張威

【摘要】 目的：觀察基于CT血管造影（CTA）的血管三維（3D）可視化技術輔助保留左結腸動脈（LCA）腹腔鏡直腸癌根治術在直腸癌患者中的應用價值。方法：選取2021年1月-2022年1月宜春市人民醫(yī)院60例直腸癌患者作為研究對象，采用隨機數(shù)字表法將其分為觀察組與對照組，各30例。對照組實施保留LCA腹腔鏡直腸癌根治術，觀察組采用基于CTA血管3D可視化輔助保留LCA腹腔鏡直腸癌根治術，術前依據(jù)腸系膜下動脈（IMA）分型與LCA的相互關系制訂前瞻性手術方案。統(tǒng)計觀察組實際手術方案與術前設計一致性。比較兩組術中指標（手術時間、術中出血量、淋巴結清掃數(shù)量），術后康復指標（首次肛門排氣時間、腹腔引流量、術后住院時間）及術后并發(fā)癥發(fā)生情況。結果：觀察組中28例與術前預測方案相同，符合率為93.33%。觀察組手術時間短于對照組，且術中出血量小于對照組（P<0.05），兩組淋巴結清掃數(shù)量比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。觀察組腹腔引流量小于對照組（P<0.05），兩組首次肛門排氣時間、術后住院時間比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。觀察組術后并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組（P<0.05）。結論：保留LCA腹腔鏡直腸癌根治術前應用基于CTA血管3D可視化技術制定前瞻性手術方案，可有助于精準定位，減小手術創(chuàng)傷及并發(fā)癥，提高安全性。

【關鍵詞】 CT血管造影 血管3D可視化技術 保留左結腸動脈 腹腔鏡直腸癌根治術 直腸癌

Application Value of CTA Based Vascular 3D Visualization Technology Supplemented with LCA Preservation Laparoscopic Radical Resection of Rectal Cancer on Patients with Rectal Cancer/ZHANG Wei. //Medical Innovation of China， 2022， 19（10）： 00-008

[Abstract] Objective： To observe the application value of CT angiography （CTA） based three-dimensional （3D） visualization technology supplemented with laparoscopic radical resection of rectal cancer with left colon artery （LCA） preservation on patients with rectal cancer. Method： A total of 60 patients with rectal cancer in Yichun Peoples Hospital from January 2021 to January 2022 were selected as the research objects， and divided into observation group and control group by random number table method， with 30 cases in each group. The control group was treated with LCA preservation laparoscopic radical resection of rectal cancer， and the observation group was treated with CTA based vascular 3D visualization technology supplemented with LCA preservation laparoscopic radical resection of rectal cancer. A prospective surgical plan was formulated according to the relationship between inferior mesenteric artery （IMA） typing and LCA. The actual surgical plan of the observation group was consistent with the preoperative design. The intraoperative indicators （operation time， intraoperative blood loss， lymph node dissection number）， postoperative recovery indicators （first anal exhaust time， abdominal drainage volume， postoperative hospital stay） and postoperative complications were compared between the two groups. Result： A total of 28 cases in the observation group were the same as the preoperative prediction plan， with a coincidence rate of 93.33%. The operation time of the observation group was shorter than that of the control group， and the amount of intraoperative blood loss was less than that of the control group （P<0.05）. There was no significant difference in the number of lymph node dissection between the two groups （P>0.05）. The abdominal drainage volume in the observation group was less than that in the control group （P<0.05）， and there were no significant differences in the time of first anal exhaust and postoperative hospital stay between the two groups （P>0.05）. The incidence of postoperative complications in observation group was lower than that in control group （P<0.05）. Conclusion： The application of CTA based vascular 3D visualization technology to develop a prospective surgical plan before LCA preservation laparoscopic radical resection of rectal cancer can contribute to accurate localization， reduce surgical trauma and complications， and improve safety.

