高洪達(dá)，趙勁民，徐婷婷，馮啟明，覃嫻靜，駱國盛，陳 荷

(1.廣西醫(yī)科大學(xué)衛(wèi)生與健康政策研究中心，廣西 南寧 530021；2.廣西中醫(yī)藥大學(xué)公共衛(wèi)生與管理學(xué)院，廣西 南寧 530200)

“三二醫(yī)聯(lián)體”是指由三級醫(yī)院牽頭聯(lián)合縣級醫(yī)院(二級醫(yī)院)按人才共享、技術(shù)支持和服務(wù)銜接等原則組建的醫(yī)聯(lián)體，此種模式由廣西創(chuàng)新性提出。提出此類模式背景是：廣西作為西部欠發(fā)達(dá)地區(qū)，大部分縣級醫(yī)院人員配備不足，優(yōu)秀人才缺乏而且有流失趨勢。這類縣級醫(yī)院收治病種相對簡單，復(fù)雜疑難危重病例相對較少，高專業(yè)技術(shù)人才不足，導(dǎo)致?？萍夹g(shù)發(fā)展存在一定的局限性，縣級醫(yī)院的“龍頭作用”發(fā)揮受限。因此，三級醫(yī)院牽頭與其組建醫(yī)聯(lián)體，將城市的優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉至基層，以強(qiáng)化縣級醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)能力。

L市醫(yī)院是L市市屬三級甲等綜合醫(yī)院，S縣醫(yī)院是縣屬二級甲等綜合醫(yī)院。S縣作為廣西貧困縣，為更好的促進(jìn)醫(yī)療資源的分配和利用，2016年初縣人民政府與L市醫(yī)院簽約，L市醫(yī)院托管S縣醫(yī)院，組建“三二醫(yī)聯(lián)體”。2018年，本文課題組以自編調(diào)查問卷的形式對兩家醫(yī)院的醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行調(diào)查，了解醫(yī)務(wù)人員對醫(yī)聯(lián)體政策的了解和看法，以期為政策決定者提供參考。

1 對象與方法

1.1 調(diào)查對象

本研究選擇廣西醫(yī)聯(lián)體試點市L市醫(yī)聯(lián)體牽頭單位L市醫(yī)院和被托管單位S縣人民醫(yī)院的在職醫(yī)務(wù)人員各100名(其中醫(yī)師40人、護(hù)士40人、醫(yī)技10人、管理人員10人)作為調(diào)查對象，調(diào)查內(nèi)容包括醫(yī)務(wù)人員工作滿意情況以及對分級診療和醫(yī)聯(lián)體的了解、認(rèn)知、態(tài)度、意愿等情況。采用自填問卷，由醫(yī)務(wù)人員填寫調(diào)查表，并請各單位指定人員負(fù)責(zé)組織收集。

L市醫(yī)院，共發(fā)放問卷100份，回收問卷100份；S縣人民醫(yī)院，共發(fā)放問卷100份，收回99份。

1.2 統(tǒng)計方法

應(yīng)用EpiData 3.0軟件，雙人雙錄入建立數(shù)據(jù)庫，對數(shù)據(jù)進(jìn)行認(rèn)真清洗和邏輯檢查。兩家醫(yī)院間的差異采用RxC列聯(lián)表的卡方檢驗，對于理論頻數(shù)小于5的表格采用Fisher的精確概率法進(jìn)行檢驗，計算過程在SPSS 19.0統(tǒng)計軟件中進(jìn)行。采用描述性統(tǒng)計學(xué)分析方法分析醫(yī)務(wù)人員對醫(yī)聯(lián)體的認(rèn)知與評價，采用Wald χ2檢驗對兩家醫(yī)院進(jìn)行比較。

2 結(jié)果

2.1 調(diào)查對象對工作、收入的滿意度情況

L市醫(yī)院和S縣醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員對工作比較滿意和滿意的分別有65.0%和27.8%(χ2=27.889，P<0.05)；對收入比較滿意和滿意的分別有42.0%和13.1%(χ2=23.698，P<0.05)，S縣醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員對工作和收入的滿意率均低于L市醫(yī)院，詳見表1。

