王歡 李培榕 胡少飛 李青 鄧燕鋒

關(guān)鍵詞：生長激素;rhGH;拮抗劑方案;卵巢儲備功能低下;

【中圖分類號】R711.75 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A 【文章編號】1673-9026（2022）10--02

卵巢儲備功能低下（Diminished ovarian reserve，DOR）患者在控制性卵巢刺激過程中易發(fā)生卵巢低反應(yīng)（POR），據(jù)統(tǒng)計(jì)，約5～18%的IVF/ICSI周期出現(xiàn)POR，其臨床妊娠率僅2～4%[1]。根據(jù)2011年歐洲人類胚胎與生殖學(xué)會博洛尼亞共識中POR的標(biāo)準(zhǔn)，竇卵泡數(shù)AFC<5-7個和AMH<0.5-1.1ng/mL是預(yù)測卵巢儲備下降的兩個最可靠獨(dú)立因素[2][3]。DOR患者卵巢內(nèi)儲存的卵子數(shù)量減少，卵母細(xì)胞質(zhì)量降低，且對促性腺激素敏感性下降，導(dǎo)致獲卵數(shù)少、受精異常、胚胎質(zhì)量差、周期取消率高等不良結(jié)局。重組人生長激素（Recombinant human growth hormone，rhGH）是利用基因重組技術(shù)制成的人生長激素，目前研究認(rèn)為，DOR患者促排卵過程中聯(lián)合使用rhGH能改善卵子質(zhì)量及妊娠結(jié)局。而何時開始添加rhGH以發(fā)揮其最大臨床效應(yīng)目前尚不得知。因此，本文將探討不同時機(jī)添加rhGH在DOR患者拮抗劑方案中的臨床療效。

1資料與方法

1.1研究對象

選取2019年4月至2021年7月在我院生殖中心收治的120例DOR患者，利用隨機(jī)數(shù)字表法分組，根據(jù)拮抗劑方案中是否添加rhGH分為A、B、C三組，A組為不添加rhGH的對照組（n=40），B組為Gn啟動日開始添加rhGH直至HCG日組即啟動日組（n=40），C組為Gn啟動日前一個月添加rhGH直至HCG日組（n=40）。

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡<40歲;（2）DOR患者：AFC≤7個，AMH<1.2ng/ml，bFSH水平≥10U/L但<20U/L，或FSH/LH>3，或E2≥293pmol/L。（3）均為第一周期IVF-ET。排除標(biāo)準(zhǔn)：內(nèi)分泌疾病、子宮畸形、宮腔粘連、宮腔占位、子宮內(nèi)膜異位癥、子宮腺肌癥、自身免疫性疾病等，男方梗阻性無精子癥或極重度少、弱、畸精子癥等。

1.2研究方法

1.2.1 控制性促排卵 月經(jīng)周期第2天開始，根據(jù)患者年齡、體重指數(shù)（BMI）、竇卵泡數(shù)等情況，給予Gn150～300U/d啟動，Gn包括果納芬（重組人促卵泡激素，德國默克）、麗申寶（中國麗珠醫(yī)藥集團(tuán)）或HMG（樂寶得，中國麗珠醫(yī)藥集團(tuán)）。A組為不添加rhGH的對照組，B組為啟動當(dāng)日開始皮下注射重組人生長激素（rhGH，賽增，長春金賽藥業(yè)，30U/支）4U/次qd，直至扳機(jī)日。C組為啟動日開始的前一個月開始皮下注射rhGH4U/次qd，直至扳機(jī)日。Gn啟動4～5天后視激素水平及卵泡生長情況調(diào)整Gn用量，當(dāng)優(yōu)勢卵泡≥14mm或血LH較基礎(chǔ)值增高2倍以上時加用拮抗劑（醋酸西曲瑞克，德國默克，或醋酸加尼瑞克，德國默沙東）0.25mg/d直至扳機(jī)日止。當(dāng)至少有1個卵泡直徑≥19mm或2個卵泡直徑≥18mm時于當(dāng)晚給予HCG肌注，35～36h取卵。

1.2.2 取卵及實(shí)驗(yàn)室操作 經(jīng)陰道超聲下行卵巢穿刺取卵術(shù)，取卵后常規(guī)IVF授精，18h觀察受精情況，72h進(jìn)行胚胎評分?？衫门咛ブ?細(xì)胞I～Ⅱ級胚胎及4細(xì)胞以上I～Ⅲ級胚胎;優(yōu)質(zhì)胚胎指受精后第3天6細(xì)胞Ⅰ級或7細(xì)胞Ⅱ級以上的胚胎。選擇1～2個第3d可利用胚胎進(jìn)行移植。移植后肌肉注射黃體酮60mg/d進(jìn)行黃體支持，5周后行陰道超聲檢查，宮腔內(nèi)見妊娠囊為臨床妊娠。

