貧困農(nóng)村地區(qū)兒童看護人抑郁的影響因素分析

牛潔瓊 吳天晨 尹曉涵 趙春霞 黃小娜 張敬旭 王曉莉

在兒童成長過程中，與其接觸最多、聯(lián)系最密切的是看護人。兒童的第一看護人是指日常生活中承擔兒童主要看護任務(wù)的家庭成員。兒童成長過程中所需要的家庭環(huán)境、養(yǎng)育照護等都是由看兒童護人提供創(chuàng)造的。良好的家庭環(huán)境能降低兒童不良行為的發(fā)生率[1]，不充足的回應(yīng)性照護則可能增加兒童發(fā)育遲緩的風險[2]?？醋o人的心理狀態(tài)、行為等直接影響看護人的養(yǎng)育行為，進而對兒童的生長發(fā)育產(chǎn)生影響。看護人積極健康的心態(tài)有利于兒童早期健康發(fā)展，反之則不利于兒童的發(fā)展甚至有害[3]?？醋o人抑郁是眾多因素中影響兒童早期發(fā)展的重要因素[4-5]?？醋o人抑郁是指兒童看護人在生活中出現(xiàn)的抑郁癥狀。抑郁是負面情感增強的表現(xiàn)，主要表現(xiàn)為悲傷、絕望、自卑、自責、思維遲緩、意志活動減退等，而且常常伴有長時間的持續(xù)性情緒低落等癥狀。目前，大多數(shù)研究針對的都是母親這類特定的兒童看護人，但在中國農(nóng)村，許多家庭由于父母一方或雙方外出打工，兒童的看護任務(wù)主要由其祖父母或其他家庭成員承擔，兒童的第一看護人隨之發(fā)生了變化。不同角色的看護人其抑郁狀態(tài)有所不同，有研究表明祖母作為兒童主要看護人時其抑郁比例比母親作為第一看護人時高10.1%[6]，所以對兒童看護人這一大類群體整體特征的分析在中國廣大農(nóng)村貧困地區(qū)更有指導意義。本研究旨在描述中國農(nóng)村貧困地區(qū)兒童看護人抑郁發(fā)生情況，探討其自身以及家庭因素對其抑郁狀態(tài)的影響，為針對看護人抑郁高發(fā)者的干預提供參考，也為中國兒童早期發(fā)展干預策略的制定提供依據(jù)。

對象與方法

一、 研究對象

本研究使用的數(shù)據(jù)資料來源于聯(lián)合國兒童基金會于2013年8—9月進行的基線調(diào)查，調(diào)查地區(qū)包括山西省和貴州省共6個縣，均位于國家集中連片特困地區(qū)。調(diào)查以村為單位采取整群抽樣法進行抽樣調(diào)查，樣本村納入標準：(1)0～35月齡兒童數(shù)大于50人(最終有10%的村小于50人)；(2)所在鄉(xiāng)鎮(zhèn)配備有鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，且有婦幼衛(wèi)生專干；(3)機動車可以到達。最終共納入83個行政村，包含0～35月齡兒童共2 953人，排除“抑郁自評量表”無應(yīng)答120人，問卷回答不完整25人，本研究最終納入研究對象數(shù)量為2 808人，占95.1%。本研究通過了北京大學生物醫(yī)學倫理委員會審查(批件號：IRB00001052-16034)。

二、方法

1.調(diào)查內(nèi)容：本研究對看護人的抑郁狀態(tài)采用“抑郁自評量表(Zung Self-rating Depression Scale，SDS)”進行調(diào)查。SDS可以反映受試者在被調(diào)查時的心理狀況，共有20個條目，由受試者根據(jù)其抑郁主觀感受進行填寫，每個條目的選項分為四個等級，等級為抑郁感受逐漸加重的正向題則評分依次為1、2、3、4分，反向題則為4、3、2、1分。評定結(jié)束后，把20個項目中的各項分數(shù)相加即得總粗分，然后將粗分乘以1.25后取整數(shù)部分得到標準分[7]。SDS標準分的評價主要依據(jù)中國常模[8]，分界值為53分，其中53～62分為輕度抑郁，63～72分為中度抑郁，73分以上為重度抑郁。

關(guān)于兒童家庭狀況的調(diào)查采用基于聯(lián)合國兒童基金會(UNICEF)“多指標聚類調(diào)查問卷第五版(multiple indicator cluster surveys-5，MICS5)”設(shè)計的家庭調(diào)查問卷。問卷收集了兒童及其看護人家庭社會人口學及經(jīng)濟特征等方面的資料。其中經(jīng)濟特征采用家庭是否為低保戶對看護人的經(jīng)濟狀況進行分類。

