聶麗菊 余臘梅

[摘要] 目的 探討重度子癇前期（SPE）孕婦剖宮產(chǎn)實(shí)施圍術(shù)期表單式管理的效果及其適宜的臨床圍術(shù)期管理模式。方法 回顧性分析2017年1月至2020年1月江西省婦幼保健院產(chǎn)科診治的160例SPE剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦資料，依據(jù)實(shí)施圍術(shù)期表單式管理前后順序分為對(duì)照組與研究組，各80例。對(duì)照組給予產(chǎn)科常規(guī)圍術(shù)期管理，研究組則應(yīng)用表單式管理。觀察術(shù)后兩組血壓指標(biāo)、住院時(shí)間、住院費(fèi)用及并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果 研究組患者的住院費(fèi)用及住院天數(shù)少于對(duì)照組（P<0.05），研究組的血壓與并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 SPE患者剖宮產(chǎn)術(shù)后實(shí)施表單式管理，在優(yōu)化工作流程，提高工作效率的同時(shí)，不僅能有效縮短患者的住院時(shí)間，減輕患者的醫(yī)療經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，而且能有效改善患者的血壓水平，降低母兒相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率，在改善SPE 母兒圍產(chǎn)結(jié)局中意義重大，值得臨床推廣應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞] 重度子癇前期;圍術(shù)期;表單式管理;母嬰并發(fā)癥

[中圖分類號(hào)] R714.24? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1673-9701（2022）09-0063-04

Evaluation and analysis of the effect of perioperative form management in pregnant women with severe preeclampsia

NIE Liju? ?YU Lamei

Department of Obstetrics， Jiangxi Maternal and Child Health Hospital， Nanchang? ?330006， China

[Abstract] Objective To explore the effect of perioperative form management in cesarean section of pregnant women with severe preeclampsia （SPE） and its suitable clinical perioperative management mode. Methods The data of 160 SPE women undergoing cesarean section in Department of Obstetrics， Jiangxi Maternal and Child Health Hospital from January 2017 to January 2020 were analyzed retrospectively. According to the order of the implementation of perioperative form management， they were divided into the control group and the study group， with 80 cases in each group. The control group was given conventional perioperative management in the Department of Obstetrics， while the study group was given form management. The blood pressure index， hospitalization time， hospitalization expenses and complications of the two groups after the operation were observed. Results The hospitalization expenses and hospitalization time of patients in the study group were lower than those in the control group （P<0.05）. The blood pressure and the incidence of complications in the study group was significantly lower than those in the control group， with statistically significant differences （P<0.05）. Conclusion Form management can not only effectively shorten the hospital time and reduce the medical and economic burden of SPE patients after cesarean section， but also timely and effectively adjust the blood pressure level of patients and reduce the incidence of mother-infant related complications， which is of great significance in improving the perinatal outcome of SPE， and is worthy of clinical application.

[Key words] Severe preeclampsia; Perioperative period; Form management; Maternal and infant complications

