宮頸細(xì)胞學(xué)知識講解（部分文件）

關(guān)鍵詞： ?病理細(xì)胞學(xué) ?病理診斷 病理學(xué)

【中圖分類號】R711.74 【文獻標(biāo)識碼】A 【文章編號】1673-9026（2022）10--03

1單純皰疹病毒感染

單純皰疹病毒感染的細(xì)胞多為多核細(xì)胞，其核的形態(tài)一般彼此鑲嵌排列，可以自然排列如鋪路石，也可以擠壓平鋪;但互不疊壓、覆蓋。其核表面多光滑，高倍鏡下易清楚見到蒼白核;核表現(xiàn)為明亮，染色質(zhì)細(xì)膩，核整體呈半透明玻璃感。細(xì)胞核中的包涵體清晰可見，此特點是判讀皰疹病毒感染的一個診斷因素。（備注：在模式制片中單純皰疹病毒感染的細(xì)胞核呈二維排列，但是沉降式細(xì)胞制片其核的排列呈三維結(jié)構(gòu)。巴氏染色中，被病毒感染的細(xì)胞其胞核染色可以嗜酸也可以噬堿。）

圖A 有的單純皰疹病毒感染的細(xì)胞，可以看到包涵體，如圖A中所示，符合單純皰疹病毒感染的細(xì)胞各形態(tài)特點。此外，細(xì)胞核中的包涵體清晰可見，此特點是判讀皰疹病毒感染的一個診斷因素。在此用于片感的培養(yǎng)，注意觀察該類細(xì)胞與鱗狀細(xì)胞之間的形態(tài)鑒別。因為聚光燈下集萬千寵愛，放之四海則平淡入流。低倍鏡下不易鑒別，而且還容易誤診。所以需要謹(jǐn)慎判讀。

2 鱗狀細(xì)胞惡性病變

2.1 非典型鱗狀細(xì)胞，意義不明確。（ASC-US）

ASC-US ：病變范圍涉及到整個鱗狀細(xì)胞層次。少量的基底、基底旁層病變細(xì)胞，不全挖空的中、表層細(xì)胞，角化的化生型細(xì)胞，病變的修復(fù)細(xì)胞。都可以定義為ASC-US。中、表層病變細(xì)胞，其胞核面積是中層細(xì)胞核的2.5-3倍，核膜稍不規(guī)則，可見核膜凹陷。[1]核稍深染，染色質(zhì)稍粗糙、深染，核仁不易看到。偶爾可見雙核及多核。

圖A中見散在底層病變細(xì)胞、左下角另見一化生型病變細(xì)胞，其胞核面積大于中層細(xì)胞核面積的1.5倍，核膜明顯不光滑，核膜凹陷。核中度深染，染色質(zhì)粗大顆粒。圖左上異常細(xì)胞，其胞核面積是中層細(xì)胞核的1.5倍左右，核膜不光滑，核溝清晰可見;核明顯深染，染色質(zhì)稍粗糙。病變細(xì)胞數(shù)量少，故判讀為ASC-US 。須知：化生、修復(fù)來源的細(xì)胞病變時，要降級判讀，確診級別須以鱗狀細(xì)胞的病變程度進行評級。（有一種無奈叫嫡生和庶出。）

2.2 低級別鱗狀上皮內(nèi)病變（LSIL）

2.2.1低級別鱗狀上皮內(nèi)病變，病變于中、表層細(xì)胞，有兩種表現(xiàn)形式。一種表現(xiàn)：HPV感染、濕疣引起的挖空樣改變。

挖空樣細(xì)胞特點：核周胞漿挖空樣大空暈表現(xiàn)，空暈與底片背景顏色相近;空暈邊緣不規(guī)則;胞漿被空暈擠壓于邊緣，寬窄不均;細(xì)胞核一般表現(xiàn)為角化固縮、雙核及多核、或者具備3倍以上中層細(xì)胞核面積的大小?？砂殡S核膜和染色質(zhì)的異常改變，也可以以一般形態(tài)存在。

