dermatofibroma

LIN Chong1? ?LIU Wenhui1? ?SHANG Yifan2? ?LIU Linbo1

1.Department of Plastic Surgery， The First Affiliated Hospital of Zhengzhou University， He’nan， Zhengzhou 450052， China;2.Department of Pathology， The First Affiliated Hospital of Zhengzhou University， He’nan， Zhengzhou 450052， China

[Abstract] Objective To explore the clinical features and histopathological characteristics of dermatofibroma （DF）， so as to provide a basis for clinical diagnosis and treatmen. Methods The clinical and pathological data of 66 patients （with 80 lesions） with DF admitted to our plastic surgery department from January 2015 to December 2020 were retrospectively analyzed. Results The 66 patients with DF had a male-to-female ratio of 1：1.13， with a median age at disease onset of 33.5 years and disease duration of 1 month to 12 years. The tumor size ranged from 0.3 to 5 cm， and most tumors had a size of ≤ 2 cm （85.00%）. Some patients had subjective symptoms， such as pruritus， tenderness， etc. The 80 lesions were located in the four extremities in 51 cases （63.8%）， with more lesions located in the lower extremities than in the upper extremities， and most of them were single brown nodules. Before surgery， 12 cases were accurately diagnosed with DF， and 2 cases of suspected spindle cell tumor， 1 case of suspected dermatofibrosarcoma protuberans， 1 case of suspected scar， 1 case of suspected depression on the skin surface， 1 case of suspected granuloma， and 1 case of suspected myofibroblastoma were found. Of the 80 H-E stained sections， 2 （2.5 mm） were aneurysmal DF （2.5 mm） and 1 （1.5 mm） were atypical DF （1.5 mm）， and the remaining sections were all typical DF. Immunohistochemistry was positive for Vimentin and CD10， and the negative rate for CD34 was 82.93%. Conclusion The clinical features， pathological manifestations and immunohistochemical findings of DF of different types are somewhat different， which makes the diagnosis difficult. Mastering the clinical and pathological features of DF is the key to diagnosis， and combining with immunohistochemical analysis can help to avoid misdiagnosis.

[Key words] Dermatofibroma; Histiocytoma; Histopathology; Clinical manifestations

皮膚纖維瘤（dermatofibroma，DF），又名良性纖維組織細(xì)胞瘤（benign fibrous histiocytoma ，BFH），是一種常見(jiàn)的皮膚病變，約占一個(gè)皮膚病理學(xué)實(shí)驗(yàn)室收到的皮膚病變標(biāo)本的3%[1]。它的發(fā)生機(jī)制尚不明確，多認(rèn)為是微小皮膚損傷所引起的一種反應(yīng)性纖維增生。本病好發(fā)于中青年，女性多見(jiàn)，可見(jiàn)于身體任何部位，但以四肢較為多見(jiàn)，常表現(xiàn)為單發(fā)褐色皮膚結(jié)節(jié)，組織病理學(xué)上主要由成纖維細(xì)胞和組織細(xì)胞構(gòu)成。典型皮膚纖維瘤易于診斷，但由于其在組織學(xué)上譜系廣泛，且表現(xiàn)各異，這就給診斷帶來(lái)了一定困難。該病的治療方法以手術(shù)治療和保守治療為主。本研究回顧性分析了66例DF患者的臨床和病理資料，并結(jié)合國(guó)內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)，探討DF的臨床特征和組織病理特征，旨在提供臨床診治依據(jù)?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料

回顧性分析2015年1月至2020年12月鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院整形外科收治的經(jīng)病理科組織病理檢查確診為DF或纖維組織細(xì)胞瘤的66例患者（80個(gè)病灶）的臨床資料與組織病理特征。