1.2.3觀察指標(biāo) 比較各組一般資料、Gn天數(shù)、Gn總量、HCG日LH、P、E2水平、內(nèi)膜厚度、獲卵數(shù)、成熟卵母細(xì)胞數(shù)、正常受精率、正常卵裂率、可移植胚胎數(shù)、優(yōu)質(zhì)胚胎數(shù)等。受精率=受精數(shù)/獲卵數(shù);卵裂率=卵裂數(shù)/受精數(shù);臨床妊娠率=臨床妊娠周期數(shù)/移植周期數(shù);早期流產(chǎn)率=妊娠12周前流產(chǎn)周期數(shù)/臨床妊娠周期數(shù)。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，多個樣本計(jì)量比較采用方差分析，計(jì)數(shù)資料以%表示，計(jì)數(shù)資料的比較采用卡方檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1患者一般情況 三組患者年齡、不孕年限、BIM、AFC、AMH、bFSH、LH、E2值均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05），見表1。

2.2控制性促排卵資料 三組患者Gn天數(shù)、Gn總量、HCG日E2、LH、P、內(nèi)膜厚度、獲卵數(shù)等均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05），見表2。

3討論

卵巢儲備功能與女性的年齡呈負(fù)相關(guān)，隨著年齡增長逐漸下降，37歲以后為滑坡式下降，且為不可逆。如何改善DOR者的IVF結(jié)局是近年生殖領(lǐng)域研究的熱點(diǎn)。目前有學(xué)者認(rèn)為，DOR患者在COS中聯(lián)合脫氫表雄酮、輔酶Q10、生長激素等藥物能改善臨床結(jié)局[4][5]。生長激素是由垂體前葉嗜酸性細(xì)胞分泌的一種單一肽鏈蛋白質(zhì)激素，它通過刺激肝臟產(chǎn)生胰島素樣生長因子（IGF）系統(tǒng)發(fā)揮作用，能促進(jìn)蛋白質(zhì)合成，在人體生長發(fā)育中發(fā)揮重要作用[6]。rhGH是利用基因重組大腸桿菌分泌型表達(dá)技術(shù)制成的，在氨基酸含量、序列和蛋白質(zhì)結(jié)構(gòu)上與人垂體生長激素完全一致，最初應(yīng)用于治療垂體因素導(dǎo)致的生長激素缺乏患者[7]。rhGH在生殖領(lǐng)域也有著重要的作用。卵巢的IGF-1受體位于卵母細(xì)胞、顆粒細(xì)胞和卵泡膜細(xì)胞中[8]。Zhou等[9]發(fā)現(xiàn)，IGF-1能增強(qiáng)FSH在卵泡形成中的作用，并協(xié)助顆粒細(xì)胞分化，在直徑較大的卵泡中檢測到高濃度的IGF-1，他們認(rèn)為，IGF-1濃度與發(fā)育中的卵泡數(shù)量成正比，這或許能減少COS中所需的Gn數(shù)量和Gn天數(shù)[10]。

而對于不同年齡段的DOR患者，rhGH的添加方案和臨床療效有所差異，這可能與患者的年齡、卵巢儲備功能、代謝能力、rhGH不同的添加時機(jī)以及使用rhGH劑量和持續(xù)時間有關(guān)。Haydardedeo?lu等[11]對既往IVF/ICSI取消周期或失敗周期的DOR患者在COS開始前12周添加DHEA，并于月經(jīng)第21天開始皮下注射生長激素3IU，隔天注射直至月經(jīng)來潮，發(fā)現(xiàn)預(yù)處理組>14mm卵泡數(shù)、成熟卵母細(xì)胞數(shù)和受精率較對照組均有顯著差異，而周期取消率從54.5%顯著下降到8.1%，他們認(rèn)為，生長激素預(yù)處理可能通過增加卵巢內(nèi)雄激素水平，增加了雌激素合成底物，從而促進(jìn)更多竇卵泡發(fā)育，并提高成熟卵泡的均一性。本研究中，在固定rhGH給藥劑量下，啟動日前一個月添加rhGH直至HCG日組的正常受精率、正常卵裂率、可移植胚胎數(shù)均較啟動日添加組和無rhGH添加組高，組間比較具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P<0.05），此外，前者的臨床妊娠率高于其他兩組，組間比較具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P<0.05）。Kevin N Keane等[12]研究中嘗試了兩種添加GH的方法，一種是在前一個月經(jīng)周期第2-3天使用GH，包括在OPU前6周每天肌注1.5IU，另一種是HCG日之前每天肌注1.0IU直至OPU日，他們發(fā)現(xiàn)對比非治療組，GH治療組的卵母細(xì)胞數(shù)、可利用胚胎率、新鮮移植周期率更高，獲得更高的臨床妊娠率和活產(chǎn)率，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（p=0.015），而取消周期率、未獲卵率或受精異常率沒有顯著差異。

綜上所述，我們認(rèn)為，在拮抗劑方案啟動日前一個月添加rhGH直至HCG日可能使DOR患者更獲益，也就是說，rhGH暴露時間越長，對改善胚胎質(zhì)量和臨床妊娠結(jié)局的作用越明顯。然而，也有一些學(xué)者認(rèn)為，GH似乎對COS反應(yīng)較差的患者來說沒有總體的好處。因此，rhGH的最佳劑量、添加時間及對子代的安全性尚有待擴(kuò)大樣本量以及前瞻性隨機(jī)對照研究進(jìn)一步證實(shí)。

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課題名稱：廣西區(qū)自籌經(jīng)費(fèi)科研課題（添加rhGH不同時機(jī)在卵巢儲備功能低下患者拮抗劑方案中的應(yīng)用研究）

合同編號：Z20190221

通訊作者：鄧燕鋒 ?315223495@qq.com