高強(qiáng)度聚焦超聲輔助腹腔鏡下妊娠病灶清除術(shù)治療Ⅲ型剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠的臨床效果及對(duì)患者再生育的影響

熊翔鵬 艾小燕 王爽

【摘要】 目的：探討高強(qiáng)度聚焦超聲（HIFU）輔助腹腔鏡下妊娠病灶清除術(shù)治療Ⅲ型剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠（CSP）的臨床效果及對(duì)患者再生育的影響。方法：選擇2017年6月-2018年12月江西省婦幼保健院婦科收治的有再生育要求的Ⅲ型CSP患者120例。根據(jù)患者知情原則隨機(jī)分HIFU組、子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)（UAE）組、對(duì)照組，所有患者治療后均隨訪24個(gè)月，10例失訪。HIFU組（n=36）采用HIFU輔助腹腔鏡下妊娠物清除+瘢痕修補(bǔ)術(shù)，UAE組（n=38）采用UAE輔助腹腔鏡下妊娠物清除+瘢痕修補(bǔ)術(shù)，對(duì)照組（n=36）直接行腹腔鏡下妊娠物清除+瘢痕修補(bǔ)術(shù)。比較三組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量、住院時(shí)間、術(shù)后高溫率、術(shù)后疼痛視覺模擬評(píng)分法（VAS）評(píng)分、住院費(fèi)用、術(shù)后第1天人絨毛膜促性腺激素（β-hCG）下降百分比、血β-hCG恢復(fù)正常時(shí)間、月經(jīng)恢復(fù)時(shí)間及再次妊娠情況。結(jié)果：三組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量、術(shù)后VAS評(píng)分、住院費(fèi)用、住院時(shí)間比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;HIFU組與UAE組手術(shù)時(shí)間均短于對(duì)照組（P<0.05）;HIFU組術(shù)中失血量少于UAE組與對(duì)照組，且UAE組少于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;HIFU組術(shù)后VAS評(píng)分及住院費(fèi)用均低于UAE組，HIFU組和UAE組均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。三組住院時(shí)間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。術(shù)后24個(gè)月隨訪三組妊娠情況，三組再次妊娠率及間隔時(shí)間比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），且HIFU組與對(duì)照組均優(yōu)于UAE組（P<0.05）。結(jié)論：HIFU及UAE輔助腹腔鏡下妊娠病灶清除術(shù)較直接手術(shù)治療Ⅲ型CSP手術(shù)時(shí)間更短、術(shù)中出血量更少，但HIFU輔助腹腔鏡下妊娠病灶清除術(shù)在經(jīng)濟(jì)性方面優(yōu)于UAE，且其對(duì)Ⅲ型CSP患者后續(xù)妊娠結(jié)局并無(wú)不良影響，具有更高的臨床應(yīng)用價(jià)值。

【關(guān)鍵詞】 高強(qiáng)度聚焦超聲 剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠 子宮動(dòng)脈栓塞術(shù) 腹腔鏡

Clinical Effect of High-intensity Focused Ultrasound-assisted Laparoscopic Removal of Pregnancy Lesions in the Treatment of Type Ⅲ Cesarean Scar Pregnancy and Its Impact on Patients’ Reproduction/XIONG Xiangpeng， AI Xiaoyan， WANG Shuang. //Medical Innovation of China， 2022， 19（10）： 0-072