1.2 方法

66例患者（共計(jì)80個(gè)病灶）均經(jīng)我院整形外科行手術(shù)切除治療。切除腫物均行常規(guī)病理檢查，標(biāo)本經(jīng)福爾馬林固定，石蠟包埋，4μm厚度連續(xù)切片，蘇木精-伊紅染色。當(dāng)懷疑皮膚纖維瘤的細(xì)胞類型時(shí)，結(jié)合免疫組織化學(xué)結(jié)果以資鑒別。免疫組織化學(xué)采用Envision二步法，二氨基聯(lián)苯胺（Diaminobenzidine，DAB）顯色，所用一抗包括：CD10、CD34、CD68、Vimentin、平滑肌肌動(dòng)蛋白（smoothmuscleactin ，SMA）、S-100蛋白、Desmin、CK、EMA、SOX-10，所用抗體均購(gòu)于北京中杉金橋生物技術(shù)有限公司，Envision試劑盒購(gòu)于福州邁新生物技術(shù)開(kāi)發(fā)有限公司，具體操作步驟嚴(yán)格按試劑盒說(shuō)明書(shū)進(jìn)行。

1.3觀察指標(biāo)

收集所有患者的臨床及病理資料，觀察年齡、性別，病灶的持續(xù)時(shí)間、大小、顏色、數(shù)量、臨床形態(tài)、發(fā)病部位、臨床診斷、免疫組化等指標(biāo)。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS25.0統(tǒng)計(jì)軟件處理數(shù)據(jù)并分析。計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)和率（%）表示，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示。

2結(jié)果

2.1 臨床特征

2.1.1性別與年齡? 由圖1可見(jiàn)，66 例皮膚纖維瘤患者，其中男 31 例，女 35 例，男∶女為1∶1.13，女性發(fā)病多于男性，尤其在10歲、20歲、30歲年齡組中更明顯;發(fā)病年齡3～77歲，平均（35.71±13.90）歲，中位年齡33.5歲。按年齡劃分，腫瘤發(fā)生率最高30～39歲（39.40%）。

2.1.2病灶的持續(xù)時(shí)間、大小、顏色、數(shù)量和臨床形態(tài)、質(zhì)地、邊界? 病程1個(gè)月～12年，持續(xù)時(shí)間≤2年的腫瘤數(shù)量為49例（61.2%），31例（38.8%）持續(xù)時(shí)間> 2年。檢查時(shí)腫瘤的大小0.3～5 cm不等，大多數(shù)腫瘤的大小≤2 cm（68例，85.00%），其中包含≤1 cm者 48例（60.00%）。腫瘤表現(xiàn)為不同顏色的病變，多表現(xiàn)為褐色（30例，37.5%）、紅色（18例，22.6%）、黑色（15例，18.8%）和膚色（12例，15.0%），其余有4例（5.0%）為灰色，1例（1.3%）為青紫色。皮損單發(fā)者 55 例（83.33%），多發(fā)者 11例（16.67%），其中 9例有2個(gè)皮損，1 例有3個(gè)皮損，1例有4個(gè)皮損。根據(jù)腫瘤的臨床形態(tài)，將腫瘤分為以下四組：橢圓形、圓形、不規(guī)則形和條形，最常見(jiàn)的形態(tài)為橢圓形（42例，52.5%）。多數(shù)腫瘤質(zhì)韌或硬，與周圍組織界限清楚，活動(dòng)度尚可。

2.1.3部位? 80個(gè)病灶中，腫瘤最常見(jiàn)的發(fā)病部位是下肢（37例，46.3%），其次是上肢（14例，17.5%）。由圖2可得，下肢、上肢、肩部、背部、頭面部、胸部、腹部及頸部發(fā)病率逐漸降低。

2.1.4外傷史和癥狀? 66例患者中1例發(fā)病前有明確的“蟲(chóng)咬病史”，2例有確切“外傷史”。大多數(shù)腫瘤無(wú)明顯癥狀（48例），自覺(jué)有觸痛者22例，有瘙癢者21例，腫瘤表面有破潰結(jié)痂者10例。

