葉景， 李業(yè)海， 林建浩， 黃佛寶， 何桂錄， 劉澤斯， 張良

動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下隙出血(aneurysmal subarachnoid hemorrhage, aSAH)是常見的腦血管疾病，約占自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下隙出血的85%[1]。該病起病急，病情重，可嚴重損傷中樞神經(jīng)系統(tǒng)并對多器官產(chǎn)生病理生理影響，死亡率約為50%[1]。對于aSAH患者，尤其是重癥患者，氣道管理尤其重要，是影響患者治療效果及疾病轉歸的關鍵因素。氣管切開術可以降低氣道阻力，改善氣道順應性，減少呼吸道并發(fā)癥，可作為預計需要長期機械通氣(>2周)患者的氣道管理策略。因此，早期確定是否需要行氣管切開術并及時進行干預，可能可以改善這部分患者的預后[2-3]，但這也是臨床治療過程中面臨的主要困難。

血清中性粒細胞-淋巴細胞比值(neutrophil-to-lymphocyte ratio, NLR)是一種炎癥標志物，已被證實可用于預測aSAH的并發(fā)癥和預后[4-8]。但目前NLR是否能預測及甄別aSAH患者行氣管切開的必要仍不明確。本研究擬通過分析入院時患者的血清NLR水平與術后行氣管切開術的相關性，探討血清NLR預測aSAH術后行氣管切開的應用價值。

1 對象與方法

1.1 對象 回顧性收集2013年1月— 2021年1月

筆者醫(yī)院行腦動脈瘤手術的385例患者，其中男性150例，女性235例，年齡(53.7±11.3)歲。納入標準：(1)年齡>18歲。(2)術前血管造影檢查提示aSAH，肺部CT檢查排除肺部感染。(3)入院前未在外院接受治療。(4)入院后接受開顱夾閉或介入栓塞手術。(5)對回顧性研究知曉并簽署知情同意書。排除標準：(1)醫(yī)療記錄信息不完整。(2)既往或者術前行氣管切開。(3)長期服用類固醇、抗凝藥或免疫抑制劑。(4)合并其他重大疾病，如系統(tǒng)性紅斑狼瘡等免疫性疾病及惡性腫瘤。

1.2 方法 收集患者的年齡、性別、并發(fā)癥等一般性資料，格拉斯哥昏迷評分(Glasgow coma scale, GCS)、Hunt-Hess分級、世界神經(jīng)外科聯(lián)盟分級量表(world federation of neurological societies scale, WFNS)、mFisher評分等病情評估量表，術前血清檢測指標，動脈瘤大小與位置，手術時長與手術方式，手術后是否行氣管切開等資料。根據(jù)術后是否行氣管切開將患者分為氣切組與未氣切組?；颊叩脑\斷和治療過程均根據(jù)aSAH的管理指南[9]實施?；颊呷朐簳r病情評分由經(jīng)驗豐富的高年資神經(jīng)外科醫(yī)生完成，包括：GCS評分、Hunt-Hess分級、WFNS分級及mFisher評分。GCS評分根據(jù)患者睜眼反應、語言反應及肢體運動進行評估。Hunt-Hess分級根據(jù)患者的癥狀、意識、神經(jīng)功能障礙、并發(fā)癥情況進行評估。WFNS分級根據(jù)GCS評分情況、神經(jīng)功能障礙、偏癱及失語情況進行評估。mFisher評分根據(jù)CT檢查反應的蛛網(wǎng)膜下隙出血的出血量、積血薄厚、彌散或局部、有無腦室內積血進行評估。動脈瘤的大小與方位由經(jīng)驗豐富的影像科醫(yī)生做出評估，開顱夾閉手術及介入栓塞治療由兩位經(jīng)驗豐富的神經(jīng)外科醫(yī)生執(zhí)行。氣管切開指征：(1)具有明顯的呼吸困難，監(jiān)測動脈血氧分壓≤60 mmHg(1 mmHg=133.3 Pa)及血氧飽和度≤90%，予以吸氧處理后無明顯改善。(2)神志深昏迷且預計短時間內無法恢復清醒，伴有痰多或頻繁嘔吐，存在誤吸風險。(3)呼吸道不暢或梗阻，咳嗽反射減弱，伴有肺部感染。根據(jù)患者的病情和臨床指征，由神經(jīng)外科醫(yī)師與重癥醫(yī)學科、耳鼻咽喉科醫(yī)師共同商議，對預計需要2周以上的人工氣道及呼吸支持的患者進行氣管切開。所有患者在入院后進行包括血常規(guī)在內的術前常規(guī)檢查。根據(jù)血常規(guī)結果計算炎癥指標如下：NLR，淋巴細胞-單核細胞比值(lymphocyte-monocyte ratio, LMR)，血小板-淋巴細胞比值(platelet-lymphocyte ratio, PLR)。由于C反應蛋白(C-reactive protein, CRP)及降鈣素原(procalcitonin, PCT)等炎癥指標并非所有患者常規(guī)術前檢查指標，不納入統(tǒng)計。

