王琳莉

(河南省工人龍門(mén)療養(yǎng)院 康復(fù)科，河南 洛陽(yáng) 471023)

腦梗死又名缺血性腦卒中，是一種高病死率、高致殘率的內(nèi)科疾病，好發(fā)于50 歲以上的中老年人群，其致病因素較多，主要與血管壁自身病變和人體血液成分改變等因素有關(guān)，導(dǎo)致人體腦組織血液供應(yīng)障礙，促使其在長(zhǎng)時(shí)間缺血、缺氧的狀態(tài)下發(fā)生病變壞死。目前，臨床對(duì)于急性發(fā)作的腦梗死患者多以溶栓治療為主，當(dāng)患者度過(guò)急性發(fā)作期時(shí)還需繼續(xù)進(jìn)行常規(guī)二級(jí)預(yù)防，以積極改善患者的神經(jīng)功能，降低疾病的復(fù)發(fā)率為主要目的。如今，常見(jiàn)的二級(jí)預(yù)防方案主張以抗血小板聚集、降脂、降壓為基礎(chǔ)，其中抗血小板聚集更是腦梗死患者二級(jí)預(yù)防的主要手段，但在抗血小板藥物的選擇和用藥劑量方面尚未形成統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。阿司匹林雖然是一種解熱鎮(zhèn)痛藥，但其在抑制血小板聚集的作用已得到臨床廣泛認(rèn)可，逐漸成為預(yù)防心腦血管疾病的常見(jiàn)藥物。但經(jīng)臨床長(zhǎng)期實(shí)踐發(fā)現(xiàn)，單純采用一種抗血小板聚集藥物僅能降低0.5%的腦梗死復(fù)發(fā)率，于患者遠(yuǎn)期治療效果而言作用并不理想，對(duì)此有專(zhuān)家學(xué)者提出采用雙聯(lián)抗血小板治療，即聯(lián)合采用兩種抗血小板聚集藥物進(jìn)行治療?，F(xiàn)本研究為觀察該治療方案在腦梗死患者二級(jí)預(yù)防中的應(yīng)用價(jià)值，對(duì)2020年4月至2021年7月收治的78 例初發(fā)腦梗死展開(kāi)研究，分別從治療前后神經(jīng)功能缺損情況、凝血相關(guān)指標(biāo)水平兩方面評(píng)價(jià)雙聯(lián)抗血小板治療的臨床效果，比較兩組治療安全性和有效性，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 兩組一般資料比較

選取2020年4月至2021年7月河南省工人龍門(mén)療養(yǎng)院收治的腦梗死患者為研究對(duì)象。納入研究對(duì)象78 例，根治療方案的不同分為對(duì)照組(n=39)和觀察組(n=39)，兩組資料經(jīng)對(duì)比提示＞0.05，有分組比較價(jià)值，見(jiàn)表1。本研究經(jīng)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

表1 兩組一般資料比較

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南》診斷標(biāo)準(zhǔn)；②均為初發(fā)腦梗死患者；③均給予二級(jí)預(yù)防方案治療；④對(duì)本研究知情同意。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①繼發(fā)性腦梗死患者；②合并惡性腫瘤患者；③心源性腦梗死患者；④經(jīng)CT、MRI 等頭顱影像檢查存在出血病灶；⑤凝血功能異常者；⑥精神異?；蛞庾R(shí)障礙者；⑦臨床資料不完整。

1.2 方法

兩組患者住院期間均根據(jù)其具體病情給予相應(yīng)的抗凝、降脂、降壓等對(duì)癥治療，積極改善患者顱內(nèi)血供，同時(shí)為其制定長(zhǎng)期二級(jí)預(yù)防方案。

對(duì)照組在抗血小板聚集方面單純給予阿司匹林腸溶片(國(guó)藥準(zhǔn)字：J20171021；規(guī)格：100 mg×30 s)進(jìn)行治療，生產(chǎn)企業(yè)為拜耳醫(yī)藥保健有限公司，每日1 次、每次100 mg.

