譚志國

近幾年，政府與社會資本合作（PPP）模式在我國基礎設施和公共服務領域得到廣泛應用。和PPP應用比較成熟的市政、交通行業(yè)相比，其在醫(yī)療項目的應用還存在不少實際操作的困難。同時，我國在醫(yī)療領域的投資缺口很大，地方政府對于引入社會資本投資建設醫(yī)院有很大的需求。本文結合醫(yī)療行業(yè)特點，對應用PPP模式投資醫(yī)療項目的回報機制設計、交易結構設計等重難點問題進行分析并給出建議。

應用現(xiàn)狀

根據(jù)財政部PPP綜合信息平臺項目庫信息統(tǒng)計，截至2022年一季度末，進入管理庫的項目合計10282個，總投資額16.4萬億元，覆蓋31個?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市）和19個行業(yè)領域。其中，醫(yī)療項目241個，總投資額1871億元，分別占比2.34%、1.14%。管理庫中簽約落地項目7772個、總投資額12.9萬億元。醫(yī)療項目195個，總投資額1524億元，分別占比2.51%、1.18%。無論從入庫項目數(shù)、投資額，還是落地率方面，PPP模式在醫(yī)療行業(yè)的應用都遠低于傳統(tǒng)的市政、交通行業(yè)。

產(chǎn)生這種結果的原因有很多種，除了地方政府對市政、交通類的項目投資需求高于醫(yī)療，單體項目投資額也較大以外，還有兩點比較重要。第一，醫(yī)療行業(yè)引入PPP模式較晚，市場并不像市政和交通行業(yè)那么成熟；第二，醫(yī)療行業(yè)體制改革相關問題尚未理順，不如市政和交通類項目邊界清晰，醫(yī)療項目操作的難度相對較大、落地周期較長。目前地方政府推進醫(yī)療PPP項目過程中仍然面臨很多難點，特別是項目回報機制和交易結構等關鍵問題。部分已入庫先期啟動的醫(yī)療項目，推進過程也并不是非常順利。

要解決好這些問題，就需要綜合考慮醫(yī)療項目行業(yè)特點、PPP的制度要求、地方政府的需求、社會公眾的需求、潛在投資主體的訴求以及市場的操作慣例等，重點解決項目回報機制設計和交易結構設計兩個問題。另外，鑒于目前市場上絕大部分醫(yī)療PPP項目都是醫(yī)院項目，下文分析的醫(yī)療投資項目重點指的也是醫(yī)院投資項目。

醫(yī)療PPP項目回報機制設計

PPP項目的回報機制通常包括使用者付費、可行性缺口補助和政府付費等方式。使用者付費是指由最終使用者直接付費購買公共產(chǎn)品和服務，一般用于具有收費機制、經(jīng)營性較高、財務效益良好、直接向最終使用者提供服務并收取費用的基礎設施公共服務項目?？尚行匀笨谘a助是指使用者付費不足以滿足社會資本或項目公司成本回收和合理回報，而由政府用資產(chǎn)或財政資金以股本投入、運營補貼等形式，給予社會資本或項目公司的經(jīng)濟補助，用于具有一定的收費機制，但經(jīng)營性較低、財務效益不良，直接向最終使用者提供服務但收取的服務費用無法覆蓋投資和運營的基礎設施公共服務項目。政府付費是指在純公益性PPP項目中，未向用戶直接收費，而由政府直接向項目公司付費購買公共產(chǎn)品和服務。

在醫(yī)療PPP項目中，目前這三種方式都得到了應用，有的項目還是以綜合方式體現(xiàn)的，其中可行性缺口補助的方式運用相對較多。PPP項目的回報機制是投資人關注的核心問題，除了會影響投資收益之外，還會影響到交易結構設計、運營績效考核等關鍵問題?？紤]到醫(yī)療行業(yè)強公益性的特殊性，務必重視醫(yī)療PPP投資項目的回報機制設計。