2.2.2低級別鱗狀上皮內(nèi)病變另一種表現(xiàn)：器質(zhì)性病變引起的核異型性改變。

器質(zhì)性病變表現(xiàn)：異型性以核的表現(xiàn)為主，核大小為中層細(xì)胞核面積的3倍以上;可伴隨核膜的不規(guī)則，伴隨核膜凹陷或核溝;核染色異常，輕度深染或過度深染，呈顆粒狀;不易見核仁。

圖B見兩個病變細(xì)胞，病變細(xì)胞趨于中、表層。黃箭頭所指細(xì)胞，胞漿挖空不全，似磨玻璃狀，細(xì)胞核非典型增生，染色一般，核膜光滑，但核面積低于正常中層細(xì)胞核面積的2.5倍，屬于非典型挖空，考慮HPV感染所致，在此判讀為ASC-US;紫色箭頭所指細(xì)胞，胞漿挖空相對徹底，核周胞漿挖空樣大空暈表現(xiàn);空暈邊緣不規(guī)則;胞漿被空暈擠壓于邊緣，寬窄不均;核深染，固縮，且為雙核?？紤]HPV感染所致，在此判讀為LSIL。

此圖用于HPV感染判讀ASC-US、LSIL時的形態(tài)鑒別。

2.2.3影響因素鑒別

胞漿折疊形成的空暈，受低水平雌激素影響所致，病理診斷過程中需要與HPV感染引起的挖空相鑒別。

糖原分解后細(xì)胞，胞漿呈類挖空樣表現(xiàn)，但空暈邊緣稍光滑，胞漿被空暈擠壓于邊緣，厚薄較均勻。核為正常中層細(xì)胞核特點，無異型性改變。需與HPV感染引起的細(xì)胞相鑒別。

2.3非典型鱗狀細(xì)胞，不除外高級別鱗狀上皮內(nèi)病變。（ASC-H）

ASC-H：病變細(xì)胞為基底、基底旁層的細(xì)胞，化生型細(xì)胞。病變細(xì)胞核面積是中層細(xì)胞核的1.5-2.5倍，核膜不規(guī)則可見核溝，核膜凹陷。核深染，染色質(zhì)粗糙，呈顆粒狀，核仁不易見，核漿比稍高，但不明顯。

基底層細(xì)胞，核漿比大于3.5：1以上，細(xì)胞異型性特點滿足HSIL診斷。基地旁層細(xì)胞，核漿比大于1.5：1，細(xì)胞異型性特點也符合HSIL判讀標(biāo)準(zhǔn)。但由于此類細(xì)胞數(shù)量少，需判降級判讀為ASC-H。

角化的ASC-H

底層病變細(xì)胞，其中伴隨角化不全，如果其核面積大于中層細(xì)胞核的2.5倍，伴隨高核漿比，核膜明顯凹陷，不光滑，核溝清晰可見。核嗜酸深染，染色質(zhì)粗糙，呈顆粒狀等高級別病變細(xì)胞的特點。而診斷細(xì)胞數(shù)量又不足時，可降級判讀為ASC-H。

細(xì)胞片中存在大量角化的底層細(xì)胞時，需要謹(jǐn)慎讀片。如果出現(xiàn)核的異型性，則預(yù)示惡性病變。需要醫(yī)師多加注意。同萎縮導(dǎo)致的底層角化細(xì)胞相鑒別以后，再做判讀。

2.4 高級別鱗狀上皮內(nèi)病變（HSIL）

HSIL細(xì)胞特點：病變于基底、基底旁層細(xì)胞。胞漿形態(tài)無特征性改變。可以單個散在，也可以基底層細(xì)胞形態(tài)聚集成團存在。

判斷方法1，基底、基底旁層細(xì)胞核大小為中層細(xì)胞核面積的2.5倍以上。

判斷方法2，基底、基底旁層細(xì)胞核面積是中層細(xì)胞核的1.5-2.5倍;核漿比：基底細(xì)胞核漿比為3.5：1以上，基底旁層細(xì)胞核漿比為1.5：1以上。核膜明顯不光滑并見明顯凹陷，表面可見核溝;核過度深染，染色質(zhì)粗大顆粒;偶可見大的核仁。

