黃鳳梅 袁麗 楊小玲 李饒 葉子溦 古艷

老年糖尿病是指年齡≥65歲的糖尿病病人[1]。與其他人群相比，老年糖尿病病人更易發(fā)生低血糖[2]，從而使跌倒、心血管疾病、認(rèn)知功能下降甚至死亡等不良事件發(fā)生的風(fēng)險增加[3-4]。糖尿病是慢性腎臟病主要的病因之一，約有43.5%的T2DM病人合并有慢性腎臟病，在≥65歲的糖尿病人群里約有61%合并慢性腎臟病[5]。目前，已有研究發(fā)現(xiàn)腎功能下降與低血糖風(fēng)險的增加相關(guān)[6]，但關(guān)于估算腎小球濾過率(estimated glomerular filtration rate，eGFR)水平和低血糖發(fā)生關(guān)系的報道較少，且無針對老年糖尿病病人eGFR水平與低血糖風(fēng)險的相關(guān)研究。本研究探討了eGFR水平與低血糖發(fā)生風(fēng)險的相關(guān)性，旨在為老年糖尿病的血糖管理和制定低血糖預(yù)防措施提供參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2020年7月至2021年4月于四川大學(xué)華西醫(yī)院住院治療的老年糖尿病病人。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合1999年WHO糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]的糖尿病病人；(2)年齡≥65歲[1]。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并惡性腫瘤；(2)非高血糖導(dǎo)致的嚴(yán)重的心、肝、腎等器官功能異常。最終納入符合條件的老年糖尿病病人532例。依據(jù)改善全球腎臟病預(yù)后組織(KDOQI)指南慢性腎臟病分期標(biāo)準(zhǔn)[8]，按照eGFR水平將病人分為5組：eGFR≥90 mL/(min·1.73m2)為eGFR正常組(A組)、60 mL/(min·1.73m2)≤eGFR<90 mL/(min·1.73m2)為eGFR輕度降低組(B組)、30 mL/(min·1.73m2)≤eGFR<60 mL/(min·1.73m2)為eGFR中度降低組(C組)、15 mL/(min·1.73m2)≤eGFR <30 mL/(min·1.73 m2)為eGFR重度降低組(D組)、eGFR<15 mL/(min·1.73 m2)為腎功能衰竭組(E組)。

1.2 資料采集 (1)人口學(xué)基本信息：年齡、性別、吸煙、飲酒、糖尿病病程、疾病診斷、BMI、住院天數(shù)。(2)治療方案：胰島素使用(包括皮下注射和靜脈滴注胰島素)、口服降糖藥物。(3)實驗室檢查：eGFR(采集入院24 h靜脈血的檢查結(jié)果，經(jīng)CKD-EPI公式計算得出)、HbA1c(住院期間首次檢查的結(jié)果)。(4)血糖值：使用拜爾血糖儀測量的末梢血糖值，包括空腹、餐后2 h、睡前血糖。(5)低血糖發(fā)生情況：根據(jù)美國糖尿病協(xié)會2020年更新的糖尿病指南規(guī)定[9]，病人血糖<3.9 mmol/L即為低血糖。

2 結(jié)果

2.1 基本資料 入組的532例病人中，女233例(43.80%)，男299例(56.20%)。平均年齡(73.45±6.36)歲。A組80例、B組201例、C組84例、D組81例、E組86例。低血糖總體發(fā)生率為13.9%(74/532)，5組低血糖發(fā)生率依次為5.0%(4/80)、10.9%(22/201)、17.9%(15/84)、18.5%(15/81)、20.9%(18/86)。

2.2 不同eGFR水平分組病人的基線數(shù)據(jù)分析 不同eGFR水平分組病人的年齡、BMI、糖尿病病程、住院天數(shù)、合并高血壓、胰島素使用以及低血糖發(fā)生率的組間差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。與A組相比，其余4組病人年齡、糖尿病病程、合并高血壓例數(shù)、低血糖發(fā)生率均高于A組(P<0.05)。見表1。

表1 各組基本臨床資料比較(n, %)

2.3 老年糖尿病病人eGFR水平與低血糖風(fēng)險的關(guān)系 Logistic回歸分析顯示，C組、D組和E組病人低血糖發(fā)生風(fēng)險分別是A組的4.13倍、4.32倍和5.03倍(P均<0.05)。在校正年齡、性別、糖尿病病程、HbA1c、BMI、胰島素使用、磺脲類或格列奈類藥物使用后，C組、D組和E組低血糖風(fēng)險仍分別是A組的3.54倍、3.92倍和4.01倍(P均<0.05)。見表2。

