維克森林醫(yī)師信任量表中文版項目功能差異分析

黃潔銘 劉步平 鄺潔宜 朱 睿 陳韻冰 歐舒尹

廣州中醫(yī)藥大學(xué)公共衛(wèi)生與管理學(xué)院 廣東廣州 510006

構(gòu)建新型醫(yī)患關(guān)系是推進(jìn)健康中國建設(shè)的重要路徑[1]，而醫(yī)患信任影響醫(yī)患關(guān)系、診療績效和臨床療效[2-4]，日益成為全球關(guān)注的重大社會命題，逐漸形成編制量表進(jìn)行量化研究等熱點領(lǐng)域[5-6]。維克森林醫(yī)師信任量表(wake forest hysician trust scale，WFPTS)作為全球使用最為廣泛的測量工具[7-13]，修訂成中文版后迅速被國內(nèi)學(xué)者用于相關(guān)研究并予經(jīng)典測量理論(classical test theory, CTT)檢驗具有良好的信效度[14]。然而，CTT受被試群體影響且不能反映條目難度等關(guān)鍵信息[15]，難以全面評價量表優(yōu)劣、揭示應(yīng)用注意，容易導(dǎo)致量表誤用誤讀。項目功能差異(differential item functioning，DIF)分析[16]通過評估不同群體運(yùn)用同一條目測到不同潛在特質(zhì)的程度，能控制CTT被試群體與條目內(nèi)容相互依賴造成的誤差，被全球奉為量表科學(xué)評價和條目篩選的標(biāo)準(zhǔn)程序。因此，我們運(yùn)用DIF評估WFPTS中文版在性別、教育之間有差異的條目，為完善WFPTS中文版提供依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象

經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，于2020年5月—2021年5月便利抽取廣州市某三甲醫(yī)院門診患者397例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥18周歲；②過去1年在該醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診≥1次；③認(rèn)知和讀寫能力正常；④愿意接受調(diào)查并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①年齡<18周歲；②過去1年未在該醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診；③認(rèn)知障礙或讀寫障礙；④不愿接受調(diào)查或不愿簽署知情同意書。共發(fā)問卷397份，回收問卷387份且全部有效，有效回收率97.48%。其中，男189例(占48.84%)，18～59歲者305例(占78.81%)，大學(xué)以上(含大學(xué))學(xué)歷者243例(占62.79%)，月收入<5 000元者229例(占59.17%)，有醫(yī)保者328例(84.76%)。

1.2 研究工具

包括兩部分：①一般情況，包括性別、年齡、受教育程度、月收入、是否購買醫(yī)保等；②WFPTS中文版[14]，共10個條目，條目1、2、4、6、8屬于“仁愛”維度，條目3、5、7、9、10屬于“技術(shù)能力”維度，每個條目用1(非常不認(rèn)同)～5(非常認(rèn)同)5點評分，條目2、3、7反向計分，得分越高說明研究對象對醫(yī)生信任度越高，信效度均佳。

1.3 質(zhì)量控制

均由利益無關(guān)者實施，統(tǒng)一培訓(xùn)，規(guī)范用語，獨立調(diào)查；數(shù)據(jù)輸入交叉校對，與數(shù)據(jù)分析、結(jié)果解釋分別由不同人員執(zhí)行；問卷規(guī)律作答或漏答超過5%者，由3名人員無記名投票決定是否剔除。

1.4 統(tǒng)計分析

數(shù)據(jù)輸入SPSS 20.0軟件，進(jìn)行主成分分析，計算殘差相關(guān)系數(shù)、特征根值、方差解釋率、Cronbach’s α系數(shù)、分離指數(shù)(person separation index，PSI)；運(yùn)用RUMM 2030的雙參數(shù)Logistic等級回歸計算各個條目不同性別、教育程度的DIF，P<0.01有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 單維性檢驗

10個條目間的殘差相關(guān)系數(shù)均<0.2，仁愛、技術(shù)能力的特征根值依次為14.781、5.832，方差解釋率依次為37.53%、17.06%，Cronbach’s α依次為0.82、0.86，PSI依次0.65、0.66，總方差解釋率53.59%、總Cronbach’s α為0.87，總PSI為0.80。

