盧生偉 賀新寧 杜志勇

【摘要】 目的：探究微創(chuàng)小切口零切跡頸前路椎間融合器在脊髓型頸椎?。–SM）中的治療效果。方法：以2015年9月-2021年10月于湖南省株洲市中醫(yī)傷科醫(yī)院脊柱科行手術(shù)治療的106例CSM患者為研究對(duì)象，根據(jù)手術(shù)方法的不同將其分為研究組（微創(chuàng)小切口零切跡頸前路椎間融合器椎間固定融合術(shù)治療，47例）和對(duì)照組（傳統(tǒng)鈦板聯(lián)合融合器治療，59例）。比較兩組手術(shù)療效、手術(shù)相關(guān)指標(biāo)及手術(shù)前后氧化應(yīng)激指標(biāo)[丙二醛（MDA）、谷胱甘肽過(guò)氧化物酶（GSH-Px）和超氧化物歧化酶（SOD）];比較兩組視覺(jué)模擬評(píng)分法（VAS）、日本骨科協(xié)會(huì)（JOA）、頸椎功能障礙指數(shù)（NDI）評(píng)分。結(jié)果：兩組手術(shù)療效、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。研究組手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間及術(shù)后切口愈合時(shí)間均短于對(duì)照組，術(shù)后引流量少于對(duì)照組（P<0.05）。兩組術(shù)后3 d的VAS評(píng)分均低于術(shù)后24 h，術(shù)后3個(gè)月JOA評(píng)分均高于術(shù)前，術(shù)后3個(gè)月NDI評(píng)分均低于術(shù)前，且研究組均優(yōu)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。術(shù)后3個(gè)月，兩組椎體間高度均優(yōu)于術(shù)前（P<0.05），但兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;術(shù)后3個(gè)月，兩組融合節(jié)段Cobb角均大于術(shù)前，且研究組大于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。術(shù)后3 d，兩組MDA水平均高于術(shù)前，GSH-Px、SOD水平均低于術(shù)前，且研究組MDA水平低于對(duì)照組，GSH-Px、SOD水平均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：微創(chuàng)小切口零切跡頸前路椎間融合器治療CSM，可有效減輕患者術(shù)后疼痛，降低氧化應(yīng)激水平，并能改善患者頸椎功能，促進(jìn)頸椎曲度恢復(fù)。

【關(guān)鍵詞】 微創(chuàng)小切口 零切跡頸前路椎間融合器 脊髓型頸椎病

Clinical Study on Application of Minimally Invasive Small Incision and Zero-incisura Cervical Anterior Interbody Fusion in Cervical Spondylotic Myelopathy/LU Shengwei， HE Xinning， DU Zhiyong. //Medical Innovation of China， 2022， 19（10）： 0-022

[Abstract] Objective： To explore the curative effect of minimally invasive small incision and zero-incisura cervical anterior interbody fusion in cervical spondylotic myelopathy （CSM）. Method： A total of 106 patients with CSM who underwent surgical treatment in Spine Department of Orthopedics Hospital of Traditional Chinese Medicine Zhuzhou from September 2015 and October 2021 were enrolled as the research objects. According to different surgical methods， they were divided into the study group （minimally invasive small incision and zero-incisura cervical anterior interbody fusion， 47 cases） and the control group （traditional titanium plate combined with fusion， 59 cases）. The surgical effect， surgical related indexes and oxidative stress indexes [malondialdehyde （MDA）， glutathione peroxidase （GSH-Px）， superoxide dismutase （SOD）] were compared between two groups before and after surgery; the visual analogue scale （VAS）， Japanese orthopaedic association （JOA）， neck disability index （NDI） scores were compared between two groups. Result： There were no significant differences in the effect of surgery and incidence of postoperative complications between two groups （P>0.05）. The operation time， hospitalization time and healing time of postoperative incision in the study group were shorter than those in the control group， and postoperative drainage volume was less than that in control group （P<0.05）. The VAS scores of two groups at 3 d after operation were lower than those at 24 h after operation， the JOA scores of two groups at 3 month after operation were lower than those before operation， the NDI scores of two groups at 3 months after operation were lower than those before operation， and the study group were better than those of the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. At 3 months after operation， the intervertebral heights in two groups were better than those before operation （P<0.05）， but there was no significant difference between the two groups （P>0.05）. At 3 months after operation， the Cobb angle of fusion segments in two groups were bigger than those before operation， and the study group was better than that of the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. At 3 d after operation， the MDA levels of two groups were higher than those before operation， the levels of GSH-Px and SOD were lower than those before operation， and the MDA level in study group was lower than that in the control group， while the levels of GSH-Px and SOD were higher than those in control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. Conclusion： The effect of minimally invasive small incision and zero-incisura cervical anterior interbody fusion in the treatment of CSM can effectively relieve postoperative pain， reduce oxidative stress level， improve cervical function and promote cervical curvature recovery in CSM patients.