表2 老年糖尿病病人eGFR水平與低血糖風(fēng)險的Logistic回歸分析

3 討論

3.1 老年糖尿病病人低血糖發(fā)生率逐漸下降 本研究中，住院老年糖尿病病人低血糖發(fā)生率為13.9%，比翁湘樺等[10]、茅國芳等[11]分別報道的28.17%和27.9%都低，原因如下：(1)本研究通過床旁快速監(jiān)測技術(shù)來測量血糖值，忽略了部分無癥狀低血糖、夜間低血糖，老年人低血糖感知能力下降，夜間低血糖和無癥狀性低血糖發(fā)生率更高；(2)全國推行全院血糖管理模式，使血糖管理更規(guī)范。建議對既往有低血糖病史、感覺衰退的老年糖尿病病人增加夜間血糖監(jiān)測，以及通過計算日間血糖波動指標(biāo)來預(yù)測低血糖風(fēng)險，或采用持續(xù)葡萄糖監(jiān)測技術(shù)來監(jiān)測血糖。

3.2 老年糖尿病病人eGFR越低，低血糖風(fēng)險越高 本研究顯示eGFR<60 mL/(min·1.73m2)可導(dǎo)致老年糖尿病病人發(fā)生低血糖，eGFR水平越低，低血糖風(fēng)險越高，校正年齡、性別、病程、HbA1c、BMI、胰島素使用等混雜因素后，eGFR水平仍為低血糖發(fā)生的獨立危險因素，與eGFR≥90 mL/(min·1.73m2)的病人相比，低eGFR的病人低血糖發(fā)生風(fēng)險顯著增加。Kaewput等[12]利用數(shù)據(jù)庫回顧性分析來自不同醫(yī)院的25 056例糖尿病病人低血糖情況，發(fā)現(xiàn)與eGFR≥90 mL/(min·1.73m2)組相比，隨著eGFR水平降低，低血糖風(fēng)險增加0.66～1.27倍；本研究也發(fā)現(xiàn)eGFR<60 mL/(min·1.73m2)時，低血糖風(fēng)險將增加2.54～3.01倍，說明老年糖尿病尤其伴中重度腎功能損害的病人更容易發(fā)生低血糖，因為當(dāng)健康人群血糖降低時，肝臟經(jīng)胰高血糖素、腎臟經(jīng)兒茶酚胺介導(dǎo)，通過糖異生途徑增加葡萄糖釋放，而中度至重度腎功能不全病人，腎臟葡萄糖釋放能力降低，從而誘發(fā)低血糖；此外，老年糖尿病病人因病程長、肝腎功能減退、消化吸收不良或吞咽困難也可誘發(fā)低血糖[15]。Afkaria等[13]也提到，當(dāng)eGFR降至60 mL/(min·1.73 m2)以下時，除血糖調(diào)控會受到影響外，病人死亡、心血管疾病的風(fēng)險也會增加，其他研究也證實腎功能水平的下降會增加低血糖風(fēng)險[6]。本研究中eGFR<15 mL/(min·1.73m2)的病人低血糖風(fēng)險最高，可能與尿毒癥期病人腎臟對胰島素的清除率明顯降低，導(dǎo)致體內(nèi)胰島素水平增加有關(guān)[16]，提示伴腎功能損害的老年糖尿病病人在使用胰島素治療時，根據(jù)eGFR和血糖水平合理調(diào)整胰島素用量，以預(yù)防低血糖。

3.3 本研究局限與展望 本研究為單中心的橫斷面研究，樣本來源存在局限性，以及采用床旁快速檢測技術(shù)測量的血糖值，可能會遺漏無癥狀性低血糖。本研究發(fā)現(xiàn)eGFR水平可作為預(yù)測老年糖尿病病人低血糖風(fēng)險的重要指標(biāo)，今后可開展一些多中心、前瞻性隊列研究，將eGFR指標(biāo)納入低血糖風(fēng)險預(yù)測模型中，并開發(fā)成風(fēng)險評估工具用于臨床快速識別出低血糖高風(fēng)險人群，以早期干預(yù)，降低低血糖發(fā)生率。