本研究由調(diào)查地區(qū)當?shù)氐膵D幼保健人員對兒童看護人進行面對面問卷調(diào)查，調(diào)查前對調(diào)查人員進行統(tǒng)一培訓。所有問卷經(jīng)電子化后搭載于平板電腦上的標準錄入程序，程序可離線運行和收集數(shù)據(jù)，并對每道問題進行填寫完整性及合理性的邏輯檢錯設(shè)置，最大限度減少問題的缺失、錯錄、邏輯錯誤等情況發(fā)生，同時對問卷進行統(tǒng)一編碼?，F(xiàn)場調(diào)查員在當天的調(diào)查結(jié)束后，對所獲資料進行核查，并上傳數(shù)據(jù)。

Logistic回歸分析以看護人是否抑郁(0=否，1=是)為因變量，自變量包括看護人自身因素以及家庭因素兩方面。自身因素包括居住地區(qū)(0=山西省，1=貴州省)、看護人民族(0=少數(shù)民族，1=漢族)、看護人性別(0=男，1=女)、看護人角色(0=其他角色，1=兒童父親，2=兒童母親)、看護人年齡(0=<30歲，1=30≤～<40歲，2=40≤～<50歲，3=50～75歲)、看護人學歷(0=文盲，1=小學，2=初中，3=高中及以上)以及看護人有無醫(yī)療保險(0=無，1=有)7個因素，家庭環(huán)境方面包括家中兒童數(shù)量(0=家中有1個兒童，1=家中有2個兒童，2=家中有3個兒童，3=家中兒童≥4個)、兒童月齡(0=<12月，1=12～≤～<24月，2=24～36月)、有無家人酗酒(0=有，1=無)、是否低保戶(0=否，1=是)4個因素。本研究使用統(tǒng)計軟件SPSS 25.0進行統(tǒng)計分析，雙側(cè)檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

結(jié) 果

一、調(diào)查對象抑郁情況

研究共納入2 808名研究對象，抑郁的發(fā)生率為39.9%(1 121/2 808)，其中輕度抑郁為28.8%(806/2 808)，中度抑郁為10.9%(307/2 808)，重度抑郁為0.3%(8/2 808)。SDS量表得分為(46.0±9.7)分。研究對象的基本情況見表1。

二、看護人抑郁的單因素分析結(jié)果

影響因素納入了看護人自身因素包括居住地區(qū)、民族、性別、角色、年齡、學歷以及有無醫(yī)療保險7個方面；家庭環(huán)境因素包括家中兒童數(shù)量、兒童月齡、家庭成員酗酒情況以及是否低保戶4個方面。χ2檢驗結(jié)果顯示，在看護人自身因素方面，居住地區(qū)、民族、性別、是否低保戶與看護人抑郁發(fā)生率無統(tǒng)計學差異；看護人為非母親及非父親的其他角色(P<0.001)，看護人年齡越大(P<0.001)，看護人學歷越低(P<0.001)，無醫(yī)療保險(P<0.05)時其抑郁發(fā)生率更高。在家庭環(huán)境方面，家中兒童數(shù)量越多(P<0.001)，兒童月齡越大(P<0.001)，家庭中有人酗酒(P<0.001)時看護人抑郁發(fā)生率更高。結(jié)果見表1。

表1 看護人抑郁的單因素分析結(jié)果[例(%)]Table 1 Univariate analysis results of depression among child caregivers [n(%)]

三、看護人抑郁的多因素分析結(jié)果

調(diào)整了居住地區(qū)、性別、民族以及經(jīng)濟狀況(是否低保戶)后，看護人高年齡、低學歷、無醫(yī)療保險、家中兒童數(shù)量多、兒童月齡大以及家人酗酒均為看護人抑郁高發(fā)的危險因素。相比于<30歲年齡組，50～75歲年齡組抑郁發(fā)生率增高，OR值為1.96(95%CI：1.41～2.73)；相比于文盲者，學歷為高中及以上者抑郁發(fā)生率降低，OR值為0.55(95%CI：0.37～0.81)；有醫(yī)療保險可降低看護人抑郁發(fā)生率，OR值為0.61(95%CI：0.46～0.83)。在家庭因素方面，相比家中只有1個兒童，家中有3個兒童及家中有4個及以上兒童會增加看護人抑郁的發(fā)生率，OR值分別為1.62(95%CI：1.17～2.26)和4.39(95%CI：2.39～8.07)；就兒童月齡而言，相比于12個月齡以下兒童，24～36個月齡兒童看護人抑郁的風險更大，OR值為1.28，(95%CI:1.05～1.57)；家中有家庭成員酗酒會增加看護人抑郁發(fā)生率，OR值為1.76(95%CI:1.43～2.17)，結(jié)果見表2。