2.1.5術(shù)前診斷 術(shù)前病理明確診斷為DF的患者有12例，未確診者54例。入院前未確診者，初次診斷多為腫物，2例梭形細(xì)胞瘤，少數(shù)誤診病例中，誤診為隆突性纖維肉瘤1例，瘢痕1例，體表凹陷1例，肉芽腫1例，肌纖維母細(xì)胞瘤1例。66例患者中，初發(fā)者63例，復(fù)發(fā)1次者2例，復(fù)發(fā)4次者1例。

2.2組織病理學(xué)特征

2.2.1病理表現(xiàn)? 大體觀：腫瘤均位于真皮層，部分病損侵及皮下組織（11例，13.75%），質(zhì)韌，切面多呈灰褐色或灰紅色。

鏡下觀：在透明樣變的膠原基質(zhì)內(nèi)，可見(jiàn)形態(tài)一致的梭形細(xì)胞呈交織狀或席紋狀排列（見(jiàn)圖3、4）。梭形細(xì)胞間散在分布有泡沫狀組織細(xì)胞、多核巨細(xì)胞和薄壁血管。常見(jiàn)慢性炎細(xì)胞如淋巴細(xì)胞和漿細(xì)胞灶狀浸潤(rùn)，及含鐵血黃素沉積。

2.2.2病理分型[2]? 共分為 8型，①細(xì)胞性DF：嗜酸性梭形瘤細(xì)胞豐富，混合束狀排列，局灶性平滑肌樣形態(tài)，部分損害中可見(jiàn)灶狀壞死，有絲分裂正常;②動(dòng)脈瘤樣DF：高度細(xì)胞化的腫瘤組織中可見(jiàn)不規(guī)則出血性裂隙和囊腔，但無(wú)內(nèi)皮襯里，伴有局灶性間質(zhì)出血和含鐵血黃素沉積（包括含鐵血黃素性 DF），有絲分裂正常;③上皮樣DF：腫瘤位置多淺表，可見(jiàn)衣領(lǐng)狀表皮，瘤細(xì)胞呈圓形，胞質(zhì)嗜酸性，泡狀核內(nèi)可見(jiàn)小的嗜伊紅染的核仁，雙核和多核細(xì)胞常見(jiàn);④非典型性DF：具有異形細(xì)胞，皮損主要位于真皮，可向皮下組織延伸，在經(jīng)典型DF背景中可見(jiàn)散在分布的核深染多形性細(xì)胞，核分裂不等;⑤脂質(zhì)化“踝型”DF：泡沫狀巨噬細(xì)胞被豐富的透明膠原束包圍;⑥柵欄狀DF：皮損內(nèi)可見(jiàn)細(xì)胞核呈明顯的柵欄狀排列;⑦硬化性或萎縮性DF：細(xì)胞數(shù)量減少，真皮膠原基質(zhì)呈顯著的透明樣改變;⑧透明細(xì)胞DF：非常罕見(jiàn)，損害內(nèi)可見(jiàn)大量的透明樣細(xì)胞成分，細(xì)胞學(xué)上的異型性和有絲分裂像很少見(jiàn)[2]。80張 HE 切片中，細(xì)胞性 2 張（2.5%），動(dòng)脈瘤樣1張（1.25%），非典型性1張 （1.25%），余均為經(jīng)典型DF。

2.2.3免疫組化? 本研究43例行免疫組化檢查，具體表現(xiàn)為：CD10染色陽(yáng)性率為100.00%，Vimentin染色陽(yáng)性率為 100.00%，CD68染色陽(yáng)性率為 93.75%，SMA染色陽(yáng)性率為 87.80%，CD34染色陰性率為82.93%，Desmin、CK、EMA、SOX-10染色陰性率為100.00%，S-100蛋白染色陰性率為 82.50%。

