魏嬋娟 何朝珠

關(guān)鍵詞：冠心病;經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù);家庭心臟康復(fù);研究進(jìn)展

【中圖分類號(hào)】R541.4 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】1673-9026（2022）10--01

隨著國(guó)內(nèi)外冠心病發(fā)病率逐年升高，人類生命健康受到嚴(yán)重威脅，國(guó)內(nèi)冠心病在心腦血管疾病中始終位居首位，致死率高達(dá)40%以上[1]，經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)（PCI）可有效開通血管，解決冠狀動(dòng)脈狹窄，但難以減緩動(dòng)脈粥樣硬化的進(jìn)展，無法去除誘發(fā)心血管疾病的相關(guān)因素[2，3]。心臟康復(fù)是一種循證干預(yù)措施，通過對(duì)心血管疾病患者進(jìn)行健康教育、幫助其改變不健康行為和實(shí)施運(yùn)動(dòng)鍛煉等措施使其達(dá)到有效的二級(jí)預(yù)防[4]。有研究[5-8]顯示心臟康復(fù)已被證明可以減緩動(dòng)脈粥樣硬化的進(jìn)展并減少急性缺血性冠狀動(dòng)脈事件和住院的發(fā)生率。心臟康復(fù)的安全性和有效性已被證明，但諸多因素仍影響參與度和依從性。為了提高患者對(duì)心臟康復(fù)的參與和心臟康復(fù)干預(yù)的有效性，學(xué)者們開發(fā)了居家心臟康復(fù)（Home-Based Cardiac Rehabilitation，HBCR），HBCR的問世可能是國(guó)內(nèi)冠心病PCI術(shù)后患者實(shí)現(xiàn)二級(jí)預(yù)防和康復(fù)的有效手段。[9]?，F(xiàn)對(duì)國(guó)內(nèi)外冠心病患者PCI術(shù)后HBCR的研究進(jìn)展進(jìn)行綜述。

1 家庭心臟康復(fù)概述

WHO將心臟康復(fù)分為3個(gè)階段：Ⅰ期、Ⅱ期和Ⅲ期。第一階段的院內(nèi)康復(fù)是在患者住院期間進(jìn)行的，為患有心臟病的住院患者提供心臟康復(fù)和預(yù)防服務(wù)，其目的是縮短住院時(shí)間，促進(jìn)日常生活活動(dòng)和恢復(fù)運(yùn)動(dòng)[10]。Ⅱ期院外早期HBCR是一種行之有效的院外康復(fù)新模式，它就在家里為心臟病患者提供一個(gè)有明確目標(biāo)的心臟康復(fù)計(jì)劃，讓他們?cè)诩抑邢硎芊?wù)[11]，一般在患者出院后即可開始，為院外心臟病患者提供預(yù)防和康復(fù)服務(wù)，促進(jìn)康復(fù)，保持健康的生活習(xí)慣和運(yùn)動(dòng)習(xí)慣，糾正心血管危險(xiǎn)因素，加強(qiáng)社會(huì)心理支持[10]，提高患者生活質(zhì)量。第三階段是以社區(qū)為基礎(chǔ)的家庭康復(fù)，是第二階段心臟康復(fù)的延續(xù)。

2 國(guó)外HBCR現(xiàn)狀

心臟康復(fù)在日本、美國(guó)、歐洲等地區(qū)已經(jīng)開展多年，技術(shù)和程序都比較成熟，歐洲心臟病學(xué)會(huì)、美國(guó)心臟協(xié)會(huì)和美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)均已上市心臟康復(fù)作為預(yù)防和治療心血管疾病的I類推薦[12，13-15]。上述地區(qū)乃至部分亞洲國(guó)家已經(jīng)認(rèn)識(shí)到心臟康復(fù)對(duì)于防治冠心病的重要價(jià)值，均將之納入醫(yī)保目錄，以便更多的患者愿意參與心臟康復(fù)。雖然心臟康復(fù)的積極作用已被證明[16]，并得到良好的健康保險(xiǎn)公司的支持，但傳統(tǒng)是基于康復(fù)中心的心臟康復(fù)（Centre-Based Cardiac Rehabilitation，CBCR），使用率僅為10%至30%[17-19]，主要源于交通不便，經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)重，康復(fù)中心的康復(fù)項(xiàng)目單一，時(shí)間固定等[20-21]。HBCR不僅克服了傳統(tǒng)CBCR的參與障礙，還提高了患者心臟康復(fù)的參與率和依從性[22]，給不能或者不愿參加CBCR的患者提供一種合適且有效的替代方案。Boyde等[23]的研究結(jié)果還表明，如果出于以下原因（方便、獨(dú)立、靈活性強(qiáng)等）做出自己的選擇，42.7%的患者愿意選擇HBCR。美國(guó)梅奧診所NEUBECK等[24]進(jìn)行的回顧性研究是針對(duì)2395例冠心病PCI術(shù)后患者，中位隨訪時(shí)間為6.3年，患者行血運(yùn)重建術(shù)755例、發(fā)生全因死亡503例（199例為心臟?。?、心肌梗死394例，參與家庭心臟康復(fù)患者的全因死亡率明顯降低（OR值為0.53～0.55，P<0.001）。Anderson等[25]的研究結(jié)果顯示以家庭為基礎(chǔ)的心臟康復(fù)在PCI術(shù)后患者中可有效降低住院風(fēng)險(xiǎn)和改善患者健康生活質(zhì)量。BUCKINGHAM等[26]開展的薈萃分析結(jié)果顯示，PCI術(shù)后患者家庭心臟康復(fù)依從性明顯高于門診康復(fù)。綜上所述，國(guó)外冠心病患者PCI術(shù)后依從性高，家庭心臟康復(fù)效果好，可有效降低患者疾病復(fù)發(fā)率，大大提高患者的健康生活質(zhì)量。研究HBCR在國(guó)外實(shí)施的現(xiàn)狀和成效，為我國(guó)開展HBCR提供參考依據(jù)。