表2 看護人抑郁的多因素分析結(jié)果Table 2 Logistics regression analysis about the results of depression among child caregivers

討 論

本研究結(jié)果顯示該地區(qū)看護人抑郁的發(fā)生率高達39.9%，高于一般人群(5.2%～16.2%)[9]。在有關(guān)中國貧困地區(qū)兒童看護人抑郁的研究中，看護人抑郁的發(fā)生率均偏高。針對中國農(nóng)村地區(qū)6～24月齡兒童看護人整體的調(diào)查顯示抑郁發(fā)生率為22.9%[6]，針對中國農(nóng)村0～3歲兒童女性看護人的調(diào)查顯示抑郁發(fā)生率為23.5%[10]，說明中國農(nóng)村貧困地區(qū)看護人抑郁的整體發(fā)生風險偏高。

抑郁是自身消極情緒的累積，若一個人長時間沉浸在抑郁情緒中可能會發(fā)展成抑郁癥。據(jù)WHO統(tǒng)計，全球估計有3.4億抑郁癥患者，但全球只有不足一半的患者(在一些國家中僅有不到10%的患者)接受有效的治療[11]。及時發(fā)現(xiàn)個人的抑郁癥狀，采取有效的干預措施可以防止抑郁程度的加重。兒童看護人由于其特殊身份，抑郁狀態(tài)不僅對自身的情緒不利，還會對兒童早期發(fā)展產(chǎn)生不利影響?？醋o人抑郁會使其積極養(yǎng)育行為顯著減少，消極養(yǎng)育行為顯著增加，可能會導致對嬰幼兒的照顧不周，增加兒童行為問題及心理問題的發(fā)生風險等[12-16]。在兒童早期發(fā)展的研究中將看護人抑郁作為中介因素或者作為分層變量進行敏感性分析[17]，體現(xiàn)了看護人抑郁對兒童早期發(fā)展的重要性。因此，了解看護人抑郁的影響因素，有針對性的進行干預是促進兒童早期發(fā)展的重要途徑。

研究發(fā)現(xiàn)，看護人年齡越大抑郁的發(fā)生率越高，看護人年齡在50～75歲年齡組其抑郁發(fā)生率高于<30歲年齡組。于中國西部農(nóng)村貧困地區(qū)的6～24月齡兒童看護人抑郁的研究顯示看護人年齡與其抑郁風險顯著正相關(guān)[6]。中國45歲以上中老年人抑郁狀況的調(diào)查也顯示年齡高者其抑郁的患病率更高[18]?？赡芘c年齡高者精力不足有關(guān)，同樣的兒童看護任務(wù)對其負擔更重。進一步分析發(fā)現(xiàn)，家中兒童數(shù)量多及有家人酗酒時，兒童看護人抑郁風險高?？赡茉蚴且话慵彝ブ袃和醋o多由一人承擔，家中兒童多及家人酗酒都會加重看護人的任務(wù)，對看護人體力和心理的挑戰(zhàn)更大，因此抑郁的風險更高。

另外，高中及以上學歷者抑郁發(fā)生率更低。在中國秦巴山區(qū)貧困農(nóng)村地區(qū)的研究結(jié)果顯示看護人受教育程度與抑郁癥狀得分負相關(guān)[19]，該結(jié)論在其他研究中也被證實[20]。說明低學歷是看護人抑郁高發(fā)的危險因素。

研究發(fā)現(xiàn)，看護人有醫(yī)療保險者的抑郁發(fā)生率低于無醫(yī)療保者。有無醫(yī)療保險可以反映人對健康的重視程度。有研究證明在其他人群中無醫(yī)療保險是抑郁的危險因素，并分析有醫(yī)療保險可以顯著提高被保人就醫(yī)的概率[21]，對健康有保護作用。

本研究顯示經(jīng)濟因素(以是否低保戶為參考)對看護人抑郁狀態(tài)沒有影響，與其他研究結(jié)果不同[6]。一方面可能是由于本研究調(diào)查的地區(qū)是中國貧困農(nóng)村地區(qū)，調(diào)查對象的經(jīng)濟水平相當，無明顯差異；另一方面可能是由于“是否低保戶”這一指標并不能很好地反映看護人家庭經(jīng)濟水平，具體原因還需要進一步探究。

綜上所述，中國貧困地區(qū)兒童看護人抑郁發(fā)生率高，看護人角色不同抑郁發(fā)生率也不同，其中母親的抑郁率較其他角色更低。高年齡，低學歷，無醫(yī)療保險，家中兒童數(shù)量多，兒童月齡大，有家人酗酒均是兒童看護人抑郁高發(fā)的危險因素。