3 討論

皮膚纖維瘤是一種發(fā)病率僅次于脂肪瘤和血管瘤的常見(jiàn)良性皮膚軟組織腫瘤之一[3]。皮膚纖維瘤在男女任何年齡均可見(jiàn)，但最常見(jiàn)于中青年，女性略占優(yōu)勢(shì)。大多數(shù)病變位于四肢或軀干，表現(xiàn)為孤立性皮膚結(jié)節(jié)，直徑小于1.0 cm，皮損表面多呈褐色[4-5]。本研究中男女比例1∶1.13，中位發(fā)病年齡33.5歲，80個(gè)病灶位于四肢者51例（63.8%），且下肢多于上肢，位于軀干者23例（28.75%），余位于頭面頸部，與文獻(xiàn)報(bào)道[5- 6]相符。本病可自然發(fā)生或有蟲(chóng)咬病史、外傷史，很大一部分病例與輕微的局部創(chuàng)傷有關(guān)，尤其是昆蟲(chóng)咬傷[2]。但本組患者中能提供外傷史者2例和蟲(chóng)咬史者 1 例，可能和大多外傷過(guò)于輕微而主觀未能察覺(jué)有關(guān)。 皮膚纖維瘤皮損通常是單發(fā)的，但約10%的個(gè)體存在多發(fā)皮損[7]，多發(fā)DF多見(jiàn)于患有系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）或獲得性免疫缺陷綜合征等疾病的免疫缺陷患者，或在免疫抑制治療期間的患者[4，8]。本組患者中多發(fā)者11例（16.67%），最多1例皮損有4個(gè)，但本研究中多發(fā)皮損患者均未發(fā)現(xiàn)有相關(guān)病史。

目前，關(guān)于皮膚纖維瘤到底是由機(jī)械刺激所引起的反應(yīng)性炎癥過(guò)程還是一種真正的腫瘤尚不清楚，有人認(rèn)為皮膚纖維瘤是皮膚對(duì)損傷、炎癥和修復(fù)的反應(yīng)[9]，也有人認(rèn)為皮膚纖維瘤是一種來(lái)源于皮膚成纖維細(xì)胞的良性腫瘤[10]。大多數(shù)學(xué)者傾向于第一種觀點(diǎn)，其病理反應(yīng)主要分為3個(gè)時(shí)期：（1）肉芽腫組織期，表現(xiàn)為以組織細(xì)胞為主的炎細(xì)胞浸潤(rùn);（2）肉芽腫樣炎癥期，成纖維細(xì)胞逐漸增多，纖維增生明顯;（3）纖維化期，纖維高度增生，成纖維細(xì)胞逐漸減少，組織細(xì)胞很少出現(xiàn)[9]。因皮膚纖維瘤有多個(gè)亞型和變異型，所以不同類型的皮膚纖維瘤的起源和特征（反應(yīng)性或腫瘤性）可能不同。

皮膚纖維瘤通常診斷相對(duì)容易，臨床表現(xiàn)和組織病理是診斷皮膚纖維瘤的主要方法，必要時(shí)行免疫組織化學(xué)染色提高確診率。組織學(xué)上，DF形態(tài)學(xué)譜系廣泛 ，又不斷有新的亞型提出 ，包括：細(xì)胞性、動(dòng)脈瘤樣、上皮樣、非典型性、脂質(zhì)化“踝型”、透明細(xì)胞、柵欄狀、萎縮性，以及較為罕見(jiàn)的瘢痕疙瘩樣、粘液樣、氣球細(xì)胞樣、伴有破骨樣巨細(xì)胞[2，11，12]等。有研究表明，皮膚纖維瘤約占皮膚病理學(xué)實(shí)驗(yàn)室標(biāo)本的3%，細(xì)胞性DF約占皮膚纖維瘤的5%[2]，動(dòng)脈瘤樣DF約占皮膚纖維瘤的 2%[12]。本研究中除典型皮膚纖維瘤外僅見(jiàn)2例細(xì)胞性DF（2.5%），1例動(dòng)脈瘤樣DF（1.25%），1例非典型性DF（1.25%），可能與樣本量過(guò)少且所有數(shù)據(jù)都是從單一機(jī)構(gòu)收集有關(guān)。本組所有病變均位于真皮內(nèi)，11例延伸至皮下組織，其中有1例浸潤(rùn)周圍橫紋肌組織。DF的免疫組化結(jié)果具有特異性，所有行免疫組化的患者CD10和Vimentin染色均呈陽(yáng)性，CD68和SMA染色陽(yáng)性率分別為93.75%、87.80%，CD34和S-100蛋白染色陰性率為分別為82.93%、82.5%，與文獻(xiàn)報(bào)道[13-15]基本一致。