2 結 果

2.1 一般資料比較 氣切組36例，男性17例，女性19例，年齡(59.2±9.68)歲；未氣切組349例，男性133例，女性216例，年齡(53.2±11.3)歲。氣切組NLR水平較未氣切組高[16.04 (11.39～19.97)vs6.95 (4.11～11.19)，P<0.001]。此外，氣切組的年齡、Hunt-Hess分級、WFNS分級、mFisher分級、合并高血壓病、合并糖尿病、入院收縮壓、術前白細胞水平、術前中性粒細胞水平、術前PLR、動脈瘤大小、后循環(huán)動脈瘤、遲發(fā)性腦缺血、遲發(fā)性腦血管痙攣發(fā)生率明顯高于未氣切組(P<0.05)，GCS評分、術前淋巴細胞水平、術前血小板水平、術前LMR明顯低于未氣切組(P<0.05，表1)。

表1 氣切組和未氣切組的一般性資料比較Tab.1 Comparison of general characteristics between postoperative tracheostomy group and non-postoperative tracheostomy group

2.2 單因素與多因素logistic回歸分析評估NLR與氣切組患者的相關性 單因素logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，年齡、GCS評分、Hunt-Hess分級、WFNS分級、mFisher評分、高血壓病、糖尿病、入院收縮壓、白細胞水平、中性粒細胞水平、淋巴細胞水平、單核細胞水平、血小板水平、NLR、PLR、手術時長、動脈瘤大小、后循環(huán)動脈瘤與氣切組患者獨立相關。多因素logistic回歸分析(forward)發(fā)現(xiàn)，年齡(OR=1.05， 95% CI：1.00～1.10)、WFNS分級(OR=3.47， 95% CI：2.41～4.98)、NLR(OR=1.09，95% CI：1.02～1.16)、后循環(huán)動脈瘤(OR=3.07， 95% CI：1.08～8.74)是氣切組患者的獨立預測因素(表2)。

表2 與氣切組患者可能相關的因素的單因素與多因素logistic回歸分析Tab.2 Univariate and multivariate logistic analysis of factors possibly associated with patients in postoperative tracheostomy group

2.3 ROC曲線和Delong檢驗分析NLR對氣切組患者的預測性能 采用ROC曲線分析發(fā)現(xiàn)(圖1)，NLR預測氣切組患者的曲線下面積為0.824(95% CI：0.782～0.861)，最佳界值為11.03，敏感性為83.33%，特異性為74.79%，約登指數(shù)為0.581。年齡、WFNS分級及后循環(huán)動脈瘤預測氣切組患者的曲線下面積分別為0.665(95% CI：0.616～0.712)、0.922(95% CI：0.890～0.947)、0.603(95% CI：0.553～0.653)，敏感性分別為50.00%、86.11%及44.44%，特異性分別為77.65%、89.11%及76.22%，約登指數(shù)分別為0.277、0.752 及 0.207。Delong檢驗分析發(fā)現(xiàn)，NLR的預測性能較WFNS分級差(Z=3.182,P=0.002)，但優(yōu)于年齡(Z=2.905,P=0.004)和后循環(huán)動脈瘤(Z=4.016,P<0.001)。

NLR：中性粒細胞-淋巴細胞比值。圖1 年齡、WFNS評分、NLR與后循環(huán)動脈瘤預測氣切組患者的ROC曲線Fig.1 Receiver operating characteristic curves of age, WFNS score, NLR, and posterior circulation aneurysm for predicting patients in postoperative tracheostomy group