上述兩種情況任一條件滿足即可診斷。

HSIL細(xì)胞團的診斷以核的異型性表現(xiàn)為主，附加整體細(xì)胞團的排列紊亂，單個底層細(xì)胞高核漿比等因素綜合考慮后再加以判讀。

圖A見1個基底旁層病變細(xì)胞，其核面積大于中層細(xì)胞核的2.5倍，核漿比大于基底旁層核漿比參數(shù)（1.5：1）。核膜明顯不光滑，可見明顯凹陷，核溝清晰可見，核重度深染，染色質(zhì)粗糙，呈粗顆粒狀。該片判讀為HSIL。

2.5鱗狀細(xì)胞癌（SCC）

2.5.1.1角化型鱗狀細(xì)胞癌

角化型鱗癌多伴隨中、表層細(xì)胞的病變，其胞漿豐富，形態(tài)大而畸形。蝌蚪型、纖維型病變細(xì)胞比較多見。此類細(xì)胞胞漿可角化，也可嗜堿深染;癌變的中、表層細(xì)胞，胞漿著色不均勻，以核為中心，由內(nèi)向外顏色逐漸變淺，可見明顯的顏色梯度變化。在腫瘤細(xì)胞片中，經(jīng)常看到腫瘤素質(zhì)的存在。如果無腫瘤素質(zhì)，需謹(jǐn)慎判讀鱗癌。

核主要表現(xiàn)形式：

巨大核：

a，多見于中、表層細(xì)胞內(nèi)，核面積可以是中層細(xì)胞核的3倍以上，甚至在5倍左右之大;

b，核的面積明顯增大，核染色質(zhì)巴氏染色并不深，同中層細(xì)胞核染色，但形態(tài)上，核膜極不規(guī)則，可呈現(xiàn)出偽足狀、風(fēng)巖狀、梭形、類橢圓形等;核仁一般不易見。

c，核的染色質(zhì)大小比較和諧一致，分布相對均勻。

固縮核：

多見于基底、基底旁層及化生細(xì)胞內(nèi)，面積多為中層細(xì)胞核的2.5倍以上，無論病變細(xì)胞在基底、基底旁層或是化生方面的細(xì)胞，還是病變在中、表層，其固縮的核面積都超過中層細(xì)胞核的2.5倍。

2.5.1.2鱗狀細(xì)胞癌（SCC）特殊情況

特殊情況如：桿狀核、胡蘿卜形核多見于較成熟的化生型細(xì)胞，蝌蚪狀、梭形、橄欖球狀胞漿形態(tài)的細(xì)胞中，也有存在，且胞漿多伴隨角化。癌變細(xì)胞內(nèi)有時可見雙核、三核、甚至數(shù)量達5個以上。多核多出現(xiàn)在中、表層細(xì)胞內(nèi)。

圖A中間見一胞漿寬大畸形的表層細(xì)胞，內(nèi)含雙核;兩個核面積均大于中層細(xì)胞核的3倍，滿足診斷參數(shù)。該細(xì)胞明顯失去成熟表層細(xì)胞的正常形態(tài)，胞漿淡染，以核為中心，由內(nèi)向外，胞漿顏色逐漸變淡，呈梯度變化;其形態(tài)的不規(guī)則考慮細(xì)胞發(fā)生惡變所致。核重度深染，核膜極不規(guī)則，呈偽足狀，明顯不光滑，核溝清晰可見，染色質(zhì)粗糙，呈顆粒狀。該片診斷是SCC，可以很好地解釋此類形態(tài)變化的原因。

2.5.2鱗狀細(xì)胞癌（SCC）非角化型鱗癌

胞漿特點：非角化型鱗癌多病變在基底、基底旁層細(xì)胞，多以HSIL細(xì)胞形態(tài)表現(xiàn)，并伴隨腫瘤素質(zhì)背景。

胞核特點：主要表現(xiàn)為核面積為中層細(xì)胞核的2.5倍以上，重度深染，染色質(zhì)粗大顆粒;核膜明顯不光滑并見核膜凹陷，核表面可見明顯核溝;核漿比為3.5：1以上，可見大的核仁。

核的形態(tài)則多為桿狀、卵圓狀、橢圓狀，染色質(zhì)深染，有時黑如煤炭，但易見核仁。

非角化型鱗癌的判讀標(biāo)準(zhǔn)與底層病變細(xì)胞判讀HSIL的標(biāo)準(zhǔn)相近，沒有腫瘤壞死背景、大核仁等因素作為輔助依據(jù)，不易鑒別，一般判讀為HSIL即可，臨床閱片過程中非必要、不典型不建議報SCC。