[Abstract] Objective： To investigate the clinical effect of high-intensity focused ultrasound （HIFU）-assisted laparoscopic removal of pregnancy lesions in the treatment of type Ⅲ cesarean scar pregnancy （CSP） and its impact on patient reproductive. Method： From June 2017 to December 2018， 120 cases of type Ⅲ CSP patients with reproductive requirements who admitted to the Department of Gynecology in Jiangxi Maternal and Child Health Hospital were collected. The patients were randomly divided into HIFU group， uterine artery embolization （UAE） group and the control group according to the patient informed principle， all patients were followed up for 24 months after treatment， 10 cases were lost to follow-up. HIFU group （n=36） was given HIFU-assisted laparoscopic gestation removal and scar repair， UAE group （n=38） was given UAE-assisted laparoscopic gestation removal and scar repair， and the control group （n=36） was given laparoscopic gestation removal and scar repair. The operation time， intraoperative blood loss， hospitalization time， postoperative high temperature rate， postoperative pain visual analogue scale （VAS） score， hospitalization expenses， percentage of β-hCG decrease on the first day after surgery， and time of β-hCG return to normal， menstrual recovery time and repeated pregnancy were compared among three groups. Result： There were statistically significant differences in operative time， intraoperative blood loss， postoperative VAS score， hospitalization cost and length of stay among three groups （P<0.05）; the operation times of HIFU group and UAE group were shorter than that of the control group （P<0.05）; the intraoperative blood loss in HIFU group was less than those in UAE group and the control group， and UAE group was less than that in the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）; the postoperative VAS score and hospitalization cost in HIFU group were lower than those in UAE group， and HIFU group and UAE group ?were higher than those in the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. There was significant difference in hospital stay among three groups （P<0.05）. The pregnancies of three groups were followed up 24 months after operation， there were significant differences in the rate and interval of second pregnancy among three groups （P<0.05）， HIFU group and the control group were better than those of UAE group （P<0.05）. Conclusion： Compared with direct surgical treatment for type Ⅲ CSP， HIFU and UAE -assisted laparoscopic removal of pregnancy lesion has shorter operative time and less intraoperative blood loss， but HIFU-assisted laparoscopic removal of pregnancy lesions is superior to UAE in terms of economy， and has no adverse effect on the subsequent pregnancy outcome of patients with type Ⅲ CSP and higher clinical application value.

[Key words] High-intensity focused ultrasound Cesarean scar pregnancy Uterine artery embolization Laparoscopy

First-author’s address： Jiangxi Maternal and Child Health Hospital， Nanchang 330000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2022.10.017

剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠（cesarean scar pregnancy，CSP）是指受精卵著床于前次剖宮產(chǎn)切口瘢痕處的一種異位妊娠。根據(jù)超聲提示的著床于子宮瘢痕的妊娠囊的生長(zhǎng)方向及位置，文獻(xiàn)[1]將CSP分為3型，其中Ⅲ型剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠最為兇險(xiǎn)，因此，早期診斷治療以減少并發(fā)癥發(fā)生和保全患者生育能力顯得尤為重要。臨床上通常選擇行CSP病灶清除術(shù)，在清除妊娠病灶的同時(shí)，切除子宮瘢痕組織，修復(fù)薄弱的肌層，以恢復(fù)正常的解剖結(jié)構(gòu)[2]。近年來(lái)，高強(qiáng)度聚焦超聲（high-intensity focused ultrasound，HIFU）和子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)（uterine artery embolization，UAE）越來(lái)越受到婦產(chǎn)科醫(yī)生的青睞，并將此兩項(xiàng)技術(shù)逐步應(yīng)用于Ⅲ型CSP的預(yù)處理中。因此，本研究將HIFU輔助腹腔鏡下妊娠病灶清除術(shù)與其他治療方案進(jìn)行比較，探討其治療Ⅲ型CSP的臨床效果，同時(shí)為有再生育要求的Ⅲ型CSP患者的治療提供臨床依據(jù)?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2017年6月-2018年12月江西省婦幼保健院婦科收治的Ⅲ型CSP患者120例，均有再生育要求。CSP的診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠診治專家共識(shí)（2016）》[1]，Ⅲ型CSP：妊娠囊完全著床于子宮瘢痕處肌層并外凸向膀胱方向;妊娠囊與膀胱之間的肌層變薄甚至缺失，厚度≤3 mm;宮腔與宮頸管空虛;彩色多普勒血流顯像（CDFI）：瘢痕處見滋養(yǎng)層血流信號(hào)（低阻血流）。（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①綜合術(shù)前超聲、MRI、術(shù)中情況及術(shù)后病理確診為Ⅲ型CSP;②無(wú)手術(shù)相關(guān)禁忌證;③本次手術(shù)后2年內(nèi)能定期接受隨訪。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①有嚴(yán)重肝、腎疾病;②有腹腔出血伴重度出血性休克;③有嚴(yán)重糖尿病、高血壓等基礎(chǔ)疾病;④在此之前接受其他治療。根據(jù)患者知情原則隨機(jī)分三組，每組40例，所有患者治療后均隨訪24個(gè)月，10例失訪，最終HIFU組36例、UAE組38例、對(duì)照組36例。本研究已經(jīng)醫(yī)院倫理學(xué)委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及家屬均知情同意并簽署知情同意書。

