謝君，晏根平

（1.江西省宜春新建醫(yī)院腫瘤科；2.江西省宜春市人民醫(yī)院放射科，宜春 336000）

宮頸癌（cervical carcinoma）作為影響女性健康的常見腫瘤，發(fā)病率較高，居婦科腫瘤的第一位[1]。 近年來國內(nèi)宮頸癌的發(fā)病率有升高趨勢，并且更為年輕化。 宮頸癌作為一種惡性腫瘤，侵襲性較強(qiáng)，會使宮頸管壁受到破壞并累及宮體，可延伸至陰道，晚期會擴(kuò)散到宮旁臟器[2]。 因此盡早診斷對于保證預(yù)后效果發(fā)揮著關(guān)鍵作用。 宮頸癌的診斷常通過婦科檢查與細(xì)胞學(xué)檢查， 但是不能準(zhǔn)確判斷宮頸癌組織的位置、大小以及浸潤范圍。 近年來磁共振擴(kuò)散加權(quán)成像（DWI）得以快速發(fā)展，可以準(zhǔn)確描述組織內(nèi)水分子的自由擴(kuò)散， 清晰顯示病灶[3]。 針對宮頸癌的診斷，DWI 技術(shù)的應(yīng)用就可以獲得更為豐富的信息，對于確定后續(xù)治療方案，評估預(yù)后具有價值。

1 資料與方法

1.1 基本資料 研究患者選取2019 年1 月至2021年6 月我院收治的60 例宮頸癌患者。 年齡范圍44～71 歲，平均(58.23±4.21)歲。 類型：57 例鱗癌，2例腺癌，1 例小細(xì)胞癌。 入選標(biāo)準(zhǔn):（1）經(jīng)病理檢測確診為宮頸癌；（2）患者具有溝通能力，可以保證配合度； （3）患者認(rèn)可本次研究方案并表示同意。排除標(biāo)準(zhǔn):（1）存在MRI 檢查禁忌癥；（2）患者體質(zhì)不宜化療；（3）伴有嚴(yán)重的器官功能障礙。

1.2 實施方法 放療：放射的總劑量為48Gy，體外照射2Gy，24 次，每周5 次。腔內(nèi)7Gy，3～4 次，每周1 次。體外照射10 次后腔內(nèi)后裝。化療:同步以鉑類為主的方案。 實施MR 平掃以及動態(tài)增強(qiáng)掃描，進(jìn)行DWI 檢查。 在實施檢查前需要禁食6 h。 采集序列通過自旋回波—平面回波， 設(shè)備為Siemens MAENE TOM Avanto。通過工作站獲取腫瘤掃描原始圖像的層面，對腫瘤的b 值加以測量，取3 次平均值確定ADC 值， 后續(xù)隨訪12 個月， 并再次行DWI 復(fù)查。

1.3 指標(biāo)選擇 治療效果的評價標(biāo)準(zhǔn)。 完全得以緩解(CR)：經(jīng)過治療，沒有發(fā)現(xiàn)腫瘤。 部分得以緩解(PR)： 經(jīng)過治療腫瘤的最大外徑減少了30%以上。病情進(jìn)展(PD)：在治療期間腫瘤的最大外徑增加了20%以上。 處于穩(wěn)定(SD)：腫瘤的最大外徑數(shù)值處于部分得以緩解與疾病進(jìn)展之間。

對比兩組患者放療前后腫瘤體積的變化、ADC值的變化，對于不同組別間ADC 值，結(jié)合變化情況， 分析DWI 用于診斷宮頸癌體現(xiàn)出的靈敏度與特異度。

1.4 數(shù)據(jù)的統(tǒng)計分析 相關(guān)數(shù)據(jù)的分析通過軟件SPSS 20.0，對于計量數(shù)據(jù)的表達(dá)采用了均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)，數(shù)據(jù)對比采用t檢驗，針對多組間的數(shù)據(jù)對比進(jìn)行方差分析，計數(shù)的表達(dá)為例數(shù)(%)，對比通過卡方檢驗，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 放化療腫瘤體積、ADC 值的變化 與放化療之前相比，患者經(jīng)過放化療后腫瘤體積有所減少。 另外ADC 值也處于增加，數(shù)據(jù)對比P＜0.05。 見表1。

