李佳 陳小蘭 潘磊

COPD是一種常見的以持續(xù)性氣流受限為特征的可以預防和治療的疾病，氣流受限通常呈進展性[1]。隨著我國人口老齡化加劇，COPD的發(fā)生率和死亡率逐年升高。到2030年，COPD預計將成為全球第3大死亡原因[2]。 慢性阻塞性肺疾病急性加重(acute exacerbation chronic obstructive pulmonary disease，AECOPD)病人呼吸道癥狀加重，超出了日常變異，需要更改藥物治療。

AECOPD病人發(fā)生靜脈血栓栓塞癥(VTE)的風險明顯升高，可加重病人病情，甚至危及病人生命[3]。目前認為AECOPD是肺栓塞的獨立危險因素[4]。老年AECOPD病人因機體器官功能老化，常伴隨多種合并癥，同時由于肺功能的下降、活動減少，VTE的發(fā)生風險更高。本研究回顧性分析208例老年AECOPD病人的臨床資料，分析老年AECOPD病人發(fā)生VTE的臨床特征和危險因素，為VTE的提前預防、合理治療和管理策略的制定提供臨床研究基礎。

1 材料與方法

1.1 病例 選取2016 年1 月至 2019 年12月在首都醫(yī)科大學附屬北京世紀壇醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學科確診的年齡≥60歲的老年AECOPD病人208例，其中男154例，女54例，年齡60～91歲，平均(75.03±8.14)歲。納入研究的所有病人均依據(jù)《慢性阻塞性肺疾病診治指南(2013年修訂版)》的診斷標準診斷為COPD，并且因急性加重住院治療[5]。排除標準：(1)支氣管擴張和肺纖維化；(2)合并惡性腫瘤；(3)無肺功能檢查資料；(4)無血管超聲或計算機斷層肺血管造影(CTPA)。血栓的診斷采用多普勒血管超聲或CTPA診斷，根據(jù)結果分為AECOPD+VTE組和AECOPD組。根據(jù)慢性阻塞性肺疾病全球倡議(GOLD)的肺功能診斷標準按照病人氣流受限的嚴重程度分為：輕度(GOLD 1級)、中度(GOLD 2級)、重度(GOLD 3級)和極重度(GOLD 4級)。

1.2 方法 回顧性收集病人的基線資料，包括年齡、吸煙史、既往史、合并癥、近期制動或臥床史等；臨床特征，包括不對稱下肢水腫；實驗室檢查指標，包括穩(wěn)定期肺功能、PLT、血清白蛋白、D-二聚體等。

1.3 統(tǒng)計學方法 用Excel 軟件進行數(shù)據(jù)的收集和錄入，采用SPSS 16. 0 軟件進行統(tǒng)計分析。計量資料用均數(shù)±標準差表示，組間比較采用t檢驗或Mann-WhitneyU檢驗；計數(shù)資料用頻數(shù)和百分比表示，組間比較采用卡方檢驗分析；采用多因素Logistic回歸分析老年AECOPD病人VTE的獨立危險因素。P<0. 05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 靜脈血栓栓塞癥的臨床特征 49例老年AECOPD病人發(fā)生VTE，年齡<80歲25例，年齡≥80歲24例。根據(jù)年齡分組分析病人VTE的累計靜脈情況，2組病人中發(fā)生率最高的均是下肢肌間靜脈血栓，年齡<80歲和≥80歲的病人中發(fā)生率分別是16例(64.0%)和22例(91.7%)?！?0歲的病人雙下肢靜脈血栓的病例數(shù)較多，而<80歲的病人右下肢靜脈血栓的病例數(shù)較多，2組間比較差異無統(tǒng)計學意義(χ2=0.761，P=0.684)，見圖1和圖2。

圖1 不同年齡段病人VTE受累靜脈

圖2 不同年齡段病人VTE患肢側別

2.2 AECOPD+VTE組和AECOPD組臨床特征、肺功能和實驗室指標比較 2組間年齡、靜脈血栓病史、近3 d 制動或臥床史、不對稱下肢水腫、合并冠心病、肺功能GOLD嚴重程度分級、血清白蛋白和D-二聚體水平差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組臨床特征、肺功能和實驗室指標比較(n, %)

2.3 老年AECOPD病人發(fā)生VTE危險因素分析 多因素Logistic回歸分析顯示，既往血栓病史、合并冠心病、D-二聚體升高是老年AECOPD病人發(fā)生VTE的獨立危險因素。見表2。