重度子癇前期（severe preeclampsia，SPE）是妊娠期孕婦特有的全身性疾病，為妊娠高血壓疾病發(fā)展的嚴(yán)重階段之一，臨床表現(xiàn)以妊娠期出現(xiàn)高血壓和蛋白尿?yàn)橹饕卣鳎砂橛信c肝臟、腎臟、心臟、腦等重要臟器缺血缺氧有關(guān)的臨床癥狀，是造成孕產(chǎn)婦病死率和圍產(chǎn)兒死亡率升高的重要原因[1]。SPE的病因及發(fā)病機(jī)制目前尚不明確，可能與胎盤形態(tài)學(xué)異常、營(yíng)養(yǎng)缺乏、脂質(zhì)代謝紊亂、氧化應(yīng)激、遺傳等因素有關(guān)。研究表明，SPE可引起凝血系統(tǒng)與纖溶系統(tǒng)失去動(dòng)態(tài)平衡，導(dǎo)致母體各臟器的血流灌注減少，引起胎盤缺血缺氧，胎兒血供減少，造成胎兒生長(zhǎng)受限甚至畸形和死胎[2]。SPE的治療問(wèn)題一直是產(chǎn)科領(lǐng)域的熱點(diǎn)和難點(diǎn)[3]。目前，SPE除藥物治療外，終止妊娠仍是唯一有效的干預(yù)手段，臨床上常以剖宮產(chǎn)終止妊娠[4]。然而，在產(chǎn)后48～72 h甚至產(chǎn)后1周內(nèi)，SPE發(fā)生肺水腫、急性腎功能不全、HELLP綜合征、子癇、心腦血管意外等嚴(yán)重并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)仍持續(xù)存在[5-7]。因此，加強(qiáng)圍手術(shù)期管理，積極應(yīng)對(duì)產(chǎn)后血流動(dòng)力學(xué)的改變對(duì)降低孕產(chǎn)婦及圍生兒死亡率、減少母嬰并發(fā)癥具有重要意義。本研究旨在針對(duì)江西省婦幼保健院SPE產(chǎn)婦實(shí)施符合本院院情的圍術(shù)期路徑化表單式管理，為患者提供有時(shí)、有序、有效的治療措施，以期實(shí)現(xiàn)更好、更安全的圍產(chǎn)期管理，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2017年1月至2020年1月江西省婦幼保健院產(chǎn)科診治的160例SPE行剖宮產(chǎn)術(shù)的產(chǎn)婦資料，所有SPE病例均嚴(yán)格參照第9版《婦產(chǎn)科學(xué)》診斷標(biāo)準(zhǔn)，由主管醫(yī)生通過(guò)既往病史、臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果確診，其中，未實(shí)施臨床圍術(shù)期表單式管理的病例設(shè)為對(duì)照組（n=80），實(shí)施圍術(shù)期表單式管理的病例設(shè)為研究組（n=80）。兩組患者的年齡、孕齡、體重指數(shù)、孕產(chǎn)史、平均動(dòng)脈壓、血漿白蛋白濃度等比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本研究獲得醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批通過(guò)。

納入標(biāo)準(zhǔn)[8]：①在江西省婦幼保健院建檔并正規(guī)產(chǎn)檢、病史、血壓測(cè)量、臨床癥狀及實(shí)驗(yàn)室檢查：如血尿常規(guī)、生化指標(biāo)等確診為SPE的產(chǎn)婦;②無(wú)其他妊娠合并癥，如妊娠期糖尿病、妊娠合并抗心磷脂綜合征、妊娠合并慢性高血壓、妊娠合并心臟疾病等;③單胎產(chǎn)婦，產(chǎn)前檢查及超聲提示未見明顯胎兒生長(zhǎng)發(fā)育畸形。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①患者妊娠前已存在基礎(chǔ)疾病如合并腎、肝、肺等器官疾病者;②孕期并發(fā)內(nèi)外科疾病，如血液系統(tǒng)感染、急性闌尾炎、血栓性疾病者;③存在精神疾病障礙或研究對(duì)象認(rèn)知障礙無(wú)法溝通者。

SPE診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]：下列標(biāo)準(zhǔn)至少有一條符合者診斷為SPE：①妊娠20周后孕婦出現(xiàn)收縮壓≥160 mmHg，或舒張壓≥110 mmHg（臥床休息，兩次測(cè)量間隔至少4 h）;②血小板減少<100×109/L;③肝功能損害（血清轉(zhuǎn)氨酶為正常值的2倍以上），嚴(yán)重持續(xù)性右上腹或上腹疼痛，不能用其他疾病解釋，或二者共存;④腎功能損害（血清肌酐>1.1 mg/dl，或無(wú)其他腎臟疾病時(shí)肌酐濃度為正常值2倍以上）;⑤肺水腫;⑥新發(fā)的中樞神經(jīng)系統(tǒng)異常或視覺障礙。