表1 放化療期間腫瘤體積、ADC 值變化(x±s)

2.2 療效與ADC 值的同步變化 在進(jìn)行放化療前，ADC 值存在的差異不明顯(P＞0.05)，經(jīng)過放化療，臨床癥狀得以改善， ADC 值得以增高，數(shù)據(jù)對比P＜0.05。 見表2。

表2 不同療效的ADC 值變化(x±s，×103mm2/s)

2.3 DWI 預(yù)后宮頸癌的靈敏度與特異度 在治療后12 個月隨訪，57 例患者實施隨訪，4 例沒有實施隨訪。 經(jīng)過病理切片檢查，9 例陽性復(fù)發(fā)，48 例陰性未復(fù)發(fā)。 用DWI 評估宮頸癌預(yù)后的靈敏度為95.83%(23/24)、特異度為96.97% (32/33)。 見表3。

表3 DWI 評估宮頸癌的靈敏度與特異度(n，%)

3 討論

3.1 磁共振擴(kuò)散加權(quán)成像的基本原理 隨著醫(yī)學(xué)影像技術(shù)的發(fā)展，20 世紀(jì)90 年代出現(xiàn)了磁共振擴(kuò)散加權(quán)成像（DWI），作為一類MRI 新技術(shù)，DWI 體現(xiàn)出多方面的優(yōu)勢。 DWI 彌散成像的特點是能有效表達(dá)出組織中水的運(yùn)動的微觀變化。 生物體含有大量的水分，但水分子并不是穩(wěn)定的，而是表現(xiàn)為布朗運(yùn)動[4]。 組織中的分子運(yùn)動是無序的，并且會受到環(huán)境的影響，其運(yùn)動也有強(qiáng)弱之分，強(qiáng)弱間就發(fā)生分子擴(kuò)散(diffusion)。 擴(kuò)散原理是磁共振擴(kuò)散加權(quán)成像的應(yīng)用基礎(chǔ)。 DWI 的應(yīng)用是借助測量組織施加擴(kuò)散敏感后， 檢測前后信號強(qiáng)度的梯度變化，以確定組織中水分子的擴(kuò)散特點，結(jié)合運(yùn)動受限方向與程度以說明微觀結(jié)構(gòu)下組織的變化[5-8]。 這一技術(shù)的應(yīng)用可以在組織形態(tài)學(xué)發(fā)生改變前就進(jìn)行有效檢測， 通過組織中水分子運(yùn)動的改變加以體現(xiàn)，并用表觀擴(kuò)散系數(shù)(ADC)來對水分子運(yùn)動狀況的改變加以量化。 水分子運(yùn)動的激烈程度會體現(xiàn)在信號的變化中。 為了有效顯示微觀條件下的分子運(yùn)動狀態(tài)，得到彌散加權(quán)圖像，需要在序列中的自旋回波—平面中加入梯度磁場， 以體現(xiàn)出回波。彌散梯度可以產(chǎn)生180°的脈沖。組織如果發(fā)生了病變，細(xì)胞也會同步發(fā)生改變，各個細(xì)胞間的水分子的擴(kuò)散也會發(fā)生一定程度的改變[9-10]。DWI 成像技術(shù)應(yīng)用可以診斷出許多的病變疾病，其應(yīng)用的方式是監(jiān)測水分子的運(yùn)動變化。 DWI 可以表達(dá)出組織病理的細(xì)胞密度， 分析細(xì)胞膜的完整性，顯示出細(xì)胞外間隙迂曲度，分析液體黏度改變引發(fā)的質(zhì)子流動改變。 DWI 作為一種檢測方法，可以從微觀上表達(dá)病灶組織和器官的生理狀態(tài)，ADC 可以體現(xiàn)出DWI 信號強(qiáng)度與組織密度。宮頸癌患者經(jīng)過放化療之后，殺滅了腫瘤細(xì)胞，細(xì)胞膜受到了破壞，擴(kuò)大了細(xì)胞外容積，這導(dǎo)致了水分子的擴(kuò)散會得以增強(qiáng)。