表2 老年AECOPD病人發(fā)生VTE危險因素分析

3 討論

COPD是臨床常見的呼吸系統(tǒng)疾病，在我國，40 歲以上的人群COPD 發(fā)病率為8.2%，老年病人發(fā)病率更高[6]。AECOPD病人發(fā)生VTE的風險較非COPD病人顯著升高，AECOPD合并VTE的發(fā)生率可高達 5%～29%[7]。盡管血管超聲、肺動脈CT等檢查已廣泛普及，但老年病人VTE的癥狀可能不典型，因此，早期識別AECOPD合并 VTE病人，盡早預防和及時治療是亟待解決的問題。

在本研究中，49例AECOPD合并VTE的病人栓塞發(fā)生率最高的是肌間靜脈血栓，其次是股靜脈血栓，這與何靜等[8]的結果相似。法國的一項多中心研究也發(fā)現(xiàn)，小腿肌間靜脈血栓形成約占所有下肢深靜脈血栓形成的 50%[9]。肌間靜脈血栓向血管近端蔓延可形成更加嚴重的下肢深靜脈血栓或者造成肺栓塞，臨床工作中對肌間靜脈血栓需要更加關注。

血栓形成的三要素是血流瘀滯、血管內皮損傷和血液高凝狀態(tài)。在本研究中，近期制動或臥床史、靜脈血栓病史、不對稱下肢水腫是VTE的高危因素。多因素回歸分析結果顯示，靜脈血栓病史是老年AECOPD病人發(fā)生VTE的獨立危險因素，這與王靜等[10]的研究結果一致，老年人本身活動耐量下降，AECOPD發(fā)生后臥床時間增加，引起血流緩慢；靜脈血栓史可損傷血管內皮，故對于有靜脈血栓史的病人更應警惕VTE再次發(fā)生。

COPD的病理生理本質是由于氣道的慢性炎癥引起氣道黏液高分泌狀態(tài)及肺實質的破壞，進而引起持續(xù)氣流受限，導致肺通氣功能障礙。在本研究中， 2組GOLD分級差異有統(tǒng)計學意義，AECOPD+VTE組有更多病人存在重度和極重度氣流受限。隨著氣道氣流受限程度加重，肺功能逐漸惡化，病人可出現(xiàn)右心衰竭、嚴重低氧血癥及活動受限。長期缺氧導致紅細胞增多，加上利尿劑的應用，血液黏稠度增加，這些因素均可以增加VTE的發(fā)生風險[11]。Morgan等[12]發(fā)現(xiàn)在中度氣流受限(GOLD 2級)的病人中VTE的發(fā)生率較輕度氣流受限(GOLD 1級)高，Dong等[13]的研究提示GOLD分級是VTE發(fā)生的危險因素。

在本研究中我們還發(fā)現(xiàn)冠心病也是老年AECOPD病人發(fā)生VTE的獨立危險因素之一。冠心病是老年人常見的合并癥，冠心病病人的血液處于高凝狀態(tài)，血液凝滯程度加重，同時可能存在不同程度的血管內皮損傷，易發(fā)生VTE[14]。另外合并冠心病的病人，活動耐量進一步降低，更容易出現(xiàn)靜脈血流瘀滯。

D-二聚體是纖維溶解活動的標志物， 在診斷靜脈血栓栓塞方面有較高的陰性預測價值。D-二聚體升高也是老年AECOPD合并VTE病人的獨立危險因素，可幫助臨床決定是否進行血栓事件的干預。

綜上所述，老年人由于衰老引起一系列病理生理改變，因機體器官逐漸衰弱，常有多種合并癥，且老年AECOPD病人在衰老的基礎上活動耐量進一步下降，導致血流瘀滯；肺功能惡化引起嚴重低氧血癥，導致紅細胞增多、內皮損傷，再加上老年人深靜脈瓣膜厚度逐漸增加，功能逐漸減退，導致靜脈血回流不暢，上述因素共同作用顯著增加血栓風險[15-16]。隨著我國人口老齡化加劇，未來臨床工作中應更加重視老年病人VTE。

本研究亦有不足之處：受限于樣本量，本研究的結果可能存在偏倚，今后可能需要多中心、大樣本量的前瞻性研究進一步得到可靠結果。