1.2 研究方法

1.2.1 制訂圍術(shù)期路徑化表單? 在總結(jié)前2年病例資料基礎(chǔ)上，結(jié)合江西省婦幼保健院及科室的具體情況，參照《實(shí)用婦產(chǎn)科學(xué)》（第3版）中關(guān)于妊娠高血壓疾病的指導(dǎo)，經(jīng)全產(chǎn)科醫(yī)師研究討論，以時(shí)間為橫坐標(biāo)，將患者入院后查體情況、檢驗(yàn)結(jié)果、用藥標(biāo)準(zhǔn)、術(shù)前術(shù)后病情監(jiān)測(cè)指標(biāo)等作為縱向觀察指標(biāo)。制訂出符合醫(yī)院實(shí)際情況的SPE孕婦圍手術(shù)期的管理方案，并以表格形式列出。主要內(nèi)容包括：①產(chǎn)前接診情況，自覺癥狀，血壓等;②接診后進(jìn)一步的檢查流程以及藥物選擇性應(yīng)用;③治療和監(jiān)測(cè)的標(biāo)準(zhǔn)化醫(yī)囑;④每日對(duì)病情的觀察重點(diǎn)：自覺癥狀、生命體征及相關(guān)輔助檢查，尿量、尿蛋白等及針對(duì)患者和家屬的宣教;⑤主要并發(fā)癥如肺水腫、產(chǎn)后出血、低蛋白血癥、HELLP（溶血、肝酶升高、血小板減少）綜合征、高血壓危象、子癇的早期發(fā)現(xiàn)和防治等。

1.2.2 表單式管理的實(shí)施? 對(duì)照組產(chǎn)婦接受常規(guī)治療，給予常規(guī)的硫酸鎂解痙、口服或靜脈使用降壓藥物、頭孢類抗菌藥物抗感染以及對(duì)癥支持治療，并講解疾病基礎(chǔ)知識(shí)、治療注意事項(xiàng)等。研究組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上接受臨床表單式管理。

1.3 觀察指標(biāo)

①住院時(shí)間和醫(yī)療費(fèi)用;②并發(fā)癥發(fā)生情況及病死率比較，并發(fā)癥包括：肺水腫、產(chǎn)后出血、低蛋白血癥、胎盤早剝、HELLP綜合征、高血壓危象、產(chǎn)后子癇;③術(shù)后72 h內(nèi)血壓控制的總有效率;④圍生兒結(jié)局。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組病例住院時(shí)間和住院費(fèi)用比較

實(shí)施圍術(shù)期表單式管理后，研究組的住院時(shí)間明顯短于對(duì)照組，且同期住院費(fèi)用相應(yīng)減少，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.001）。見表1。

2.2 兩組并發(fā)癥發(fā)生率及病死率比較

研究組產(chǎn)婦中出現(xiàn)肺水腫1例，產(chǎn)后大出血2例，低蛋白血癥7例，胎盤早剝1例，HELLP綜合征2例，高血壓危象1例，并發(fā)癥發(fā)生率為17.50%;對(duì)照組產(chǎn)婦中出現(xiàn)肺水腫3例，產(chǎn)后大出血4例，低蛋白血癥8例，產(chǎn)后子癇1例，胎盤早剝5例，HELLP綜合征5例，高血壓危象3例，并發(fā)癥發(fā)生率36.25%;研究組并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

2.3 兩組病例手術(shù)前后血壓改善情況對(duì)比

兩組術(shù)后血壓水平均較治療前降低，與對(duì)照組比較，研究組血壓降低更明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.001）。見表3。

2.4 兩組圍生兒結(jié)局比較

SPE孕婦發(fā)生早產(chǎn)的概率偏大，本研究中，研究組與對(duì)照組早產(chǎn)發(fā)生率分別是40.00%和48.75%，其中在實(shí)施圍術(shù)期表單式管理后發(fā)生新生兒窒息和死亡的例數(shù)為0，對(duì)照組發(fā)生新生兒窒息2例，無(wú)新生兒死亡病例。

