李賓

(鄭州市第七人民醫(yī)院 消化內(nèi)科，河南 鄭州 450000)

消化道出血(GIB)屬于臨床常見癥候群，具有其起病急、病情危重且發(fā)展快特點(diǎn)，致死風(fēng)險(xiǎn)較高。目前，臨床上主要采用壓迫止血、補(bǔ)充血容量、內(nèi)鏡下止血、藥物止血等方式治療消化道出血。內(nèi)鏡下金屬鈦夾療法一種新型止血方式，能夠通過金屬鈦夾對出血血管的夾閉，達(dá)到阻斷血管內(nèi)血液外流的效果，具有止血效果理想、止血迅速的特點(diǎn)，目前在國內(nèi)外臨床上已有較大范圍的應(yīng)用。烏司他丁是一種廣譜蛋白酶抑制劑，可促進(jìn)體內(nèi)微循環(huán)調(diào)節(jié)，緩解炎癥反應(yīng)，目前臨床上主要將其用于急慢性胰腺炎的治療中，而關(guān)于其在消化道出血治療中的應(yīng)用研究較少。為明確在消化道出血治療中內(nèi)鏡下金屬鈦夾與烏司他丁聯(lián)合應(yīng)用效果，現(xiàn)以鄭州市第七人民醫(yī)院2015年6月至2020年6月收治的86 例消化道出血患者為例，展開隨機(jī)分組對照試驗(yàn)和研討。

1 資料與方法

1.1 基線資料

選擇2015年6月至2020年6月本院收治的86 例消化道出血患者作為此次研究的觀察對象，按照隨機(jī)摸球法將其分成甲組與乙組，兩組有患者43 例。本研究通過該醫(yī)院醫(yī)學(xué)理論委員會(huì)批準(zhǔn)。甲組患者中，25 例為男性，18 例為女性；年齡最低23 歲，最高75 歲，平均年齡為(51.47±3.16)歲；出血類型：靜脈曲張性出血者28例，非靜脈曲張性出血者15 例。乙組患者中，24 例為男性，19 例為女性；年齡最低22 歲，最高75 歲，平均年齡為(51.49±3.18)歲；出血類型：靜脈曲張性出血者30 例，非靜脈曲張性出血者13 例。兩組以上基線資料(包括性別、年齡以及出血類型等)經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 24.0版本處理，輸出顯示各數(shù)據(jù)差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＞0.05)，具有對比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《內(nèi)科學(xué)》中消化道出血診斷標(biāo)準(zhǔn)；②初次發(fā)生消化道出血，且發(fā)病時(shí)間在2 d 內(nèi)；③臨床各項(xiàng)研究數(shù)據(jù)完整；④患者家屬均知情同意本研究。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在重要器官功能障礙者；②合并全身感染、肝癌或肝性腦病等嚴(yán)重疾病者；③對研究藥物過敏者；④精神疾病者。

1.2 方法

兩組患者均給予對癥支持治療，即根據(jù)患者病情，實(shí)施血液控制、補(bǔ)充血容量、抗休克等治療措施。

甲組患者在上述對癥支持治療的條件下，開展內(nèi)鏡下金屬鈦夾治療：妥善連接鈦夾與持放器，利用內(nèi)鏡明確出血位置，經(jīng)內(nèi)鏡工作孔道將配有金屬鈦夾的推送器置入與出血位置相距0.5 cm 處，對準(zhǔn)出血部位雙側(cè)，對操作桿進(jìn)行按壓，收緊鉗夾，夾住病灶與周圍黏膜，斷離鉗夾。操作期間，根據(jù)患者具體情況，適當(dāng)放入2～4枚鉗夾，觀察5 min，若未發(fā)生出血現(xiàn)象，則結(jié)束治療。術(shù)后動(dòng)態(tài)化觀察患者各生命體征并禁食，適當(dāng)補(bǔ)充液體。

乙組在甲組對癥支持治療以及內(nèi)鏡下金屬鈦夾止血的基礎(chǔ)上，加用烏司他丁治療：在5% 葡萄糖溶液250 mL 中添加10 萬U 烏司他丁注射液(生產(chǎn)廠家：廣東天普生化醫(yī)藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字：H20040476)實(shí)施靜脈滴注，每日2 次，持續(xù)治療7 d。

1.3 觀察指標(biāo)