3 國(guó)內(nèi)HBCR現(xiàn)狀

由于人口老齡化和生活方式的改變，我國(guó)心血管疾病（CVD）患者數(shù)量眾多，其中冠心病是CVD的主要臨床表現(xiàn)形式，PCI具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、成功率高等優(yōu)點(diǎn)，已成為治療冠心病的主要方法，但PCI術(shù)后冠狀動(dòng)脈再狹窄問題嚴(yán)重影響患者康復(fù)效果[27]。近年來，我國(guó)各級(jí)醫(yī)院為提高冠心病患者PCI術(shù)后的康復(fù)效果，越來越重視心臟康復(fù)。但由于我國(guó)心臟康復(fù)起步晚，與發(fā)達(dá)國(guó)家相比還是比較滯后的，主要有以下3個(gè)方面原因：（1）關(guān)于患者：目前，心臟康復(fù)研究主要由醫(yī)療專業(yè)人員進(jìn)行，對(duì)患者的投資不足。 據(jù)調(diào)查，90%以上的患者表示愿意參與心臟康復(fù)，希望得到專業(yè)的支持[28-29]，由于家庭距離醫(yī)院較遠(yuǎn)或行動(dòng)不便或工作時(shí)間有限等現(xiàn)實(shí)問題，無法到醫(yī)院進(jìn)行心臟康復(fù)治療[30];不了解心臟康復(fù)的人數(shù)達(dá)60%以上[28-29]，主要表現(xiàn)為對(duì)項(xiàng)目認(rèn)識(shí)不足、誤解、對(duì)疾病的伴隨疾病和并發(fā)癥認(rèn)識(shí)不足、角色適應(yīng)和生活習(xí)慣等問題所有這些都會(huì)導(dǎo)致患者依從性差[31]。（2）關(guān)于醫(yī)療設(shè)施：醫(yī)院缺乏足夠的空間、設(shè)備和技術(shù)工人，限制了醫(yī)院建設(shè)心臟康復(fù)中心的能力[30];（3）關(guān)于社會(huì)因素：醫(yī)療保險(xiǎn)制度的局限性和家庭支持系統(tǒng)的缺乏，在很大程度上導(dǎo)致心臟康復(fù)患者的依從性差[32]。前期，我們課題組對(duì)當(dāng)?shù)?家三甲醫(yī)院和1家市級(jí)醫(yī)院PCI術(shù)后心臟康復(fù)患者的信息需求進(jìn)行了問卷調(diào)查，調(diào)查發(fā)現(xiàn)，被調(diào)查人群對(duì)心臟康復(fù)信息的需求率為64.36%，由此說明PCI術(shù)后患者在健康管理知識(shí)方面及信息獲取途徑存在嚴(yán)重的不足。HBCR不僅可以滿足患者的康復(fù)需求，而且可以緊密融入患者的日常生活，正在成為院外康復(fù)的重要模式[33]。田云等[34]對(duì)106例冠心病PCI術(shù)后患者進(jìn)行隨機(jī)對(duì)照研究，結(jié)果顯示家庭心臟康復(fù)明顯降低了患者焦慮和抑郁的發(fā)生率，同時(shí)提高了患者風(fēng)險(xiǎn)因素控制依從率，從而改善了PCI術(shù)后患者的生存質(zhì)量。張柯[35]對(duì)420例冠心病PCI術(shù)后患者進(jìn)行隨機(jī)對(duì)照研究，測(cè)試顯示家庭心臟康復(fù)訓(xùn)練患者運(yùn)動(dòng)耐力顯著增加，明顯改善患者心功能，有利于促進(jìn)疾病康復(fù)。冷敏等[33]研究對(duì)110例PCI術(shù)后患者進(jìn)行對(duì)照研究，結(jié)果顯示家庭心臟康復(fù)組可顯著改善危險(xiǎn)因素相關(guān)指標(biāo)結(jié)果、提高了患者自我管控能力。我國(guó)的家庭心臟康復(fù)雖取得了一定地成效，但仍處于探索階段，為促進(jìn)我國(guó)HBCR進(jìn)一步發(fā)展，應(yīng)立足本國(guó)實(shí)際，充分利用信息技術(shù)，讓患者在家中接受全面、系統(tǒng)、規(guī)范的心臟康復(fù)教育，讓患者最終回歸家庭和社會(huì)。