1.2 方法 所有手術(shù)由具有豐富手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的資深婦科醫(yī)生完成。對(duì)照組直接行腹腔鏡下妊娠物清除+瘢痕修補(bǔ)術(shù)，HIFU組采用HIFU輔助腹腔鏡下妊娠物清除+瘢痕修補(bǔ)術(shù)，UAE組采用UAE輔助腹腔鏡下妊娠物清除+瘢痕修補(bǔ)術(shù)。

1.2.1 對(duì)照組 患者取膀胱截石位，全麻后置入腹腔鏡，采用簡(jiǎn)易舉宮器經(jīng)陰道舉宮，暴露子宮下段，切開膀胱反折腹膜，下推膀胱，取肌層最薄處切開，清除絨毛蛻膜組織及血塊。修剪瘢痕周圍薄弱肌層，連續(xù)縫合創(chuàng)面。

1.2.2 HIFU組 選用重慶海扶醫(yī)療科技股份有限公司的聚焦超聲腫瘤治療設(shè)備。HIFU治療在鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜下進(jìn)行，患者取俯臥位，定點(diǎn)輻照胚囊著床部位，治療功率300～400 W，層間距3～5層，治療后病灶出現(xiàn)整體灰度。HIFU消融后24 h行腹腔鏡下妊娠物清除及瘢痕修補(bǔ)術(shù)，步驟同對(duì)照組。

1.2.3 UAE組 患者取仰臥位，常規(guī)局麻后行股動(dòng)脈置管。采用子宮動(dòng)脈血管造影定位子宮瘢痕妊娠部位供血?jiǎng)用}，用可吸收性明膠海綿阻斷雙側(cè)子宮動(dòng)脈，治療后血管造影顯示子宮動(dòng)脈閉塞。UAE后24 h行腹腔鏡下妊娠物清除及瘢痕修補(bǔ)術(shù)，步驟對(duì)照組。

1.3 觀察指標(biāo) 比較三組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量、住院時(shí)間、術(shù)后高溫發(fā)生情況（手術(shù)24 h后持續(xù)3次間隔3 h患者體溫≥38.1 ℃，無(wú)感染證據(jù)）、術(shù)后疼痛視覺模擬評(píng)分法（VAS）評(píng)分、術(shù)后第1天β-hCG下降百分比、住院費(fèi)用及圍手術(shù)期并發(fā)癥（盆腹腔臟器損傷、腸梗阻、肺栓塞、血栓、發(fā)熱、疼痛、腹脹等）。術(shù)后1 d抽血查β-hCG，以后每周1次復(fù)查至正常。術(shù)后3、24個(gè)月進(jìn)行隨訪，包括血清β-hCG恢復(fù)正常時(shí)間、月經(jīng)恢復(fù)時(shí)間及再次妊娠情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 22.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料用（x±s）表示，采用完全隨機(jī)樣本方差分析進(jìn)行比較，通過(guò)q檢驗(yàn)進(jìn)行兩兩比較;非正態(tài)分布計(jì)量資料中位數(shù)（四分位間距）表示，采用Kruskal-Wallis秩和檢驗(yàn)進(jìn)行比較，采用Nemenyi法進(jìn)行兩兩比較。計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗(yàn)，通過(guò)Bonferroni法進(jìn)行兩兩比較。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組術(shù)前臨床資料比較 三組術(shù)前臨床資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性，見表1。