2.2 DIF結(jié)果

2.2.1 年齡DIF 年齡在條目2、條目4、條目9出現(xiàn)了一致性DIF，條目3出現(xiàn)了不一致性DIF，見表1。

表1 年齡在總量表的DIF

2.2.2 受教育程度DIF 教育程度在條目2、條目3、條目5、條目9出現(xiàn)了一致性DIF，條目3出現(xiàn)了不一致性DIF，如表2。

表2 受教育程度在總量表的DIF

2.3 項目特征曲線

2.3.1 年齡項目特征曲線 構(gòu)建單因子Logistic模型，縱軸為預(yù)測得分，橫軸為潛在特質(zhì)，紅色≥60歲，因條目2、3反向積分，故潛質(zhì)水平>0大時，圖1、圖2、圖4均示年齡60歲以上者高于60歲以下者，圖3示年齡60歲以上者基本高于60歲以下者，即均存在DIF。

圖1 條目2年齡項目特征曲線

圖2 條目3年齡項目特征曲線

圖3 條目4年齡項目特征曲線

圖4 條目9年齡項目特征曲線

2.3.2 受教育程度項目特征曲線 如前，紅色為大學(xué)以下者，因條目2、3反向積分，故潛質(zhì)水平>0大時，圖5～圖8均示受教育程度大學(xué)以上(含大學(xué))者的得分高于大學(xué)以下者，都存在DIF。

圖5 條目2教育程度項目特征曲線

圖6 條目3教育程度項目特征曲線

圖7 條目5教育程度項目特征曲線

圖8 條目9教育程度項目特征曲線

3 討論

量表的單維性和內(nèi)在獨立性是開展GIF分析的前提，通常需要滿足以下條件之一：①總方差解釋率>50%；②條目PSI>0.9；③條目殘差相關(guān)系數(shù)均<0.2。本研究的結(jié)果，雖然滿足上述條件①和③，說明條目的內(nèi)部一致性信度良好；但是仁愛和技術(shù)能力2個維度的PSI均少于0.7，擬合效果總PSI為0.80，說明各維度存在影響內(nèi)部一致性的條目。

本研究顯示條目2、3、9在年齡和受教育程度上均存在DIF并達(dá)到了顯著水平，說明這3個條目的內(nèi)容或反映的潛在特質(zhì)對不同年齡或受教育程度的人群具有偏向性，不能滿足各類群體醫(yī)生信任測量的需要，必須修改完善。嘗試逐個刪除這3個條目，重新進(jìn)行探索性因素分析，結(jié)果累計方差貢獻(xiàn)率、KMO、Cronbach’s α均無明顯改善甚至還有減少。這提示條目2、3、9不宜刪除，應(yīng)調(diào)整表述。

雖然目前受教育程度對醫(yī)生信任的影響罕見報道，但Dougherty等[17]發(fā)現(xiàn)年齡影響患者對醫(yī)生的信任。本研究顯示，在條目2、3、9的Logistic模型得分，受教育程度高者顯著高于受教育程度低者，年齡60歲以上者也基本上顯著高于60歲以下者，一方面“可以毫不猶豫地將我的生命安全交給我的醫(yī)生”(條目9)，另一方面認(rèn)為“醫(yī)生的水平?jīng)]有達(dá)到我認(rèn)為醫(yī)生應(yīng)該達(dá)到的程度”(條目3)、“我的醫(yī)生總是以他自己是否方便作為選擇治療手段的依據(jù)，而不是這些治療是否合適”(條目2)，受教育程度高者比受教育程度低者更傾向“覺得醫(yī)生選擇的治療方案對我而言是最合適的”(條目5)，說明年長者和高智者的醫(yī)生信任程度偏低，對醫(yī)德醫(yī)術(shù)持懷疑態(tài)度，思想行為上可能對醫(yī)療服務(wù)更加挑剔，同時更愿配合醫(yī)生診治，更加重視自己健康，可能更加擔(dān)心疾病負(fù)擔(dān)等，進(jìn)而對醫(yī)生信任持有矛盾心理和過高期望。此外，本研究還顯示，年齡60歲以上者比60歲以下者更傾向“我的醫(yī)生很細(xì)致、很體貼”(條目4)，提示年長者更希望受到醫(yī)生的關(guān)愛、照顧和尊重，在情感上對醫(yī)生更為依賴，也需求更多。

總之，本研究運(yùn)用WFPTS中文版方便抽取某院門診患者進(jìn)行DIF分析，證實該量表內(nèi)部一致性信度較好，需優(yōu)化條目2、3、9的表述，如能引入認(rèn)知診斷理論，開展多中心、大樣研究，將為醫(yī)生信任乃至心理測量研究做出更大更好貢獻(xiàn)。