(1)觀察兩組臨床治療效果。臨床療效參照相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行擬定；①顯效：治療24 h 內(nèi)，出血停止，黑便或嘔血癥狀消失；②好轉(zhuǎn)：治療24 h 內(nèi)出血停止，黑便或嘔血癥狀減輕；③無效：均未達(dá)到以上標(biāo)準(zhǔn)。治療有效率=(顯效例數(shù)+ 好轉(zhuǎn)例數(shù))/ 病例總數(shù)×100%。(2)觀察兩組各癥狀消失時(shí)間，主要包括嘔血消失時(shí)間、腸鳴音消失時(shí)間、大便潛血轉(zhuǎn)陰時(shí)間，同時(shí)記錄兩組患者的住院時(shí)間。(3)觀察兩組治療前以及治療后的應(yīng)激反應(yīng)。收集患者治療前、治療后1 周3 mL 空腹外周血，在3000 r/min 速度下離心約5 min，留取上層清液。通過化學(xué)發(fā)光法，檢測抗利尿激素(Antidiuretic hormone，ADH)、皮質(zhì)醇(Cortisol，Cor)的水平，通過酶聯(lián)免疫法，檢測維生素E(vitamin E，VitE)的水平。上述所有操作步驟均嚴(yán)格按照說明書進(jìn)行。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床治療效果比較

與甲組有效率81.40%(35/43)相比，乙組治療有效率97.67%(42/43)較高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.05)，見表1。

表1 兩組臨床治療效果比較[n(%)]

2.2 兩組各癥狀消失時(shí)間與住院時(shí)間比較

乙組患者在各癥狀消失時(shí)間(嘔血消失時(shí)間、腸鳴音消失時(shí)間及大便潛血轉(zhuǎn)陰時(shí)間)與住院時(shí)間方面相較于甲組患者均有縮短，上述各數(shù)據(jù)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.05)，見表2。

表2 兩組各癥狀消失時(shí)間與住院時(shí)間比較(±s)

2.3 兩組治療前后應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)水平比較

治療前，兩組患者血清ADH 值、Cor 值以及VitE值相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＞0.05)；治療后，兩組患者上述應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)水平均出現(xiàn)不同程度的改善(＜0.05)，且相較于甲組，乙組患者血清ADH 值、Cor 值較低，VitE 值較高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.05)，見表3。

表3 兩組治療前后應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)水平比較(±s)

3 討論

近年來，由于人們生活水平的提升、飲食結(jié)構(gòu)的改變，消化道出血發(fā)生率明顯增加。該癥候群屬于消化內(nèi)科常見危急重癥，若不及時(shí)予以有效治療，可危及患者生命安全，特別是急性消化道出血，于數(shù)小時(shí)內(nèi)出血量便可達(dá)到1 000 mL 以上，發(fā)生組織穿孔以及壞死的風(fēng)險(xiǎn)往往較高，極易導(dǎo)致不良后果。因此，找尋一種有效且能夠快速止血的方式，對保障患者生命質(zhì)量具有重要意義。

既往臨床上主要采用藥物療法來控制患者病情，實(shí)現(xiàn)快速止血目的，但此種療法的長期療效欠佳，且部分藥物安全性較低，難以達(dá)到理想治療效果。隨著纖維內(nèi)鏡與電子內(nèi)鏡的出現(xiàn)，以及內(nèi)鏡操作技術(shù)不斷更新與完善，內(nèi)鏡止血方式已被廣泛用于臨床止血治療中。內(nèi)鏡止血治療過程，熱療或冷凝操作易造成病損部位壞死或組織穿孔，而通過金屬鈦夾止血方法，能最大程度地降低組織壞死或穿孔風(fēng)險(xiǎn)，從而保證臨床治療效果。內(nèi)鏡下金屬鈦夾止血原理與外科結(jié)扎或血管縫合相同，主要是通過在直徑超過3 mm 局灶性出血或血管破裂出血處，利用金屬鈦夾形成的機(jī)械力，把血管與周邊組織共同結(jié)扎，以隔斷血流。李茜等在文獻(xiàn)中報(bào)道，內(nèi)鏡下金屬鈦夾止血療法在上消化道出血中的治療有效率高達(dá)95.00%。但該療有明確禁忌證，如：出血位置周圍組織質(zhì)脆或質(zhì)硬、惡性潰瘍出血、胃底或食管靜脈曲張破裂出血、腸胃道黏膜彌散性廣泛滲血等。此外，金屬鈦夾對續(xù)發(fā)性潰瘍與組織變形壞死而致再出血，所達(dá)到止血效果也較為理想。