醫(yī)療項目回報機制的設計，一要考慮醫(yī)療項目的組織機構類別，二要看項目的具體運營范圍。

首先，醫(yī)療項目的組織機構類別影響項目投資回收路徑。在社會資本投資醫(yī)療機構方面，國家相關政策鼓勵的主要是社會資本舉辦非營利性醫(yī)療機構。因此，按照國家衛(wèi)生部門掌握的評審口徑，社會資本以PPP方式投資醫(yī)療項目，同樣也要求被投資項目為非營利性醫(yī)療機構。按照目前的法規(guī)要求，非營利性醫(yī)療機構的收入只能用于機構的支出和自身發(fā)展，不能向舉辦人或投資人分配利潤。設計PPP醫(yī)療項目投資回收路徑時，需將醫(yī)療機構的收入和項目公司收入?yún)^(qū)分開。

其次，不同的合作運營范圍對應不同的投資回收方式。就醫(yī)療PPP項目的合作運營范圍來看，可分成兩種類型。第一種，社會資本負責的項目范圍是投資、建設醫(yī)療機構，不承擔核心醫(yī)療服務，僅承擔輔助、后勤等運營服務。這種類型項目的投資回收方式主要以基礎設施租賃、或者可用性付費的方式為主，以輔助項目、后勤服務的經(jīng)營收入為輔，本文簡稱為“基礎設施建設類”。第二種，社會資本除了投資建設醫(yī)療機構之外，還要承擔核心醫(yī)療服務。這種類型項目的投資回收方式主要是以綜合醫(yī)療服務收入、或者醫(yī)療機構托管收入為主，本文簡稱為“綜合醫(yī)療服務類”。第一種項目的投資人以工程承包商、醫(yī)療器械生產(chǎn)商為主。在設計回報機制時要重點考慮工程收益和藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材等產(chǎn)品收益。第二種項目的投資人以專業(yè)醫(yī)療運營商為主。在設計回報機制時要重點考慮通過提供良好的醫(yī)療服務、高效的醫(yī)療機構管理而帶來的綜合醫(yī)療服務收入，以及相關產(chǎn)業(yè)鏈收入。據(jù)此，就能針對不同類型項目，設計出比較清晰、能夠經(jīng)受市場檢驗的項目投資回報機制了。

醫(yī)療PPP項目交易結構設計

項目合作范圍和回報機制確定之后，下一步是明確設計項目的交易結構。醫(yī)療PPP項目交易結構設計的難點，主要是交易主體和簽約主體的確定、監(jiān)管考核和支付路徑的確定等。

政府方主體的確定與監(jiān)管路徑

在PPP項目中，政府方是賣方，政府需要從兩個維度授權兩個主體分別代表政府出資、代表政府監(jiān)管。對于醫(yī)療PPP項目，就出資維度而言，政府可以授權當?shù)仄脚_公司或行業(yè)公司，比如地方城投公司、醫(yī)療投資公司等，作為政府的出資代表，與社會資本簽署合資協(xié)議，成立合資公司。雙方作為股東的權利義務關系，在合資協(xié)議中約定。就監(jiān)管維度而言，政府可以授權當?shù)匦l(wèi)生部門，比如衛(wèi)生局代表政府作為項目實施機構，履行政府行政監(jiān)管職能，與PPP項目公司簽署PPP合作協(xié)議。項目建設、服務標準、考核機制、支付機制等等內容，要在PPP合作協(xié)議中約定。

由于醫(yī)療項目的特殊性，能否由當?shù)氐尼t(yī)院來代表政府與社會資本簽署合資協(xié)議或者PPP合作協(xié)議呢？這是醫(yī)療PPP項目中經(jīng)常遇到的問題。從未來運營期服務監(jiān)管、績效考核的角度來看，如果需要，可以由當?shù)蒯t(yī)院代表政府方簽署合資協(xié)議，但是不宜由醫(yī)院代表政府簽署PPP協(xié)議。行業(yè)監(jiān)管的職能應由地方衛(wèi)生部門承擔，由衛(wèi)生部門代表政府簽署PPP協(xié)議，并對項目公司后續(xù)的運營進行監(jiān)管和考評，考評結果與支付掛鉤。