2.2 三組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量、住院時(shí)間、術(shù)后高溫率、術(shù)后VAS評(píng)分、術(shù)后第1天β-hCG下降百分比、住院費(fèi)用、血β-hCG恢復(fù)正常時(shí)間、月經(jīng)恢復(fù)時(shí)間比較及圍手術(shù)期并發(fā)癥情況 三組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量、術(shù)后VAS評(píng)分、住院費(fèi)用比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;HIFU組與UAE組手術(shù)時(shí)間均短于對(duì)照組（P<0.05）;HIFU組術(shù)中失血量均少于UAE組與對(duì)照組，且UAE組少于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;HIFU組術(shù)后VAS評(píng)分及住院費(fèi)用低于UAE組，均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。三組術(shù)后高溫率、術(shù)后第1天β-hCG下降百分比及月經(jīng)恢復(fù)所需時(shí)間比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。三組術(shù)后血β-hCG恢復(fù)正常時(shí)間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），其中UAE組短于對(duì)照組（P<0.05），但與HIFU組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。此外，三組住院時(shí)間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），HIFU組與對(duì)照組相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表2。三組均未發(fā)生肺栓塞、血栓等嚴(yán)重并發(fā)癥。HIFU組患者不良反應(yīng)多為疼痛;UAE組患者不良反應(yīng)主要表現(xiàn)為發(fā)熱、疼痛，其中1例患者出現(xiàn)術(shù)后月經(jīng)復(fù)潮時(shí)間明顯延遲且經(jīng)量減少;對(duì)照組患者主要表現(xiàn)腹脹，予對(duì)癥治療后均好轉(zhuǎn)。

2.3 三組妊娠情況比較 術(shù)后24個(gè)月隨訪三組妊娠情況，三組再次妊娠率及間隔時(shí)間比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），HIFU組與對(duì)照組均優(yōu)于UAE組（P<0.05），HIFU組與對(duì)照組比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表3。三組正常宮內(nèi)妊娠、異位妊娠、子宮瘢痕處妊娠情況比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表4。

3 討論

近年來(lái)隨著剖宮產(chǎn)數(shù)量增多，CSP的發(fā)病率也逐漸增高[3-4]。目前CSP的發(fā)病機(jī)制尚不清楚，國(guó)內(nèi)外CSP的診治方案均無(wú)統(tǒng)一指南。其治療方案包括藥物保守治療、UAE治療、HIFU治療、手術(shù)治療或聯(lián)合治療等[5]。治療方案的選擇取決于孕囊大小、著床位置及β-hCG水平等因素[6]。其中，Ⅲ型CSP最為兇險(xiǎn)，其子宮瘢痕處肌層菲薄，甚至可能穿透漿膜層，早期即可導(dǎo)致子宮破裂，出現(xiàn)難以控制的大出血，直接清宮或單純宮腔鏡手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)極大，因此臨床上多選擇腹腔鏡下妊娠物清除+瘢痕修補(bǔ)治療，另外，此術(shù)式尤其適用于有再生育要求的患者，其可在清除妊娠病灶的同時(shí)修補(bǔ)子宮瘢痕缺損，恢復(fù)正常的解剖結(jié)構(gòu)。同時(shí)，為減少術(shù)中術(shù)后出血量、增加手術(shù)安全性，在臨床上可采用HIFU、UAE等治療進(jìn)行預(yù)處理。

近年來(lái)，UAE輔助治療CSP常用于臨床[7-8]。在治療CSP的過(guò)程中，UAE通過(guò)栓塞子宮動(dòng)脈阻斷子宮的主要血供以減少出血量，同時(shí)減少血供導(dǎo)致胚胎缺血性壞死，以減少胚胎脫落或進(jìn)一步手術(shù)治療時(shí)的出血，進(jìn)而提高手術(shù)安全性[9]。Huang等[10]分析了31例接受UAE治療的CSP患者，在UAE術(shù)后24～48 h行清宮術(shù)，發(fā)現(xiàn)術(shù)中失血量?jī)H為2～20 mL。Qiu等[11]對(duì)62例接受UAE治療的CSP患者行宮腔鏡下清宮術(shù)，手術(shù)成功率高達(dá)95.7%。但是，UAE雖然能通過(guò)暫時(shí)阻斷子宮灌注進(jìn)而控制CSP出血，卻并不能縮小CSP病灶[12]，另外，其出現(xiàn)手術(shù)并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)較大，包括盆腔感染、栓塞、子宮大面積壞死等，尤其是對(duì)卵巢功能及生育能力的影響[13]。