4 HBCR的健康教育手段

心臟康復(fù)，教育先行。為了讓更多的冠心病PCI術(shù)后患者積極參與HBCR，健康教育是首要步驟。隨著信息技術(shù)和移動(dòng)設(shè)備的飛速發(fā)展，移動(dòng)醫(yī)療正成為時(shí)代的焦點(diǎn)，由于它打破了時(shí)間和空間的限制，具有計(jì)算機(jī)化程度高、速度快、效率高、成本低、滿足患者個(gè)性化需求等特點(diǎn)，近年來，已陸續(xù)應(yīng)用于心臟康復(fù)領(lǐng)域[36]。我國(guó)移動(dòng)醫(yī)療保健市場(chǎng)的用戶數(shù)量一直在穩(wěn)步增長(zhǎng)，為PCI術(shù)后冠心病患者HBCR提供了基礎(chǔ)條件[4]。HBCR主要是通過電話、短信、微信或基于互聯(lián)網(wǎng)的方法進(jìn)行。劉華玲等[37]的試驗(yàn)表明護(hù)理人員定期電話隨訪干預(yù)，家庭成員的配合，不僅可以促進(jìn)冠心病患者PCI術(shù)后健康行為的改變，還可以改善患者的預(yù)后，提高患者的生活質(zhì)量。Varnfield等[38]結(jié)果表明通過智能手機(jī)上預(yù)裝的音頻和視頻文件進(jìn)行健康教育，每周定期發(fā)送短信，提高心血管患者的參與率、依從性和完成率，并改善血壓、心率、體重、體重指數(shù)、血脂、身體活動(dòng)、營(yíng)養(yǎng)、心理社會(huì)功能和生活質(zhì)量。吳丹妮等[39]認(rèn)為通過微信等信息化手段，對(duì)冠心病PCI術(shù)后患者實(shí)施持續(xù)照護(hù)，有助于提高患者知識(shí)和服藥依從性。HAMILTON等[40]研究表明，基于智能手機(jī)的移動(dòng)健康管理可以提高那些無法參與傳統(tǒng)心臟康復(fù)的患者的生活質(zhì)量;BEATTY等[41]使用移動(dòng)電話程序?yàn)樾难芑颊咴O(shè)定健康目標(biāo)，并以待辦事項(xiàng)列表模式進(jìn)行全面的遠(yuǎn)程干預(yù)，改善了患者的生活方式并增加了患者的參與度。SPINDLER等[42]研究顯示，遠(yuǎn)程心理干預(yù)能有效預(yù)防焦慮和抑郁情緒的產(chǎn)生，激勵(lì)患者保持生活的希望。

5 小結(jié)與展望

綜上所述，國(guó)內(nèi)心血管疾病發(fā)病率逐年升高，加之醫(yī)院醫(yī)保政策的限制，發(fā)展HBCR是必然趨勢(shì)，不僅能節(jié)約醫(yī)療費(fèi)用支出，同時(shí)還可提高心臟康復(fù)干預(yù)效果。目前，居家心臟康復(fù)在我國(guó)還處于萌芽階段，由于缺乏健康宣教，雖有國(guó)外成功的經(jīng)驗(yàn)作為參考，但大多數(shù)的心血管病患者對(duì)HBCR的認(rèn)識(shí)不充分，直接影響其參與率和依從性。在老齡化日益嚴(yán)重的今天，更需要積極探索簡(jiǎn)單、安全、易行的HBCR模式，改善患者生活質(zhì)量，最終惠及更多心血管疾病患者。

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作者：魏嬋娟，1983，女，本科，學(xué)士學(xué)位，主管護(hù)師，護(hù)理學(xué)，江西省南昌市南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院護(hù)理示教室（江西南昌，330006）

通信作者：何朝珠，江西南昌市南昌大學(xué)護(hù)理學(xué)院（江西南昌，330006），