入院Hunt-Hess分級、入院mFisher評分、術前白細胞水平預測氣切組患者的曲線下面積分別為0.881(95% CI：0.845～0.912)、0.855(95% CI：0.815～0.888)、0.734(95% CI：0.687～0.778)，敏感性分別為83.33%、80.56%及44.44%，特異性分別為85.39%、85.67%及91.12%，約登指數(shù)分別為0.687、0.662、0.356。Delong檢驗分析發(fā)現(xiàn)，NLR的預測性能與入院Hunt-Hess分級、入院mFisher評分相當(Z=1.619,P=0.106；Z=0.893，P=0.372)，優(yōu)于術前白細胞水平(Z=2.128,P=0.033)(圖2)。

NLR：中性粒細胞-淋巴細胞比值。圖2 NLR、入院Hunt-Hess分級、入院mFisher評分、術前白細胞預測氣切組患者的ROC曲線Fig.2 Receiver operating characteristic curves of NLR, admission Hunt-Hess grade, admission mFisher score, and preoperative leukocyte level for predicting patients in postoperative tracheostomy group

3 討 論

許多aSAH的患者常伴有不同程度的意識障礙，需要機械通氣以輔助呼吸。然而，部分長期機械通氣的患者存在拔管和脫機困難，需要切開氣管以達到早期脫機。與氣管插管相比，及時的氣管切開可改善呼吸力學，如降低氣道壓、提高順應性。另外，有研究表明，早期氣管切開可以縮短住院時間，改善卒中患者的預后[2-3]。但目前針對aSAH患者，如何早期判斷與甄別是否需要行氣管切開仍未明確。因此，尋求能預測aSAH患者需要行氣管切開的指標具有重要的臨床意義。NLR已被證實可用于術后肺炎的預測，受到了廣泛的關注[4]。

本研究發(fā)現(xiàn)，與未氣切組比較，氣切組的aSAH患者入院時的NLR水平明顯更高(P<0.001)。進一步行單因素回歸分析發(fā)現(xiàn)，包括NLR在內的諸多因素如GCS評分、Hunt-Hess分級、高血壓病、糖尿病、入院收縮壓、手術時長等是aSAH患者術后行氣管切開的相關因素。多因素logistic回歸分析顯示，NLR(OR=1.09，95% CI：1.02～1.16，P=0.013)、年齡、WFNS分級及動脈瘤位置是氣切組患者的獨立預測因素。GCS評分、Hunt-Hess分級等其他因素被證實不是術后氣管切開的獨立預測因素。高齡、高WFNS分級可反映患者病情的嚴重程度及預后[10-13]。既往研究表明，后循環(huán)aSAH的患者氣管切開發(fā)生率要高于前循環(huán)[14]，本研究結果與此一致。進一步通過ROC曲線分析發(fā)現(xiàn)，NLR預測氣切組患者的性能良好(AUC>0.8)。與年齡、術前WBC、入院Hunt-Hess分級、入院mFisher評分、WFNS分級及動脈瘤位置比較，NLR的預測性能雖不如WFNS分級(P<0.05)，但與入院Hunt-Hess 分級、入院mFisher評分相當(P>0.05)，且優(yōu)于患者年齡、術前WBC和動脈瘤位置(P<0.05)。AL-MUFTI等[15]發(fā)現(xiàn)，NLR可以作為aSAH患者發(fā)生遲發(fā)性腦缺血的預測因素，高NLR的aSAH患者可能處在更加強烈的炎癥和免疫失調狀態(tài)，這可能導致遲發(fā)性腦血管痙攣或遲發(fā)性腦缺血等臨床上不易察覺的并發(fā)癥，而這些并發(fā)癥可加重患者的意識障礙，增加氣管切開概率，這是未來進一步研究的重點。

綜上所述，本研究發(fā)現(xiàn)，NLR可作為aSAH患者術后行氣管切開的獨立預測因素，與年齡、動脈瘤位置比較，顯示出較好的預測性能。本研究也存在諸多不足之處。首先，本研究是單中心資料，病例收集的代表性存在一定的局限性。其次，樣本量的相對不足可能造成一定的偏倚，介入治療病例較少。再者，NLR作為非特異性的炎癥標志物，干擾因素較多，特異性有所欠缺。因此，未來仍需要大樣本、多中心的前瞻性的研究來驗證NLR預測aSAH患者術后行氣管切開的價值。