表1 調(diào)查對象對工作、收入的滿意度情況

2.2 調(diào)查對象對醫(yī)聯(lián)體的了解情況

調(diào)查顯示，L市醫(yī)院和S縣醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員對所實施的醫(yī)聯(lián)體政策的了解率(部分了解和很了解)分別為96.0%和99.0%。大部分L市醫(yī)院和S縣醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員認(rèn)為雙向轉(zhuǎn)診有利于實現(xiàn)分級診療；55%以上的醫(yī)務(wù)人員認(rèn)為醫(yī)聯(lián)體能改善雙向轉(zhuǎn)診的運行現(xiàn)狀；在對醫(yī)院的醫(yī)聯(lián)體內(nèi)雙向轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)了解方面，L市醫(yī)院和S縣醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員對在建醫(yī)聯(lián)體的了解率均較高，均在70%以上。兩醫(yī)院對醫(yī)聯(lián)體的了解情況差異無統(tǒng)計學(xué)意義。詳見表2。

表2 調(diào)查對象對醫(yī)聯(lián)體的了解情況

2.3 調(diào)查對象參與醫(yī)聯(lián)體工作情況

調(diào)查發(fā)現(xiàn)，L市醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員主要通過轉(zhuǎn)診(37.4%)、培訓(xùn)(33.3%)、講座(31.3%)參與醫(yī)聯(lián)體工作；而S縣醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員主要通過培訓(xùn)(93.6%)、講座(71.2%)、查房(71.0%)和會診(69.2%)參與醫(yī)聯(lián)體工作。S縣醫(yī)院的醫(yī)務(wù)人員參加醫(yī)聯(lián)體培訓(xùn)比例比L市醫(yī)院高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=55.244，P<0.05)。

在患者的上轉(zhuǎn)方面，L市醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員中有77.8%接受過S縣醫(yī)院上轉(zhuǎn)患者，S縣醫(yī)院有65.6%的醫(yī)務(wù)人員曾參與向L市醫(yī)院上轉(zhuǎn)患者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=18.386，P<0.05)。在醫(yī)聯(lián)體下級患者上轉(zhuǎn)原因中，L市醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員表示患者上轉(zhuǎn)最常見原因是“病人病情嚴(yán)重，縣醫(yī)院無條件診治”，S縣醫(yī)院79.3%醫(yī)務(wù)人員也表示認(rèn)同，兩者差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=7.550，P>0.05)，詳見表3。

表3 調(diào)查對象參與醫(yī)聯(lián)體工作情況

2.4 調(diào)查對象對醫(yī)聯(lián)體實施效果的評價

L市醫(yī)院73.4%和S縣醫(yī)院62.4%的醫(yī)務(wù)人員認(rèn)為目前雙向轉(zhuǎn)診實施效果較好或非常好，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=4.279，P>0.05)。被調(diào)查醫(yī)務(wù)人員認(rèn)為“患者對雙向轉(zhuǎn)診認(rèn)識不足”和“患者不信任基層醫(yī)院的醫(yī)療技術(shù)水平”是影響雙向轉(zhuǎn)診的主要原因，兩醫(yī)院差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=7.654，P>0.05)。

對醫(yī)聯(lián)體模式中存在的問題，L市醫(yī)院65.3%的醫(yī)務(wù)人員認(rèn)為是“相關(guān)宣傳不到位、民眾認(rèn)知度不夠”，S縣醫(yī)院各有47.8%的醫(yī)務(wù)人員認(rèn)為是“基層首診落實不到位”和“相關(guān)宣傳不到位、民眾認(rèn)知度不夠”，兩醫(yī)院差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=14.458，P<0.05)。如何促進(jìn)分級診療制度的進(jìn)一步完善，最被認(rèn)可的是“提高基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力”，其次是“從政府層面出臺相關(guān)指導(dǎo)性政策”，兩醫(yī)院差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=7.060，P>0.05)，詳見表4。

表4 調(diào)查對象對醫(yī)聯(lián)體實施效果的評價

3 討論

3.1 醫(yī)聯(lián)體內(nèi)下級縣醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員工作滿意度相對較低，收入滿意度有待提高