3.2 DWI 在診斷宮頸癌中的價值 宮頸癌會對女性健康造成直接的影響， 作為一類常見的惡性腫瘤，居于婦科腫瘤發(fā)病率的第一位。 隨著國內(nèi)宮頸癌早期篩查的推廣以及篩查方法的完善， 已經(jīng)有效控制了宮頸癌的發(fā)病率與死亡率。 但是從近年來的現(xiàn)狀來看， 宮頸癌的患病人數(shù)卻有不斷增加的趨勢，特別年輕女性的比例不斷升高，這一現(xiàn)象也引起了許多學(xué)者專家的重視。 臨床初診宮頸癌主要借助于婦科檢查， 但此方法針對腫瘤的發(fā)生位置、體積大小、浸潤范圍的評估具有一定的主觀性，因此可信度與準(zhǔn)確性難以保證。 DWI 的應(yīng)用可以準(zhǔn)確顯示腫瘤， 判定腫瘤的體積大小、 浸潤深度，并確認(rèn)淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移等，是當(dāng)前宮頸癌評價最為有效的成像方法。 DWI 檢查可以作為常規(guī)檢查的必要補(bǔ)充，反映腫瘤內(nèi)部水分子運(yùn)動狀態(tài)，為宮頸癌診斷提供一些功能成像參數(shù)信息[11]。DWI 應(yīng)用于宮頸癌診斷體現(xiàn)出其他影像學(xué)檢查方法不具有的優(yōu)勢。

正常的子宮頸可分為三層結(jié)構(gòu)，分別為內(nèi)膜、結(jié)合帶、肌層。 我院的實踐表明，擴(kuò)散加權(quán)圖像上可以清晰顯示出內(nèi)膜、結(jié)合帶、肌層。 此三層結(jié)構(gòu)的信號特點為宮頸內(nèi)膜呈現(xiàn)出高信號， 子宮肌層呈現(xiàn)出中等信號，結(jié)合帶呈現(xiàn)出低信號。 因此擴(kuò)散加權(quán)圖像能分辨出結(jié)合帶、內(nèi)膜、肌層的邊界。 擴(kuò)散加權(quán)圖像顯示的宮頸三層結(jié)構(gòu)如果信號發(fā)生變化，可能與其組織成分的變化有關(guān)。 宮頸內(nèi)膜能分泌許多的大分子蛋白質(zhì)黏液，腺體細(xì)胞體積大。 水分子的擴(kuò)散會受到一定限制，DWI 可表達(dá)為信號的變化[12]。

磁共振體現(xiàn)出良好的空間分辨率以及組織對比度，成像可以基于多參數(shù)、多平面和多方位，能重點分析觀察病灶的大小、形態(tài)，可以描述出結(jié)合帶是否完整， 能分析出宮頸的外緣部位是否光整[13]。 宮頸癌的發(fā)展可以浸潤到兩側(cè)或子宮體與陰道，會累及宮旁與周圍臟器。 DWI 可以清晰顯示淋巴結(jié)是否發(fā)生增大或轉(zhuǎn)移等，還可結(jié)合矢狀位、冠狀位判定病灶和周邊臟器的相關(guān)性。 在磁共振中，宮頸癌可以表現(xiàn)出中等T1、長T2 信號影，可以有效表現(xiàn)出病灶大小、 邊界、 浸潤程度。 宮頸癌的DWI 圖像具有明顯的高信號， 對比周邊正常的子宮頸和正常軟組織體現(xiàn)出明顯的對比度。 DWI 圖像的優(yōu)勢還體現(xiàn)在可借助ADC 值來定量分析病灶， 這是由于ADC 值與腫瘤細(xì)胞的密度體現(xiàn)出相關(guān)性[14]。