觀察組在抗血小板聚集方面給予雙聯(lián)抗血小板治療，在阿司匹林治療基礎(chǔ)上聯(lián)合氯吡格雷治療，其中阿司匹林用法用量與對(duì)照組一致，氯吡格雷選用硫酸氫氯吡格雷片(國(guó)藥準(zhǔn)字：H20120035；規(guī)格：75 mg×28 s)進(jìn)行治療，生產(chǎn)企業(yè)為深圳信立泰藥業(yè)股份有限公司，同樣每日1 次、每次75 mg。

兩組患者均持續(xù)治療3 個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo)

(1)神經(jīng)功能缺損情況：分別于治療前和治療3 個(gè)月后采用美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)評(píng)價(jià)患者神經(jīng)功能缺損情況，該量表評(píng)分范圍在0～42 分，分值越高代表患者神經(jīng)功能缺損情況越嚴(yán)重，比較兩組間的差異。

(2)凝血相關(guān)指標(biāo)：分別于治療前和治療3 個(gè)月后測(cè)定患者凝血相關(guān)指標(biāo)水平，采集患者空腹靜脈血液5 mL，采用目測(cè)鏡檢法測(cè)定患者血小板計(jì)數(shù)(PLT)，采用比濁法進(jìn)行血小板聚集試驗(yàn)測(cè)定患者血小板聚集率(PAG)，采用普利生全自動(dòng)血凝分析儀(京械注準(zhǔn)：20162221411；規(guī)格：C2000-A)測(cè)定患者纖維蛋白原(FIB)水平，比較兩組間的差異。

(3)療效判定標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)治療前后的NIHSS 評(píng)分差異，參考尼莫地平法[(治療前評(píng)分－治療后評(píng)分)/ 治療前評(píng)分×100%]計(jì)算兩組療效指數(shù)，以患者臨床癥狀全部消失，療效指數(shù)≥75%，無(wú)新發(fā)血栓形成代表顯效；以療效指數(shù)在40%～74%，臨床癥狀明顯改善，無(wú)新發(fā)血栓形成代表有效；除上述兩種情況外代表無(wú)效，有效率=(顯效+ 有效)/ 總?cè)藬?shù)×100%，比較兩組間的差異。

(4)遠(yuǎn)期心腦血管事件發(fā)生情況：定期對(duì)患者展開(kāi)隨訪，前三個(gè)月叮囑患者每1 個(gè)月門(mén)診隨訪1 次，之后每間隔2～3 個(gè)月門(mén)診隨訪1 次，統(tǒng)計(jì)患者遠(yuǎn)期心腦血管事件發(fā)生情況，具體包括腦梗死復(fù)發(fā)、腦出血、惡性心律失常、急性心力衰竭、急性心肌梗死、癥狀性消化道出血和心源性死亡等，比較兩組發(fā)生率的差異。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組神經(jīng)功能缺損情況比較

治療前,兩組NIHSS 評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＞0.05)；治療后，兩組NIHSS 評(píng)分均低于本組治療前，且觀察組治療后NIHSS 評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組神經(jīng)功能缺損情況比較(±s) 單位：分

2.2 兩組凝血相關(guān)指標(biāo)比較

治療前，兩組PLT、FIB 和PAG 水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＞0.05)；治療后，兩組PLT 水平較本組治療前明顯上升，F(xiàn)IB 和PAG 水平較本組治療前相比均明顯下降，且觀察組治療后PAG 水平低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.05)；但兩組治療后PLT 和FIB 水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＞0.05)，見(jiàn)表3。

表3 兩組凝血相關(guān)指標(biāo)比較(±s)

2.3 兩組治療有效率比較

觀察組治療有效率92.31% 高于對(duì)照組71.79%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.05)，見(jiàn)表4。