3 討論

SPE是孕產(chǎn)婦在妊娠期特發(fā)的、病情嚴(yán)重的一種并發(fā)癥[9-10]，其全球發(fā)病率高達(dá)8%[11]。據(jù)報(bào)道，SPE引起的相關(guān)并發(fā)癥所導(dǎo)致的孕產(chǎn)婦死亡占全世界孕產(chǎn)婦死亡的10%～15%，而SPE新生兒死亡率高達(dá)34%，是世界范圍內(nèi)的公共衛(wèi)生問(wèn)題[12-13]。SPE常見于妊娠第20周以后，主要的臨床表現(xiàn)有高血壓[收縮壓≥160 mmHg和（或）舒張壓≥110 mmHg]、蛋白尿、水腫，可出現(xiàn)頭痛、視覺障礙、肝腎功能損害或嚴(yán)重持續(xù)性右上腹或上腹疼痛，重者會(huì)發(fā)展為子癇甚至HELLP綜合征[14]。SPE的病理基礎(chǔ)為絨毛外滋養(yǎng)細(xì)胞浸潤(rùn)能力受損，造成“胎盤著床較淺”和子宮螺旋動(dòng)脈重鑄極其不足，引發(fā)血管阻力增大，胎盤灌注減少，進(jìn)而對(duì)孕婦的其他器官以及圍生兒造成一系列危害。有研究指出，SPE患者胎盤的病理性改變可導(dǎo)致胎盤代謝產(chǎn)物及毒性物質(zhì)堆積，并經(jīng)胎盤間隙進(jìn)入血循環(huán)，損傷血管內(nèi)皮功能，內(nèi)皮細(xì)胞損傷后可暴露出基底膜和膠原蛋白，啟動(dòng)凝血機(jī)制，使促凝血物質(zhì)升高，而抗凝血物質(zhì)減少，從而導(dǎo)致凝血系統(tǒng)與纖溶系統(tǒng)失去動(dòng)態(tài)平衡，血管內(nèi)形成微血栓，造成子宮微循環(huán)障礙，引起胎盤缺血缺氧，胎兒血供減少，造成胎兒生長(zhǎng)受限甚至畸形和死胎;對(duì)于母體則導(dǎo)致各臟器的血流灌注減少，出現(xiàn)高血壓、蛋白尿等臨床表現(xiàn)[15-16]。

由于病因不明，SPE的治療問(wèn)題一直是產(chǎn)科領(lǐng)域的熱點(diǎn)和難點(diǎn)。目前治療SPE的基本原則是解痙、降壓、改善臟器流量和臟器功能等。盡早為患者開展剖宮產(chǎn)手術(shù)是治療SPE的有效方式，多數(shù)臨床研究表明，接受剖宮產(chǎn)術(shù)的SPE患者在術(shù)后初期即可呈現(xiàn)出臨床癥狀、體征及實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)自發(fā)、迅速甚至完全的改善。然而，在產(chǎn)后2～3 d甚至產(chǎn)后1周內(nèi)，患者仍然有可能發(fā)生肺水腫、急性左心衰竭、急性腎功能不全、HELLP綜合征、子癇和心腦血管意外等嚴(yán)重并發(fā)癥，這些可能給產(chǎn)婦的生命健康帶來(lái)重大威脅，因此加強(qiáng)圍產(chǎn)期管理，建立正確的圍術(shù)期管理模式改善母兒圍產(chǎn)結(jié)局意義重大[5-7]。本研究對(duì)160例SPE剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦進(jìn)行分組討論，研究結(jié)果顯示，研究組產(chǎn)婦醫(yī)療費(fèi)用低于對(duì)照組、住院時(shí)間短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。該結(jié)論很可能與研究組采用本科室制訂的圍術(shù)期表單式管理有關(guān)，即根據(jù)科室現(xiàn)有條件及診療水平，在保證醫(yī)療服務(wù)安全的前提下，開展標(biāo)準(zhǔn)化接診、體檢、檢查、監(jiān)測(cè)、治療流程，所有高危患者入院初始，即刻開始實(shí)施表單式管理，在盡可能短的時(shí)間內(nèi)完成相關(guān)檢查，制訂方案并做好術(shù)前準(zhǔn)備，詳細(xì)而快速地評(píng)估患者病情進(jìn)展并根據(jù)具體病情變化及時(shí)調(diào)整治療方案，積極醫(yī)患溝通，同時(shí)做好相關(guān)術(shù)后防御預(yù)警方案，制訂符合患者特點(diǎn)的管理方案，從而最大程度地縮短患者住院時(shí)間，減輕患者醫(yī)療經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。此外，本研究發(fā)現(xiàn)，研究組術(shù)后血壓改善情況顯著優(yōu)于對(duì)照組，且研究組產(chǎn)婦中出現(xiàn)并發(fā)癥的發(fā)生率（17.50%）低于對(duì)照組（36.25%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，該結(jié)果與Perez-Cuevas[17]的研究結(jié)果相一致，表明表單式管理在SPE剖宮產(chǎn)患者中實(shí)施效果確切，提示此管理方式可更好地控制其血壓，改善產(chǎn)婦狀況，進(jìn)而確保母兒安全。