社會資本方的定位與支付路徑

如果項目的范圍是基礎設施建設類，社會資本方主要定位為投資PPP項目的工程承包商或設備商。社會資本成立項目公司，承擔醫(yī)院的建設、設備采購以及后勤和其他非核心醫(yī)療服務的運營工作。支付可以考慮兩種方式。一是由當?shù)刎斦块T根據(jù)政府方實施機構對項目公司的考評結果，支付可用性付費和運營維護費?？捎眯愿顿M主要覆蓋項目公司的建設成本，運營維護費主要覆蓋項目公司非核心醫(yī)療服務的運維費用。可用性付費的支付也需要與運營維護的考核掛鉤一定比例，以保證雙方的風險承擔相當。二是由醫(yī)院支付建筑物租金給項目公司，當?shù)刎斦块T根據(jù)政府方實施機構（衛(wèi)生部門）對項目公司的考評結果支付缺口補貼部分。

如果項目范圍是綜合醫(yī)療服務類，則社會資本方主要定位為綜合醫(yī)療運營商。比如目前市場上比較活躍的鳳凰醫(yī)療、復星醫(yī)藥、華潤醫(yī)療、中信醫(yī)療等機構，當然還有不少是醫(yī)療器械和醫(yī)藥公司轉型綜合醫(yī)療服務的機構。這種情況下，可由社會資本成立項目公司，承擔醫(yī)院的建設以及醫(yī)院的運營管理工作，由當?shù)匦l(wèi)生部門對醫(yī)院的運營服務進行監(jiān)管和考評。支付路徑主要是由醫(yī)院將托管費支付給項目公司或者社會資本另行單獨成立的服務該醫(yī)院的醫(yī)院管理公司，托管費可以和醫(yī)院相關經(jīng)營指標掛鉤。不足的部分，由當?shù)刎斦指鶕?jù)衛(wèi)生部門對項目公司考核結果將運營服務費的缺口部分支付給項目公司。

醫(yī)療PPP項目合同體系設計

醫(yī)療PPP項目合同體系一般主要包括合資合同、PPP合同、融資合同以及包括工程承包合同、設備采購合同、藥房運營合同、醫(yī)療信息系統(tǒng)開發(fā)管理合同、物業(yè)管理合同等在內的各類履約合同。社會資本中選后，政府方出資代表與社會資本方簽署合資合同，政府方實施機構與社會資本方先草簽PPP合同，待項目公司成立后，再正式簽署PPP合同。在操作項目時，切勿將合資合同與PPP合同混同。政府授權地方平臺公司或者醫(yī)院作為出資主體代表政府方出資入股，簽署合資合同，合同中約定的主要是股東雙方的權利義務關系。政府授權地方衛(wèi)生部門作為實施機構或監(jiān)管主體代表政府簽署PPP合同，項目的運營服務考核、財政付費機制、移交及補償?shù)认嚓P的條款在該合同中約定，而不是在合資合同中約定。項目公司成立并簽署PPP協(xié)議后，根據(jù)項目進展簽署融資合同以及各類履約合同。

在合同條款設計時，還有兩點需要特別注意。第一，在合資合同中，不能約定由政府方股東按照約定收益率回購社會資本的股權。第二，在PPP合同中，不能約定項目公司的固定回報率。這兩點涉及地方政府隱性債務問題，都是不被允許的。而且財政部門對項目公司所有的支付必須和績效考評結果掛鉤，即先考核、后支付。因此，項目公司的收益和項目績效考核結果關系很大，務必重視合同中對績效考核的要求條款。

結語

隨著國家對社會資本投資醫(yī)療項目的鼓勵，社會資本對醫(yī)療領域項目的投資熱情高漲，未來該領域還有很大的市場空間。然而，目前出現(xiàn)了部分偏重“施工化”“融資化”的不良現(xiàn)象，偏離了醫(yī)療項目“運營管理與醫(yī)療服務”的核心目標。對政府來講，引入社會資本投資本地醫(yī)療項目，最直接的目的是使得項目全生命周期成本最低、醫(yī)療服務效率最高。這就要結合醫(yī)療行業(yè)特點和市場供需現(xiàn)狀，按照政策要求規(guī)范推進，特別是對項目的回報機制、交易結構等關鍵點進行科學設計。要綜合考慮政府需求、投資人訴求、政策要求和市場慣例，設計出可操作、可落地的方案。在這個過程中，一定要秉承以“運營管理和醫(yī)療服務”為核心的理念，引入具備資本實力和運營管理優(yōu)勢的社會資本，將“按效付費”思路貫穿項目全生命周期，為社會提供優(yōu)質的醫(yī)療服務。

（作者單位：中國投資咨詢有限責任公司）

（責編：戎素梅）