表4 兩組治療有效率比較[n(%)]

2.4 兩組遠(yuǎn)期心腦血管事件發(fā)生情況比較

觀察組遠(yuǎn)期心腦血管事件發(fā)生率7.69% 低于對(duì)照組25.64%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.05)，見(jiàn)表5。

表5 兩組遠(yuǎn)期心腦血管事件發(fā)生情況比較[n(%)]

3 討論

經(jīng)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，腦梗死是繼心臟疾病和惡性腫瘤后第三大致死率較高的疾病；而據(jù)2017年數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，我國(guó)每年腦梗死新發(fā)病例大約近240 萬(wàn)，死亡人數(shù)110 萬(wàn)，現(xiàn)有患者超過(guò)1100 萬(wàn)，且該數(shù)據(jù)還在呈現(xiàn)逐漸攀升的趨勢(shì)，因此對(duì)于腦梗死的防治已刻不容緩。神經(jīng)功能缺損是腦梗死患者最常見(jiàn)也是最嚴(yán)重的后遺癥之一，它不僅會(huì)降低患者的生活質(zhì)量，更會(huì)加重社會(huì)以及患者家庭的負(fù)擔(dān)，故而在腦梗死患者治療期間，如何預(yù)防疾病的復(fù)發(fā)和其他心腦血管疾病的發(fā)生也成為患者、醫(yī)務(wù)人員、醫(yī)療機(jī)構(gòu)共同關(guān)注的重點(diǎn)。有研究表明，抗血小板在降低腦梗死患者復(fù)發(fā)，減少?lài)?yán)重心腦血管事件發(fā)生方面具有顯著功效，并已成為腦梗死患者長(zhǎng)期二級(jí)預(yù)防治療的基本方案，但在藥物的選擇和用藥劑量方面尚未形成統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，直到在2014 版《中國(guó)缺血性腦卒中和短暫性腦缺血發(fā)作二級(jí)預(yù)防指南》中提出對(duì)腦梗死患者采用阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷的雙聯(lián)抗血小板治療方案展開(kāi)治療，雖初顯成效，但對(duì)于該治療方案對(duì)患者遠(yuǎn)期心腦血管事件的影響仍待進(jìn)一步研究。