DWI 作為一種新型技術(shù)， 其應(yīng)用利用了水分子在不同組織中擴(kuò)散能力的變化， 可以表達(dá)出組織微觀發(fā)生的變化，并且不存在電離輻射，不需要造影劑，并且成像快。 宮頸癌作為惡性腫瘤，其細(xì)胞增殖的速度較快，并且密度較高，不同細(xì)胞間的間隙較小， 所以細(xì)胞間的水分子發(fā)生彌散運(yùn)動受到了限制。 腫瘤組織有較高的腫瘤細(xì)胞核質(zhì)，限制了生物膜，蛋白質(zhì)具有較強(qiáng)的吸附水性，細(xì)胞外空間因此狹窄，水分子運(yùn)動受到了限制，這些可以在DWI 成像表達(dá)為信號增強(qiáng)， 而ADC 降低， 因此DWI 能評價腫瘤治療的療效[15]。對比正常宮頸與宮頸疾病，ADC 值存在差異。DWI 可以分辨出正常組織與病變， 因此在宮頸癌診斷的應(yīng)用上體現(xiàn)出價值。 DWI 作為當(dāng)前唯一采用非侵入無創(chuàng)性檢測細(xì)胞水分子擴(kuò)散的成像方法體現(xiàn)出優(yōu)勢。 ADC 是DWI 的參數(shù)，分析ADC 值的變化可以評估宮頸癌患者經(jīng)過放化療后取得的療效。 宮頸癌病灶A(yù)DC值會隨著劑量的增多而同步增高， 放療后腫瘤組織由于密度的變化，水分子運(yùn)動限制物減少，所以有效治療的ADC 值會增高。 此外，DWI 檢查不會影響到患者的健康，可以反復(fù)測量。

ADC 作為定量指標(biāo)反映腫瘤療效， 可以檢測宮頸癌放化療的效果， 并結(jié)合腫瘤的敏感性為患者制訂個性化的放化療方案提供了可能。 個體差異會對治療效果產(chǎn)生影響。 因此，有效確定每個患者的治療方案至關(guān)重要， 如果確定出的放化療治療方案對于患者不敏感，需要及時調(diào)整治療方案，防止治療中腫瘤發(fā)生轉(zhuǎn)移， 腫瘤組織沒有及時控制。 原有的腫瘤治療中，通過影像學(xué)檢查評估病灶的大小變化。 但是在腫瘤治療中，早期大小不會有明顯的變化， 通過等到放化療結(jié)束時才可以觀察到腫瘤發(fā)生明顯的縮小， 所以早期測量腫瘤大小評價治療方案是否有效難以保證科學(xué)性。 治療早期，腫瘤大小雖然沒有明顯的變化，但是腫瘤內(nèi)部已有了明顯變化。 化療藥物會對腫瘤細(xì)胞膜產(chǎn)生破壞作用，使其完整性發(fā)生改變，甚至使腫瘤細(xì)胞發(fā)生碎裂，細(xì)胞膜內(nèi)外水分子運(yùn)動減弱，ADC 值升高。 放化療早期，ADC 值上升與腫瘤縮小相關(guān)，放化療前后ADC 值差值與腫瘤退縮率有關(guān)， 因此測量早期ADC 值可以預(yù)測宮頸癌患者對于放化療的敏感性。 DWI 可以反映出微觀組織的改變， 基于DWI 的ADC 值將微觀改變加以量化。

本次研究表明，對比放化療之前，患者放化療之后腫瘤體積有所減少， 同步ADC 逐漸增高，P＜0.05)。 放化療前組間ADC 值對比差異不明顯(P＞0.05)，在放化療后，隨著療程的深入，ADC 值不斷增高，P＜0.05。隨訪表明應(yīng)用DWI 預(yù)測療效的靈敏度為95.83%，特異度為96.97%，P＜0.05。

綜上所述， 宮頸癌患者在放療后ADC 值會增加，隨著療程的深入，ADC 會增高，DWI 預(yù)測療效具有較高的敏感性與特異性。 DWI 可以用于預(yù)測宮頸癌放化療的效果，可以用于評估預(yù)后。