不同分型的DF臨床特點(diǎn)、病理表現(xiàn)和免疫組化結(jié)果存在一定差異，這就給臨床及病理醫(yī)師診斷疾病帶來(lái)了一定困難。典型的皮膚纖維瘤和隆突性皮膚纖維肉瘤（dermatofibrosarcoma protuberans，DFSP）常被包括在細(xì)胞性DF的鑒別診斷中。細(xì)胞性DF ，組織學(xué)特征和經(jīng)典型DF相似或有部分經(jīng)典型DF的特征，不同的是前者鏡下可見(jiàn)高密度的梭形瘤細(xì)胞分布，成分較單一，可灶狀表達(dá)CD34。DFSP是一種罕見(jiàn)的低度惡性腫瘤，好發(fā)于軀干，多表現(xiàn)為隆起于皮膚表面的膚色結(jié)節(jié)，局部復(fù)發(fā)率高[16]，組織學(xué)上，單一的梭形細(xì)胞呈車輻狀，很少或不伴有炎細(xì)胞，特征性病理特征是其侵襲周圍組織的能力。免疫組化可能有助于DFSP病的診斷，據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，CD34在DFSP病例中陽(yáng)性染色率為50%～100%，皮膚纖維瘤僅具有不同的局灶性反應(yīng)（<20%陽(yáng)性細(xì)胞）[17]。研究顯示，CD163、CD68 和CD34聯(lián)合檢測(cè)有助于3種病的鑒別[14]。動(dòng)脈瘤樣DF常需與血管瘤樣纖維組織細(xì)胞瘤進(jìn)行鑒別：兩者的共同特征是均有囊性出血性管腔形成。而前者為DF的一種亞型，保留了典型DF的特征，如表皮增生和周圍膠原束，但缺乏周圍的淋巴細(xì)胞和漿細(xì)胞浸潤(rùn)，結(jié)蛋白陰性。后者為低度惡性的交界性腫瘤，好發(fā)于兒童和青少年四肢的真皮深層和皮下組織，組織學(xué)上還可見(jiàn)腫瘤周邊的纖維性假包膜及顯著的淋巴細(xì)胞和漿細(xì)胞浸潤(rùn)，結(jié)蛋白和肌動(dòng)蛋白表達(dá)多呈陽(yáng)性[18]。非典型DF需與非典型纖維黃色瘤相鑒別：前者是DF的一種亞型，多發(fā)于中青年的四肢，特征性病理表現(xiàn)為在典型DF的背景中可見(jiàn)散在的多形性細(xì)胞和組織細(xì)胞樣細(xì)胞，后者為一種中間性腫瘤，好發(fā)于老年人頭頸部受陽(yáng)光損傷的區(qū)域，表現(xiàn)為迅速增大的圓頂狀、息肉狀的潰瘍型結(jié)節(jié)。組織學(xué)上，具有更為彌散的多形性和異型性，免疫組織化學(xué)無(wú)法明確鑒別二者[19-20]。

綜上所述，皮膚纖維瘤臨床和病理表現(xiàn)較典型，易于診斷，但不同分型的DF臨床特點(diǎn)、病理表現(xiàn)和免疫組化結(jié)果存在一定差異，給診斷帶來(lái)一定困難。掌握其臨床和病理學(xué)特征是診斷的關(guān)鍵，結(jié)合免疫組化分析可避免誤診。

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