烏司他丁能與人體細(xì)胞膜上受體相結(jié)合，提高細(xì)胞膜與溶酶體膜穩(wěn)定性，并能快速達(dá)到血藥峰值，促進(jìn)原型排出。在出現(xiàn)消化道出血時(shí)，機(jī)體會(huì)釋放出大量炎癥因子與水解酶，而以上藥物可有效控制致炎因子、水解酶，減輕炎癥反應(yīng)，保障機(jī)體正常運(yùn)轉(zhuǎn)。另外，烏司他丁還可保護(hù)腦、心肌細(xì)胞，改善局部血液循環(huán)，預(yù)防腦細(xì)胞死亡。因此，可將烏司他丁與內(nèi)鏡下金屬鈦夾聯(lián)合用于消化道出血治療中，以提升臨床治療效果。孫浩等人在一項(xiàng)關(guān)于92 例消化道出血患者的臨床止血研究中，指出將烏司他丁與內(nèi)鏡下金屬鈦夾聯(lián)合用于患者的止血治療中，可取得97.8% 的止血有效率，效果優(yōu)于單純內(nèi)鏡下金屬鈦夾止血(87.0%)。本研究結(jié)果顯示，乙組患者治療有效率(97.67%)與甲組(81.40%)相比，顯著較高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.05)，提示內(nèi)鏡下金屬鈦夾協(xié)同烏司他丁能提升臨床治療效果。乙組各癥狀消失時(shí)間、住院時(shí)間和甲組相比，均明顯較短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.05)，可見以上聯(lián)合療法能促進(jìn)患者較快恢復(fù)。與上述研究看法存在較大相似度。究其原因，可能是烏司他丁與內(nèi)鏡下金屬鈦夾療法的止血機(jī)制不同，聯(lián)合應(yīng)用能夠更好地控制出血，改善患者的預(yù)后恢復(fù)質(zhì)量。

ADH 是一種常見氧化應(yīng)激指標(biāo)，由人體下丘腦室旁核與視上核分泌，可調(diào)節(jié)機(jī)體水鹽代謝平衡，維持水平重吸收；當(dāng)人體出現(xiàn)生理功能異常時(shí)，該指標(biāo)會(huì)出現(xiàn)明顯改變。Cor 是臨床另一常見氧化應(yīng)激指標(biāo)，由腎上腺皮質(zhì)生成、分泌，可維持心肌與肌肉組織完整性，影響碳水化合物、脂質(zhì)與蛋白質(zhì)代謝，控制炎癥、過敏性活動(dòng)。VitE 在機(jī)體內(nèi)外均易被氧化，可發(fā)揮氧化保護(hù)作用，并能抑制機(jī)體生成過多氧自由基，提升細(xì)胞膜穩(wěn)定性。上述幾項(xiàng)指標(biāo)的水平變化與機(jī)體氧化應(yīng)激反應(yīng)密切相關(guān)，故而均可作為反映消化道出血患者機(jī)體氧化應(yīng)激狀況的敏感指標(biāo)，而機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)減輕，也可為患者的預(yù)后恢復(fù)創(chuàng)造有利條件，故而能夠加快機(jī)體恢復(fù)，促進(jìn)患者早日康復(fù)。內(nèi)鏡下金屬鈦夾結(jié)合烏司他丁方案有助于緩解患者的氧化應(yīng)激反應(yīng)，這也是患者治療后出血癥狀得到更快控制的重要原因之一。究其原因，烏司他丁對腦－垂體－腎上腺軸的神經(jīng)內(nèi)分泌反應(yīng)具有抑制作用，能夠阻斷氧自由基生成，減輕機(jī)體組織受到的過氧化損害，緩解機(jī)體的氧化應(yīng)激反應(yīng)，從而使血清ADH、Cor 水平下調(diào)，VitE 上調(diào)。

綜上所述，在消化道出血患者的臨床治療中，予以內(nèi)鏡下金屬鈦夾聯(lián)合烏司他丁聯(lián)合止血，能夠取得較單純內(nèi)鏡下金屬鈦夾療法更理想的止血效果，并且可加快控制消化道出血各癥狀，減輕機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)。