調(diào)查結(jié)果顯示，醫(yī)聯(lián)體上級L市醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員工作滿意度相對較高，但收入滿意度仍然較低，而下級S縣醫(yī)院的醫(yī)務(wù)人員對工作和收入的滿意度均較低。李文敏[1]的研究顯示，一半以上的三級醫(yī)院醫(yī)生認(rèn)為去其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)坐診會降低在本院的收入，對補(bǔ)貼金額表示非常滿意的僅有十分之一左右。醫(yī)聯(lián)體組建以后上級派專家對下級醫(yī)院進(jìn)行幫扶，必然會占用醫(yī)生個人在原單位的工作時間，進(jìn)而對收入產(chǎn)生一定影響。筆者推斷這可能是導(dǎo)致該醫(yī)聯(lián)體上級醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員收入滿意度不高的愿意之一。而對于下級醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員來說，工作滿意度和收入滿意度都非常低，可能是因為醫(yī)聯(lián)體組建后施行“三不變”，即下級醫(yī)院隸屬關(guān)系、醫(yī)院單位性質(zhì)、醫(yī)院原有債權(quán)債務(wù)、醫(yī)院資產(chǎn)歸屬以及醫(yī)院人員身份不變，種種措施可能并不會對工作環(huán)境和收入等產(chǎn)生太大影響。有研究顯示普通縣醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員對工作環(huán)境和收入滿意度本身就低[2]，因此就該醫(yī)聯(lián)體而言更需要內(nèi)部采取相應(yīng)措施加以改善。

醫(yī)務(wù)人員工作、收入滿意度不高的問題在其他醫(yī)院的研究中也常有出現(xiàn)，影響因素也多種多樣，例如薪酬結(jié)構(gòu)、醫(yī)患關(guān)系以及職業(yè)發(fā)展等[3-5]。因此，建議改善薪酬結(jié)構(gòu)，提高分配公平。首先，醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以采取薪酬與職位、績效、能力相結(jié)合的“3P”模型，保證內(nèi)部公平性，提高醫(yī)務(wù)人員的工作積極性[6]；其次，正確引導(dǎo)輿論，緩解醫(yī)患關(guān)系；第三，加強(qiáng)職業(yè)規(guī)劃指導(dǎo)，增加個人進(jìn)修學(xué)習(xí)培訓(xùn)的機(jī)會，實現(xiàn)個人職業(yè)發(fā)展，同時完善基層醫(yī)務(wù)人員職稱晉升制度。

3.2 醫(yī)務(wù)人員對醫(yī)聯(lián)體的知曉情況有待提高，內(nèi)部宣傳和推廣工作有待深入

在對醫(yī)聯(lián)體的了解方面，兩家醫(yī)院的醫(yī)務(wù)人員對醫(yī)聯(lián)體的知曉情況均有待提高。對雙向轉(zhuǎn)診是否有利于分級診療方面，雖然大部分醫(yī)務(wù)人員認(rèn)為有利，但仍有部分醫(yī)務(wù)人員無法做出判斷。并且，有三成以上的醫(yī)務(wù)人員對醫(yī)聯(lián)體能否改善雙向轉(zhuǎn)診的運行現(xiàn)狀并不確定，近60%的醫(yī)務(wù)人員對醫(yī)聯(lián)體的雙向轉(zhuǎn)診只是部分了解，仍有三成左右的醫(yī)務(wù)人員表示不了解，這幾項結(jié)果與其他研究者的研究結(jié)果類似[7-10]。原因可能為：對于上級醫(yī)院來講，自身實力較強(qiáng)，在本市內(nèi)具有較高知名度，構(gòu)建醫(yī)聯(lián)體對其并沒有多少收益上的提升，可能存在動力不足的現(xiàn)象；而對于下級縣醫(yī)院來講，可能由于縣醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員相對不足，有限的醫(yī)務(wù)人員要承擔(dān)大量的工作，因此可能會沒時間去仔細(xì)了解醫(yī)聯(lián)體相關(guān)政策[11]，而護(hù)理、技師/藥劑、行政及后勤保障部門在醫(yī)聯(lián)體建設(shè)工作中參與機(jī)會較少，可能也是對醫(yī)聯(lián)體了解不足的原因[12]。