[Key words] Minimally invasive small incision Zero-incisura cervical anterior interbody fusion Cervical spondylotic myelopathy

First-authors address： Orthopedics Hospital of Traditional Chinese Medicine Zhuzhou City， Hunan Province， Zhuzhou 412007， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2022.10.005

脊髓型頸椎?。╟ervical spondylotic myelopathy，CSM）是指因頸椎退行性改變導(dǎo)致脊髓受壓等脊髓功能障礙疾病，不僅會(huì)影響患者頸椎正常功能，使患者肢體麻木，嚴(yán)重影響了其日常生活[1-2]。手術(shù)是治療CSM的主要方法之一。傳統(tǒng)鈦板聯(lián)合融合器治療是常用的治療方法，具有減壓充分等優(yōu)點(diǎn)，但頸前路鈦板存在一定厚度，在提高植骨融合率的同時(shí)，患者出現(xiàn)并發(fā)癥的危險(xiǎn)性也較高[3]。為減少頸椎并發(fā)癥的發(fā)生，零切跡頸前路椎間融合器已逐漸應(yīng)用于CSM的治療中，其可在收獲滿意治療效果的同時(shí)，縮短手術(shù)時(shí)間、減少術(shù)中出血量，降低頸部異物感等并發(fā)癥[4]。但其對(duì)CSM患者頸椎功能恢復(fù)的影響尚處于探索階段。故本研究旨在探究微創(chuàng)小切口零切跡頸前路椎間融合器在CSM中的治療效果，為該疾病的臨床治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 以2015年9月-2021年10月于湖南省株洲市中醫(yī)傷科醫(yī)院脊柱科行手術(shù)治療的106例CSM患者為研究對(duì)象。（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①均符合《實(shí)用頸椎病康復(fù)指南》關(guān)于CSM的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5];②行手術(shù)治療;③脊髓型頸椎病癥狀明顯，且保守治療3個(gè)月無(wú)明顯緩解。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①嚴(yán)重全身多發(fā)損傷患;②既往有頸椎手術(shù)史;③合并強(qiáng)直性脊椎炎;④合并凝血功能異常;⑤存在頸椎手術(shù)禁忌證;⑥合并嚴(yán)重糖尿病、心臟病等慢性疾病。根據(jù)手術(shù)方法的不同將患者分為研究組（微創(chuàng)小切口零切跡頸前路椎間融合器椎間固定融合術(shù)治療，47例）和對(duì)照組（傳統(tǒng)鈦板聯(lián)合融合器治療，59例）。本研究已經(jīng)醫(yī)院倫理學(xué)委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及家屬均知情同意并簽署知情同意書(shū)。

1.2 方法 （1）對(duì)照組給予傳統(tǒng)鈦板聯(lián)合融合器治療，患者取仰臥位，頸部略向后仰，取左側(cè)頸部橫行直切口，長(zhǎng)約4 cm，鈍性分離頸血管鞘、內(nèi)臟鞘間，椎間撐開(kāi)器撐開(kāi)病變椎間體，用顯微磨鉆去除椎體后緣骨贅，解除脊髓及神經(jīng)根壓迫，切除后縱韌帶增生及骨化部分，選擇合適的椎間融合器植入異體骨，放入病變椎間隙中，前路鈦板固定。（2）研究組給予微創(chuàng)小切口零切跡頸前路椎間融合器椎間固定融合術(shù)治療，暴露、減壓等步驟同對(duì)照組，選擇大小合適的Zero-P融合器植入椎間體，確認(rèn)置物位置后，在上下椎體后置入2枚鎖定釘，留置一根引流管，逐層縫合。