[Key words] CT angiography Vascular 3D visualization technology Left colon artery preservation Laparoscopic radical resection of rectal cancer Rectal cancer

First-authors address： Yichun Peoples Hospital， Jiangxi Province， Yichun 336000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2022.10.002

腹腔鏡下直腸癌根治術是直腸癌的常規(guī)治療術式，腸系膜下動脈（IMA）高位結扎便于清掃主淋巴結，但也易造成結腸血供不足，因此部分學者建議在清掃主淋巴結同時低位離斷IMA，保留左結腸動脈（LCA）[1]。目前的研究證實，保留LCA腹腔鏡直腸癌根治術可改善吻合口血供，減少術后吻合口瘺的發(fā)生，符合加速康復外科理念[2]。但由于IMA變異性較大，且術中保留LCA使淋巴結清掃難度增加，故術前預判腫瘤位置、血管走行及相對關系，對提高手術有效性和安全性具有重要意義[3-4]。本研究在保留LCA腹腔鏡直腸癌根治術前應用基于CTA血管3D可視化技術，并制訂前瞻性手術方案，取得了滿意的效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2021年1月-2022年1月江西省宜春市人民醫(yī)院60例直腸癌患者作為研究對象，按隨機數(shù)字表法分為觀察組與對照組，各30例。納入標準：經(jīng)腸鏡及病理組織學確診為直腸癌;臨床TNM分期Ⅰ～Ⅲ期;無遠處轉(zhuǎn)移或廣泛轉(zhuǎn)移;臨床資料完整;可耐受腹腔鏡手術。排除標準：合并其他惡性腫瘤;存在腸穿孔、腸梗阻等并發(fā)癥;術前曾接受放化療;有腹部手術史。本研究在醫(yī)院倫理委員會批準下開展，所有患者對本研究知情同意且簽署知情同意書。

1.2 方法 對照組實施保留LCA腹腔鏡直腸癌根治術，術前未制定前瞻性手術方案。氣管插管全麻，腹腔鏡五孔法操作，臍上緣切口建立CO2氣腹，氣腹壓10～12 mmHg，做10 mm Trocar觀察孔，臍水平線下雙側腹直肌外緣建立2個直徑5 mm操作孔，左右麥氏點分別做2個直徑5、12 mm操作孔。腹腔鏡下對腹腔情況進行全面探查，將腹側、外側牽拉直腸乙狀結腸系膜，切開直腸乙狀結腸右側腹膜，向上至IMA根部，期間注意保護十二指腸，牽拉切開的結腸系膜，左側Toldt間隙采用超聲刀游離，并朝著頭部、外部、尾部擴展開，期間注意保護左側輸尿管及生殖血管，頭部至腸系膜下靜脈根部水平，外部至黃白交界線;裸化IMA根部，注意保護好腸系膜下神經(jīng)叢，“削鉛筆”法剔除動脈表面脂肪組織;暴露IMA各個分支，確認LCA，對No.253淋巴結進行清掃，自LCA根部遠端離斷IMA;腫瘤切除后，確保近端腸管無壓力，以管狀吻合器端端吻合進行腸道重建，若吻合口處腸管血運不佳，行預防性回腸雙腔造口，經(jīng)肛門注氣檢查是否有吻合口瘺。觀察組在保留LCA腹腔鏡直腸癌根治術前行CTA掃描及三維重建確定腫瘤及腸系膜主要血管解剖位置，制定手術方案。CTA掃描及三維重建：儀器采用SIEMENS SOMATOM Definition Flash雙源CT機，準直器32 mm×0.6 mm，旋轉(zhuǎn)時間0.5 s，螺距0.9，層厚1.0 mm。造影劑采用370 mg/mL碘佛醇。掃描前囑患者進行屏氣訓練，平躺，進行全腹平掃及三期增強掃描，掃描范圍由膈頂至恥骨聯(lián)合處，經(jīng)肘靜脈高壓注射器注入80 mL碘佛醇，流速4 mL/s，動脈期延遲24 s，門靜脈期延遲50 s，延遲期100 s。采用syngo CT工作站進行三維重建，通過容積再現(xiàn)，最大密度投影及多平面重建顯示腸系膜主要血管。手術操作與對照組相同。

1.3 觀察指標 統(tǒng)計觀察組實際手術方案與術前設計一致性。比較兩組術中指標、術后康復指標及術后并發(fā)癥發(fā)生情況。（1）術中指標：手術時間、術中出血量、淋巴結清掃數(shù)量。（2）術后康復指標：首次肛門排氣時間、腹腔引流量、術后住院時間。（3）術后并發(fā)癥：吻合口瘺、吻合口感染、胃腸道損傷。

1.4 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 25.0軟件對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計量資料用（x±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗;計數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗，等級資料采用秩和檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組一般資料比較 兩組一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性，見表1。