圖B中細(xì)胞團屬于修復(fù)型病變細(xì)胞，仍保留著細(xì)胞排列的極性，核的異型性明顯，核重度深染，固縮，且明顯增大拉長，呈桿狀;染色質(zhì)粗糙，呈顆粒狀?？紤]HSIL診斷，不足SCC。細(xì)胞團右下2個細(xì)胞為SCC細(xì)胞，其胞漿的異常形態(tài)，核的異型性可以與HSIL細(xì)胞進行相互鑒別。

3，診斷術(shù)語的板書

（NILM）未見上皮內(nèi)病變細(xì)胞或惡性細(xì)胞。

（NILM）未見上皮內(nèi)病變細(xì)胞或惡性細(xì)胞，考慮細(xì)菌性陰道炎。

（NILM）未見上皮內(nèi)病變細(xì)胞或惡性細(xì)胞，形態(tài)符合念珠菌。

（NILM）未見上皮內(nèi)病變細(xì)胞或惡性細(xì)胞，形態(tài)符合念珠菌孢子。

（NILM）未見上皮內(nèi)病變細(xì)胞或惡性細(xì)胞，考慮滴蟲感染性陰道炎。

（NILM）未見上皮內(nèi)病變細(xì)胞或惡性細(xì)胞，考慮單純皰疹病毒感染。

（NILM）未見上皮內(nèi)病變細(xì)胞或惡性細(xì)胞，考慮放線菌感染。

（ASC-US）非典型鱗狀上皮細(xì)胞，意義不能明確。

（ASC-H）非典型鱗狀上皮細(xì)胞不除外高度鱗狀上皮內(nèi)病變。

（LSIL）低度鱗狀上皮內(nèi)病變。

（HSIL）高度鱗狀上皮內(nèi)病變。

（SCC）角化型鱗狀細(xì)胞癌。

（SCC）非角化型鱗狀細(xì)胞癌。

（AGC-NOS）非典型腺細(xì)胞，意義不能明確。

（AGC-FN）非典型腺細(xì)胞，傾向腫瘤。

（AIS） 非典型腺細(xì)胞傾向瘤變。

（ADC）頸管原位腺癌。

炎癥治療：藥物治療3-6個月后復(fù)查，或一年后篩查。

微生物感染 ：建議藥物治療，3-6個月后復(fù)查。

ASC-US：建議3-6個月后復(fù)查，或HPV進一步檢查。

ASC-H：建議臨床進一步活檢。

LSIL：建議HPV進一步檢查或臨床進一步活檢。

HSIL：建議臨床進一步活檢。

質(zhì)量控制：

滿意標(biāo)準(zhǔn)：

1.片子細(xì)胞數(shù)量：≥5000個

2.鏡下查見頸管細(xì)胞、化生細(xì)胞

3.可存在少量出血壞死背景雜質(zhì)

4.炎癥細(xì)胞<80%的背景面積

5.存在可確診異常細(xì)胞的片子

讀者通過學(xué)習(xí)本文件，提高自身的診斷能力及自身的診療水平，并為祖國的衛(wèi)生事業(yè)貢獻自己的綿薄之力。在學(xué)習(xí)的過程中您可以感受作者幽默風(fēng)趣的創(chuàng)作風(fēng)格，您同樣可以以愉快、輕松的方式開展病理診斷工作。希望本文件使您的診斷能力如虎添翼，幫您更好地服務(wù)于醫(yī)療事業(yè)，更好地服務(wù)于人民大眾，最終實現(xiàn)個人理想，體現(xiàn)個人價值。

參考文獻：

[1]《細(xì)胞病理診斷圖譜及實驗室技術(shù)》.曹躍華、楊敏、陳隆文、楊斌.2012-08-02.《細(xì)胞病理學(xué)診斷圖譜及實驗室技術(shù)（第二版）》.北京.北京科學(xué)技術(shù)出版社.496頁.

作者簡介：劉高峰，1991-11，男，漢，河南商丘人，大專，病理細(xì)胞診斷醫(yī)師，研究方向：病理組織診斷。