1.3 觀察指標(biāo)與判定標(biāo)準(zhǔn) （1）臨床療效。于術(shù)后3個(gè)月采用改良MacNab標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)手術(shù)療效，將臨床療效分為優(yōu)、良、差三個(gè)等級(jí)[6]，優(yōu)良=優(yōu)+良。（2）手術(shù)相關(guān)指標(biāo)。比較兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、引流量、住院時(shí)間及術(shù)后切口愈合時(shí)間。（3）疼痛程度。采用視覺(jué)模擬評(píng)分法（visual analogue scale，VAS）評(píng)價(jià)兩組術(shù)后24 h、3 d的切口疼痛程度，分值范圍0～10分，得分越高疼痛越嚴(yán)重[7]。（4）頸椎功能：采用日本骨科協(xié)會(huì)（Japanese orthopaedic association，JOA）評(píng)分、頸椎功能障礙指數(shù)（neck disability index，NDI）評(píng)價(jià)兩組術(shù)前、術(shù)后3個(gè)月頸椎功能，JOA主要包括感覺(jué)和膀胱功能等4個(gè)部分，分值范圍0～17分，得分越低功能障礙越明顯[8];NDI量表主要包括10個(gè)方面，分值范圍0～50分，得分越高關(guān)節(jié)障礙越嚴(yán)重[9]。（5）頸椎解剖結(jié)構(gòu)：于術(shù)前、術(shù)后3個(gè)月行X線片檢查，椎體間高度為融合節(jié)段上位椎體上終板前后緣連線中點(diǎn)與下位椎體下終板前后緣的連線中點(diǎn)之間的距離;Cobb角為融合節(jié)段上位椎體上終板平行線垂線與下位椎體下終板平行線垂線的交角。（6）氧化應(yīng)激。采用比色法測(cè)定兩組術(shù)前、術(shù)后3 d丙二醛（malondialdehyde，MDA）、谷胱甘肽過(guò)氧化物酶（glutathioneperoxi-dase，GSH-Px）和超氧化物歧化酶（superoxide dismutase，SOD）水平（購(gòu)自建成生物工程研究所）。（7）并發(fā)癥。統(tǒng)計(jì)兩組術(shù)后3個(gè)月內(nèi)并發(fā)癥（吞咽障礙、咽喉疼痛、切口感染）發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 22.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 兩組性別、年齡、病變節(jié)段比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性，見(jiàn)表1。

2.2 兩組手術(shù)療效比較 兩組手術(shù)療效比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字2=1.311，P=0.252），見(jiàn)表2。

2.3 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較 研究組手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間及術(shù)后切口愈合時(shí)間均短于對(duì)照組，術(shù)后引流量少于對(duì)照組（P<0.05）;兩組術(shù)中出血量比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見(jiàn)表3。

2.4 兩組術(shù)后疼痛及脊椎功能比較 兩組術(shù)后24 h VAS評(píng)分及術(shù)前JOA、NDI評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;兩組術(shù)后3 d的VAS評(píng)分均低于術(shù)后24 h，術(shù)后3個(gè)月JOA評(píng)分均高于術(shù)前，術(shù)后3個(gè)月NDI評(píng)分均低于術(shù)前，且研究組均優(yōu)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表4。

2.5 兩組椎體間高度與Cobb角比較 術(shù)前，兩組椎體間高度與融合節(jié)段Cobb角比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;術(shù)后3個(gè)月，兩組椎體間高度均優(yōu)于術(shù)前（P<0.05），但兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;術(shù)后3個(gè)月，兩組融合節(jié)段Cobb角均大于術(shù)前，且研究組大于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表5。

2.6 兩組氧化應(yīng)激指標(biāo)比較 術(shù)前，兩組氧化應(yīng)激指標(biāo)比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;術(shù)后3 d，兩組MDA水平高于術(shù)前，GSH-Px、SOD水平均低于術(shù)前，且研究組MDA水平低于對(duì)照組，GSH-Px、SOD水平均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表6。

2.7 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字2=0.226，P=0.635），見(jiàn)表7。

2.8 典型病例 患者，61歲，男性，反復(fù)頸部疼痛活動(dòng)受限5年，加重伴四肢麻木無(wú)力10余天。微創(chuàng)小切口零切跡頸前路椎間融合器椎間固定融合術(shù)治療CSM的手術(shù)前后典型病例圖，見(jiàn)圖1、2。

3 討論

目前認(rèn)為，CSM患者臨床預(yù)后主要取決于對(duì)脊髓與神經(jīng)根的充分徹底減壓及融合節(jié)段的穩(wěn)定性等[10]。零切跡頸前路椎間融合器治療可避免前方鈦板植入，減少頸椎前方軟組織的剝離，而頸椎前路手術(shù)可通過(guò)直接減壓解除脊髓壓迫而減少神經(jīng)的進(jìn)一步損傷，進(jìn)而可提高手術(shù)療效[11]。但目前對(duì)于兩種術(shù)式治療CSM的臨床療效尚無(wú)定論。本研究發(fā)現(xiàn)，兩組手術(shù)療效比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。表明兩種方法治療的臨床效果相當(dāng)。本研究發(fā)現(xiàn)，該術(shù)式治療可促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)，這主要與零切跡頸前路椎間融合器為微創(chuàng)手術(shù)、可縮小暴露范圍、且手術(shù)操作也較為簡(jiǎn)便有關(guān)。