在本研究中，對(duì)照組單純采用阿司匹林治療，觀察組采用阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷治療，結(jié)果顯示，觀察組治療后神經(jīng)功能缺損情況評(píng)分(7.88±2.02)分低于對(duì)照組(13.64±2.71)分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.05)，該研究結(jié)果與陳博研究結(jié)果一致，雙抗組治療后NIHSS評(píng)分(7.56±3.59)分低于阿司匹林組(10.40±1.80)分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.05)，由此可見(jiàn)，雙聯(lián)抗血小板治療方案可以有效改善腦梗死患者神經(jīng)功能缺損癥狀。分析其原因可以發(fā)現(xiàn)，阿司匹林的主要作用機(jī)制是通過(guò)抑制血小板環(huán)氧化酶來(lái)阻斷血栓素A2 的合成，繼而達(dá)到抗血小板聚集的目的?，F(xiàn)已知，血小板聚集反應(yīng)主要包含激活二磷酸腺苷受體和血小板環(huán)氧化酶活化兩個(gè)獨(dú)立環(huán)節(jié)，阿司匹林僅對(duì)后者具有較好的抑制作用，對(duì)前者卻無(wú)顯著功效，因此單一治療的臨床效果并不理想。而氯吡格雷則可以有效彌補(bǔ)阿司匹林在治療方面的不足，通過(guò)與二磷酸腺苷受體發(fā)生不可逆的結(jié)合，實(shí)現(xiàn)對(duì)血小板聚集的抑制作用；同時(shí)，它可以有效阻止血小板因子的活化，減少血小板的釋放和聚集，并通過(guò)改變GP Ⅱh/ Ⅲa 復(fù)合物的形狀，來(lái)阻斷纖維蛋白與其受體的結(jié)合，避免血小板被激活。與腦梗死患者而言，氯吡格雷有助于提高腦細(xì)胞的氧飽和度，增加腦組織的供氧量和供血量，促使患者神經(jīng)細(xì)胞功能逐漸恢復(fù)。當(dāng)阿司匹林與氯吡格雷聯(lián)合治療時(shí)則可充分發(fā)揮協(xié)同作用，可以分途徑抑制血小板的活化和聚集，避免血栓形成的同時(shí)改善腦部組織的血流變狀況，改善患者神經(jīng)功能。與此同時(shí)，本研究還發(fā)現(xiàn)，兩組治療后PAG 水平較本組治療前相比均明顯下降，且觀察組治療后PAG 水平低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.05)，該研究結(jié)果與謝濤波研究結(jié)果一致，由此表明，兩種藥物在抑制血小板聚集方面有顯著功效，且聯(lián)合用藥的功效更加明顯。究其原因可以發(fā)現(xiàn)，阿司匹林可以促使血小板質(zhì)膜蛋白乙?；?，對(duì)血小板膜上的膠原轉(zhuǎn)移酶產(chǎn)生明顯的抑制作用，而當(dāng)環(huán)氧化酶受到抑制時(shí)，則無(wú)法合成前列腺素H2和前列腺素G2，一方面阻止血小板的釋放，另一方面削弱血栓素A2 強(qiáng)力的血小板聚集作用和血管平滑肌收縮作用，從而實(shí)現(xiàn)強(qiáng)而持久的抗血小板聚集作用。而氯吡格雷在抗血小板聚集的基礎(chǔ)上還可以減輕動(dòng)脈炎癥反應(yīng)，抑制動(dòng)脈粥樣硬化的形成和發(fā)展，避免發(fā)生損傷的血管出現(xiàn)內(nèi)膜增厚、肌層增生的現(xiàn)象。因此，雙聯(lián)抗血小板治療方案可以進(jìn)一步提高腦梗死患者的治療效果。對(duì)此，本研究證實(shí)，觀察組治療有效率92.31%高于對(duì)照組71.79%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.05)，該研究結(jié)果與秦錫祥研究結(jié)果一致，觀察組有效率88.6%高于對(duì)照組62.9%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.05)，臨床治療效果顯著。除此以外，本研究還發(fā)現(xiàn)，觀察組遠(yuǎn)期心腦血管事件發(fā)生率7.69%低于對(duì)照組25.64%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.05)，由此可見(jiàn)，雙聯(lián)抗血小板治療方案對(duì)誘發(fā)出血性疾病的影響有限，可以有效減少遠(yuǎn)期心腦血管事件的發(fā)生，患者治療的安全性得以驗(yàn)證。

綜上所述，雙聯(lián)抗血小板治療在腦梗死患者二級(jí)預(yù)防中可以有效減輕神經(jīng)功能缺損情況，降低血小板聚集率水平，提高臨床治療效果的同時(shí)減少遠(yuǎn)期心腦血管事件的發(fā)生，臨床治療效果確切。但本研究仍存在一定不足之處，其一是缺少對(duì)患者調(diào)脂、降糖或降壓藥物的作用分析，無(wú)法準(zhǔn)確判斷心腦血管事件發(fā)生的危險(xiǎn)因素；其二是研究樣本有限，且皆為本院收治患者，研究范圍較為局限，病例選擇可能存在偏頗。期待在今后的研究中可以擴(kuò)大研究范圍和研究樣本，完善研究方案，開(kāi)展前瞻性、多中心的臨床研究，便于更加科學(xué)、合理的指導(dǎo)腦梗死患者二級(jí)預(yù)防，降低遠(yuǎn)期心腦血管事件發(fā)生率，保障患者治療的有效性和安全性。