經(jīng)訪談了解到，該醫(yī)聯(lián)體內(nèi)上級醫(yī)院規(guī)定新進(jìn)人員必須到下級醫(yī)院服務(wù)2年，中層領(lǐng)導(dǎo)必須有下基層服務(wù)1年的經(jīng)歷，晉升職稱人員必須下基層服務(wù)1年，同時承擔(dān)下級醫(yī)院選送學(xué)科帶頭人和技術(shù)骨干進(jìn)修和培訓(xùn)等任務(wù)。如此規(guī)定，在醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部形成了一定宣傳作用，但宣傳方式相對形式化。建議借鑒其他醫(yī)聯(lián)體的經(jīng)驗做法，尋找更有效的宣傳方式，例如印制紙質(zhì)宣傳資料，或者通過微信公眾號、微博等等形式，充分發(fā)揮網(wǎng)絡(luò)、社區(qū)宣傳、媒體等資源，對醫(yī)聯(lián)體進(jìn)行定期宣傳和政策解讀，讓醫(yī)務(wù)人員充分了解醫(yī)聯(lián)體相關(guān)制度，及時了解醫(yī)聯(lián)體的發(fā)展動向[13-15]。

3.3 下級縣醫(yī)院醫(yī)聯(lián)體工作參與率較高，但下轉(zhuǎn)難問題依然存在

從兩家醫(yī)院參與的醫(yī)聯(lián)體工作來看，上級醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員主要參與醫(yī)聯(lián)體的轉(zhuǎn)診、培訓(xùn)和講座，每一項參與率占30%～40%，而縣級醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員主要參與的是培訓(xùn)，高達(dá)93.6%，參與率非常高，也充分體現(xiàn)了上級醫(yī)院在實際工作中通過承擔(dān)下級醫(yī)院選送學(xué)科帶頭人和技術(shù)骨干進(jìn)修和培訓(xùn)等任務(wù)，幫扶下級醫(yī)院，提高下級醫(yī)院技術(shù)水平。對于轉(zhuǎn)診工作而言，上級醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員參與比例要比下級醫(yī)院高，根據(jù)訪談相關(guān)人員可知，醫(yī)聯(lián)體內(nèi)下級縣醫(yī)院向上級醫(yī)院上轉(zhuǎn)患者較多，但上級醫(yī)院下轉(zhuǎn)患者到縣醫(yī)院卻較少，存在上轉(zhuǎn)容易下轉(zhuǎn)難的問題，和其他研究者發(fā)現(xiàn)的核心醫(yī)院對參與醫(yī)聯(lián)體及分級診療的態(tài)度并不夠主動結(jié)果類似[16]。對于患者上轉(zhuǎn)的原因，兩家醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員普遍認(rèn)為是“病人病情嚴(yán)重，縣醫(yī)院無條件診治”。可見通過上轉(zhuǎn)，縣醫(yī)院確實可以在無法滿足當(dāng)前患者對診療水平的要求的時候，順暢的將患者轉(zhuǎn)診的到上級醫(yī)院，為患者解除病痛，但如果只有上轉(zhuǎn)少有下轉(zhuǎn)，下級醫(yī)院就會成為患者前往上級醫(yī)院就診的“便捷通道”，上級醫(yī)院“虹吸”縣級醫(yī)院患者，醫(yī)聯(lián)體不僅起不到上級醫(yī)院扶持下級醫(yī)院的作用，還會導(dǎo)致下級醫(yī)院不斷萎縮，上級醫(yī)院繼續(xù)人滿為患，不利于分級診療的順利、健康開展。

針對此問題，政府應(yīng)加強(qiáng)對醫(yī)聯(lián)體的政策支持，從醫(yī)保政策加強(qiáng)引導(dǎo)，避免上級醫(yī)院下轉(zhuǎn)患者到下級醫(yī)院“無利可圖”，造成虹吸效應(yīng)[17]。同時，醫(yī)聯(lián)體構(gòu)建初期，仍然存在共享機(jī)制不夠完善，財務(wù)、人事等眾多環(huán)節(jié)的聯(lián)通上存在阻力的問題，需要不斷探索制定新的有效措施，例如嚴(yán)格控制下級醫(yī)院上轉(zhuǎn)比例，同時制定措施激勵上級醫(yī)院下轉(zhuǎn)，對于即使確定需要上轉(zhuǎn)的患者，也可在下級縣醫(yī)院繳費做完相關(guān)檢查，再到上級醫(yī)院就診，增加下級縣醫(yī)院收入，促進(jìn)其健康可持續(xù)發(fā)展。