2.2 觀察組實際手術方案與術前設計的一致性 所有患者均順利完成手術，無中轉(zhuǎn)開腹病例。觀察組中28例與術前預測方案相同，符合率為93.33%。

2.3 兩組術中指標比較 觀察組手術時間短于對照組，且術中出血量小于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05），兩組淋巴結清掃數(shù)量比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），見表2。

2.4 兩組術后康復指標比較 觀察組腹腔引流量小于對照組（P<0.05），兩組首次肛門排氣時間、術后住院時間比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），見表3。

2.5 兩組術后并發(fā)癥比較 觀察組術后并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組（字2=4.043，P=0.044），見表4。

3 討論

直腸癌是發(fā)生率、病死率較高的消化道惡性腫瘤，且隨著近年來人們生活習慣的改變，發(fā)生率呈現(xiàn)逐年增長趨勢[5]。D3根治術是治療直腸癌的主要手段，隨著腔鏡設備與技術的進步，腹腔鏡下直腸癌根治術因其創(chuàng)傷小、手術視野清晰等優(yōu)勢而成為常規(guī)術式[6]。

術中高位結扎IMA，便于徹底清掃主淋巴結，但也存在影響結腸血供的問題[7]。而在清掃主淋巴結的同時行IMA低位離斷，并保留LCA，可保證近端直腸正常的血供，可在一定程度上解決上述困擾[8-9]。既往研究證實，腹腔鏡下直腸癌根治術保留LCA有助于改善吻合口血供，降低術中造口率，減少吻合口瘺，有利于術后胃腸功能恢復，且遠期預后與不保留LCA相似，故而可作為理想術式[10-11]。因腹腔血管分支變異性較大，術中對腫瘤周圍血管解剖結構把握不精準，則可能誤傷血管，甚至造成難以控制的出血，這也是腹腔鏡手術最大的缺陷所在[12-13]。除此之外，為了確保術后吻合口血供良好，術前更應對血管走行有清晰的概念，以便術中選擇性離斷血管[14]。過往多通過術前彩色多普勒血流顯現(xiàn)等手段了解腫瘤與血管解剖結構，但這些二維影像無法準確反映腫瘤與血管的相對位置[15-17]。隨著計算機技術與醫(yī)學影像的發(fā)展和融合，三維重建技術在腹腔鏡手術術前的應用越來越廣泛[18]。本研究采用CTA技術，術前對腹腔血管進行三維重建，了解IMA的長度、分支分型等信息，預判手術切除范圍及血管離斷范圍，做出相對準確的術前評估，術中將腹腔鏡所見解剖關系進行對比，利于指導時機手術方案的選擇。

本研究通過術前依據(jù)IMA分型與LCA的相互關系制訂前瞻性手術方案，分析結果顯示觀察組28例與術前預測方案相同，符合率達93.33%。另外本研究顯示，實施基于CTA的血管3D可視化技術輔助保留LCA腹腔鏡直腸癌根治術單獨的觀察組與實施保留LCA腹腔鏡直腸癌根治術的對照組在淋巴結清掃數(shù)量方面無明顯差異，但觀察組手術時間、術中出血量及腹腔引流量均小于對照組（P<0.05），考慮是由于術前明確腸系膜血管走行及空間定位，可縮短術中血管裸化追蹤時間，進而減少損傷出血。但兩組患者術后首次肛門排氣時間、住院時間差異無統(tǒng)計學意義。基于CTA的3D血管可視化技術的空間定位功能便于術中精細操作，因此可減少部分并發(fā)癥的發(fā)生[19]。其中，吻合口瘺是影響近期療效的嚴重并發(fā)癥，腫瘤大小、吻合口張力、吻合口血供等均為吻合口瘺發(fā)生的影響因素，其中吻合口血供不佳是最主要的危險因素。本研究顯示，觀察組術后不良反應發(fā)生率低于對照組，證實術前應用基于CTA的3D血管可視化技術的空間定位功能進行手術指導可減少手術并發(fā)癥，手術提高安全性。

綜上所述，保留LCA腹腔鏡直腸癌根治術前應用基于CTA血管3D可視化技術制定前瞻性手術方案，可有助于明確腫瘤解剖位置及血管走行關系，減小手術創(chuàng)傷及并發(fā)癥，提高手術安全性。

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（收稿日期：2022-03-07） （本文編輯：田婧）