CSM常伴有病變椎體節(jié)段生理曲度改變等，可導(dǎo)致患者出現(xiàn)神經(jīng)壓迫癥狀[12]。微創(chuàng)小切口零切跡頸前路椎間融合器治療是將融合裝置置于頸椎間隙中，可有效徹底清除髓核組成和骨贅，解除脊髓壓迫，恢復(fù)椎管容積，促進(jìn)椎間隙高度及頸椎生理曲度恢復(fù)[13]。本研究結(jié)果顯示，兩組術(shù)后3個(gè)月椎體間高度比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。表明兩種術(shù)式均能較好地恢復(fù)椎體間高度。相關(guān)研究指出，微創(chuàng)小切口零切跡頸前路椎間融合器治療可更好地恢復(fù)頸椎生理結(jié)構(gòu)，更為有效的恢復(fù)頸椎曲度[14]。本研究經(jīng)進(jìn)一步研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)后3個(gè)月，兩組融合節(jié)段Cobb角均大于術(shù)前，且研究組大于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。另外，本研究結(jié)果顯示，兩組術(shù)后3 d的VAS評(píng)分均低于術(shù)后24 h，術(shù)后3個(gè)月JOA評(píng)分均高于術(shù)前，術(shù)后3個(gè)月NDI評(píng)分均低于術(shù)前，且研究組均優(yōu)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。表明將零切跡頸前路椎間融合器應(yīng)用于CSM的治療中，可促進(jìn)頸椎功能恢復(fù)，這主要是因?yàn)榱闱雄E頸前路椎間融合器可完全置入椎間隙中，最大程度上避免了與頸椎椎體前軟組織接觸，可減輕對(duì)周?chē)浗M織的影響，進(jìn)而可促進(jìn)頸椎功能的恢復(fù)。實(shí)際上，頸前路椎間融合術(shù)治療方法的操作過(guò)程十分簡(jiǎn)單，對(duì)生物力學(xué)原理進(jìn)行了充分的利用，主要利用鈦板、融合器來(lái)穩(wěn)定椎體[15]。此種手術(shù)所采用的材料均為聚醚醚酮（PEEK）所制而成，其制作過(guò)程比較簡(jiǎn)單，具有良好的生物相容性，利用鎖定螺釘來(lái)配合融合器，以確保椎體長(zhǎng)期穩(wěn)定，而且只需通過(guò)微創(chuàng)小切口便能夠置入融合器，避免了相鄰兩個(gè)節(jié)段的固化，與此同時(shí)，也規(guī)避了傳統(tǒng)固定所致的無(wú)法吞咽風(fēng)險(xiǎn)[16]。此種治療方法旨在減輕脊髓前方的受壓程度，盡量幫助患者優(yōu)化椎間隙Cobb角以及椎間隙高度，確保術(shù)后椎體穩(wěn)定，以改善患者遠(yuǎn)期生存質(zhì)量。

髓核壓迫頸椎時(shí)，可激活局部炎癥因子，使得氧化-抗氧化狀態(tài)失衡，大量氧自由基生成，不僅可直接損害成骨細(xì)胞，還會(huì)誘導(dǎo)其凋亡，促進(jìn)椎間盤(pán)退變，不利于術(shù)后恢復(fù)。相關(guān)研究也指出，氧化應(yīng)激反應(yīng)產(chǎn)生的大量氧自由基在CSM發(fā)生發(fā)展中起著關(guān)鍵作用[17]。本研究結(jié)果，術(shù)后3 d，兩組MDA水平高于術(shù)前，GSH-Px、SOD水平均低于術(shù)前，且研究組MDA水平低于對(duì)照組，GSH-Px、SOD水平均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。這主要與手術(shù)創(chuàng)傷可造成頸椎局部組織出現(xiàn)病理性炎癥反應(yīng)有關(guān)，而經(jīng)微創(chuàng)小切口零切跡頸前路椎間融合器治療患者的術(shù)后氧化應(yīng)激水平偏低，這可能與該方法治療的創(chuàng)傷較小有關(guān)。另外，本研究結(jié)果顯示，研究組術(shù)后1周VAS評(píng)分低于對(duì)照組（P<0.05）。表明該術(shù)式治療CSM，可減輕術(shù)后疼痛，這與該術(shù)式治療可減少術(shù)中出血量、且能降低術(shù)后氧化應(yīng)激反應(yīng)等有關(guān)。傳統(tǒng)鈦板聯(lián)合融合器治療時(shí)因頸前路鈦板的厚度較大，可導(dǎo)致患者出現(xiàn)較多并發(fā)癥。但本研究結(jié)果顯示，研究組并發(fā)癥發(fā)生率略低于對(duì)照組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），與相關(guān)報(bào)道結(jié)果不符[18]。這可能與本研究樣本量少有關(guān)，故后期需增加樣本量以進(jìn)一步分析不同術(shù)式對(duì)并發(fā)癥的影響。

綜上所述，微創(chuàng)小切口零切跡頸前路椎間融合器治療CSM，可有效減輕患者術(shù)后疼痛，降低氧化應(yīng)激水平，并能改善患者頸椎功能，促進(jìn)頸椎曲度恢復(fù)。

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（收稿日期：2022-01-26） （本文編輯：程旭然）