3.4 對民眾的醫(yī)聯(lián)體相關(guān)宣傳有待加強(qiáng)，政府配套政策有待完善

在醫(yī)務(wù)人員對目前雙向轉(zhuǎn)診的實施效果看法上，認(rèn)為非常好的不到20%，多數(shù)醫(yī)務(wù)人員認(rèn)為比較好，而超過20%的醫(yī)務(wù)人員認(rèn)為，實施效果一般。由此可見，作為醫(yī)聯(lián)體的主要參與者、醫(yī)療工作主要承擔(dān)者的醫(yī)務(wù)人員，認(rèn)為醫(yī)聯(lián)體內(nèi)雙向轉(zhuǎn)診扔有待提高；在影響雙向轉(zhuǎn)診的主要原因方面，普遍認(rèn)為“患者對雙向轉(zhuǎn)診的認(rèn)識不足”以及“患者不信任基層醫(yī)院的醫(yī)療技術(shù)水平”。上下級醫(yī)務(wù)人員對“醫(yī)聯(lián)體模式中存在的問題”表態(tài)不同，雖然上下級醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員都認(rèn)同“相關(guān)宣傳不到位、民眾認(rèn)知度不夠”，對于上級醫(yī)院來講，需要更多的是出于對自身品牌宣傳的需求，民眾對醫(yī)聯(lián)體的認(rèn)同普遍是由于對核心醫(yī)院實力的認(rèn)同，因此醫(yī)聯(lián)體的宣傳自然也成為對上級醫(yī)院自身的宣傳，并且該市還存在其他幾家與其實力相當(dāng)?shù)娜夅t(yī)院，且同時也與其他縣醫(yī)院組建了醫(yī)聯(lián)體，存在一定的“競爭”關(guān)系，此時這種宣傳顯得尤為必要。而對于下級醫(yī)院，不僅需要通過醫(yī)聯(lián)體的宣傳，借助與核心醫(yī)綁定的關(guān)系，提升民眾對自身的信任，更需要通過這份信任讓民眾真正行動起來，在就診時首先選擇下級縣醫(yī)院，因此下級醫(yī)院同樣關(guān)注“基層首診不到位問題”。作為基層醫(yī)院，基層首診自然與自身利益息息相關(guān)，而作為上級醫(yī)院則是通過對下級醫(yī)院的幫扶，提升下級醫(yī)院診治能力，實現(xiàn)大病不出縣，同時暢通上轉(zhuǎn)途徑，將疑難雜癥及時上轉(zhuǎn)。

如何促進(jìn)分級診療的實現(xiàn)問題上，醫(yī)務(wù)人員觀點趨于一致，普遍認(rèn)為應(yīng)該從“提高基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力”和“從政府層面出臺相關(guān)指導(dǎo)性政策”入手?；鶎俞t(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)能力的提升一直是分級診療實現(xiàn)的重點，而政府層面出臺相關(guān)政策對分級診療的實現(xiàn)具有至關(guān)重要的作用。經(jīng)訪談了解，當(dāng)前縣級醫(yī)院人才的缺乏成為制約醫(yī)療服務(wù)能力提升的瓶頸，因此醫(yī)聯(lián)體也推行了各種上級醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員到下級醫(yī)院輪轉(zhuǎn)的制度，而大量人員對下級醫(yī)院的幫扶也逐漸凸顯出另外一個問題：下派人員積極性不高。當(dāng)前，廣西醫(yī)聯(lián)體普遍存在各地財政對醫(yī)聯(lián)體建設(shè)的激勵政策缺乏的現(xiàn)象，醫(yī)聯(lián)體上級醫(yī)院下派業(yè)務(wù)或管理骨干到下級醫(yī)院工作，財政補(bǔ)助不足或沒有相應(yīng)的補(bǔ)助，進(jìn)而導(dǎo)致上級醫(yī)院積極性不高的問題。因此在政策方面，當(dāng)?shù)卣畱?yīng)出臺相應(yīng)的財政激勵政策，激發(fā)核心醫(yī)院醫(yī)聯(lián)體工作的主動性，同時研究制定具有差異化的醫(yī)療費用報銷政策，積極引導(dǎo)分級診療，真正實現(xiàn)基層首診[18]。而且，受限于當(dāng)前醫(yī)院管理體制影響，縣醫(yī)院仍不可避免地受到當(dāng)?shù)卣逃兴季S和局部利益趨使，因此作為醫(yī)院自身在醫(yī)聯(lián)體規(guī)劃、發(fā)展等方面應(yīng)加強(qiáng)與當(dāng)?shù)卣膮f(xié)調(diào)溝通，取得政府政策的支持[19]。