路徑化表單式管理是借鑒臨床路徑的思路，由醫(yī)務(wù)人員結(jié)合醫(yī)院及科室的具體情況，針對(duì)某一疾病共同制訂的一種具有適宜性、方向順序性、時(shí)限性的管理模式，其目的在于確保醫(yī)療質(zhì)量、加強(qiáng)醫(yī)患管理互通，合理高效防治并發(fā)癥、降低醫(yī)療資源消耗，使患者獲得最佳的治療效果。路徑化表單式管理模式規(guī)范、簡(jiǎn)潔，患者依從性高、整體防控效果好，是一種慢性疾病防控的適宜技術(shù)，現(xiàn)階段已被臨床廣泛運(yùn)用在高血壓、糖尿病等慢性疾病中[18-20]。表單式管理的使用有助于流程的優(yōu)化，實(shí)施SPE圍術(shù)期路徑化表單式管理是指以各種循證醫(yī)學(xué)為證據(jù)，將既往常規(guī)執(zhí)行的一系列SPE圍術(shù)期處理方案進(jìn)行科學(xué)優(yōu)化改良，而后規(guī)范應(yīng)用于手術(shù)前、手術(shù)中和手術(shù)后的SPE病患管理。結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)及現(xiàn)有研究結(jié)果，本研究團(tuán)隊(duì)認(rèn)為在本院實(shí)施SPE孕婦圍手術(shù)期表單式管理是必要的，也是可行的。首先，現(xiàn)階段一線醫(yī)生大多為青年醫(yī)生，部分醫(yī)生的技術(shù)水平和應(yīng)變能力還亟待提高，而SPE患者病情危重，變化迅速，隨時(shí)可能出現(xiàn)子癇、HELLP綜合征、急性肺水腫等嚴(yán)重的并發(fā)癥而危及母嬰生命安全，不宜延誤，故而非常有必要制訂嚴(yán)格的規(guī)范來(lái)統(tǒng)一診療行為，降低醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn);其次，實(shí)施表單式管理有利于提高醫(yī)療效率，降低醫(yī)療費(fèi)用，同時(shí)也有助于提供高質(zhì)量的透明服務(wù)，對(duì)緩解日益嚴(yán)峻的醫(yī)患關(guān)系非常重要。

綜上所述，SPE患者剖宮產(chǎn)術(shù)后實(shí)施規(guī)范表單式管理，在優(yōu)化工作流程、提高工作效率的同時(shí)，不僅能有效縮短患者的住院時(shí)間，減輕患者的醫(yī)療經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，而且能夠做到及時(shí)有效地調(diào)節(jié)患者的血壓水平，降低母兒相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率，在改善母兒圍產(chǎn)結(jié)局中意義重大，值得臨床推廣應(yīng)用。

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（收稿日期：2021-07-29）