HIFU是使用精確聚焦的超聲能量來(lái)治療疾病的非侵入性輔助治療技術(shù)，其療效已經(jīng)在子宮腺肌病和子宮肌瘤等婦科良性疾病的治療上得到廣泛驗(yàn)證，近些年也被用于CSP輔助治療中[14-16]。HIFU治療CSP的機(jī)制是將高強(qiáng)度的超聲能量聚焦于孕囊及周邊的滋養(yǎng)血管，通過(guò)瞬間產(chǎn)生高溫，使局部出現(xiàn)凝固性壞死，導(dǎo)致血管內(nèi)膜出現(xiàn)壞死，內(nèi)皮細(xì)胞脫落，暴露血管彈性膜，進(jìn)而激活內(nèi)外源性凝血機(jī)制，最終導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)改變，以減少治療過(guò)程中的出血量[17]。此外，CSP患者在HIFU治療后行彩色多普勒超聲檢查發(fā)現(xiàn)，胎兒心臟活動(dòng)消失，血流消失，CSP病灶明顯減小[18]。因此，HIFU輔助治療既有預(yù)防CSP出血的作用，又能縮小CSP病灶。此外，其對(duì)保全患者子宮、保留生育功能及提升生活質(zhì)量具有重要意義[19]。Zhang等[20]通過(guò)回顧性分析154例CSP患者行HIFU聯(lián)合B超下負(fù)吸術(shù)治療的資料后發(fā)現(xiàn)，有再生育要求的患者妊娠率高達(dá)82.14%。

本研究結(jié)果顯示，UAE及HIFU輔助腹腔鏡下妊娠物清除+瘢痕修補(bǔ)術(shù)治療Ⅲ型CSP，UAE組、HIFU組術(shù)中出血量均明顯少于對(duì)照組（P<0.05）。表明兩種預(yù)處理方法均能有效減少術(shù)中出血量。而在兩種方法中HIFU組不僅術(shù)中失血量最少，且手術(shù)時(shí)間最短，雖然HIFU組與UAE組手術(shù)時(shí)間無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，這可能是由于樣本量不足導(dǎo)致的。此外，HIFU組術(shù)后病率、術(shù)后第1天β-hCG下降百分比及月經(jīng)恢復(fù)所需時(shí)間與另外兩組無(wú)明顯差異，但其術(shù)后VAS評(píng)分及住院費(fèi)用均明顯低于UAE組，說(shuō)明HIFU組與UAE組相比，住院成本更低，患者術(shù)后生存質(zhì)量更高。另外，三組均未發(fā)生肺栓塞、血栓等嚴(yán)重并發(fā)癥。本研究中HIFU組患者不良反應(yīng)多為疼痛，予對(duì)癥治療后均好轉(zhuǎn)，但UAE組患者中出現(xiàn)疼痛及發(fā)熱癥狀的患者更多，且有患者出現(xiàn)術(shù)后月經(jīng)復(fù)潮時(shí)間明顯延遲且經(jīng)量減少，這可能是由于UAE栓塞子宮動(dòng)脈，使子宮血供不足，子宮內(nèi)膜缺血損傷所致。進(jìn)一步隨訪中發(fā)現(xiàn)，HIFU組再次妊娠率及間隔時(shí)間均明顯優(yōu)于UAE組，但與對(duì)照組無(wú)明顯差異，表明HIFU預(yù)處理后行腹腔鏡下妊娠物清除+瘢痕修補(bǔ)術(shù)治療有利于保留患者的生育能力，這可能得益于HIFU的精準(zhǔn)聚焦，其除作用于妊娠病灶外，對(duì)周圍正常組織損傷小，副作用亦小。在Xiao等[19]的研究中也已證實(shí)HIFU治療具有保留子宮生育功能的優(yōu)點(diǎn)，其對(duì)有再生育要求的Ⅲ型CSP患者和家庭具有重要意義。此外，再次妊娠的患者中，僅對(duì)照組再次出現(xiàn)剖宮產(chǎn)瘢痕處妊娠，但因標(biāo)本量較小，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

綜上所述，HIFU及UAE輔助腹腔鏡下妊娠病灶清除術(shù)較直接手術(shù)治療Ⅲ型CSP手術(shù)時(shí)間更短、術(shù)中失血量更少，但HIFU輔助腹腔鏡下妊娠病灶清除術(shù)在經(jīng)濟(jì)性方面優(yōu)于UAE，且其對(duì)Ⅲ型CSP患者后續(xù)妊娠結(jié)局并無(wú)不良影響，具有更高的臨床應(yīng)用價(jià)值。

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（收稿日期：2021-09-28） （本文編輯：程旭然）