米希婷，孟 濤*，裴 芳，王思思，張凱旋，王 娟，李 亮，劉衛(wèi)華，尉杰忠，馬存根

（1.山西大同大學(xué)醫(yī)學(xué)院神經(jīng)炎癥及變性疾病基礎(chǔ)與應(yīng)用研究/山西省重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，山西大同 037009；2.山西大同大學(xué)附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，山西大同 037009；3.山西大同大學(xué)附屬第一醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，山西大同 037009；4.大同市第四人民醫(yī)院，山西大同 037009；5.山西中醫(yī)藥大學(xué)神經(jīng)生物學(xué)研究中心，山西太原 030000）

隨著我國(guó)老齡化人口的不斷增加，與高齡相關(guān)的認(rèn)知功能障礙的發(fā)病率和患病率顯著增加，并成為困擾家庭乃至社會(huì)的主要疾病之一。多項(xiàng)國(guó)內(nèi)外流行病學(xué)調(diào)查顯示，60 歲以上人群具有較高的認(rèn)知障礙患病率，且輕度認(rèn)知障礙（mild cognitive impair?ment,MCI）的患病率為12%～18%[1-5]。目前，對(duì)于認(rèn)知障礙檢測(cè)有多種方法，包括畫鐘測(cè)驗(yàn)（clock draw?ing test,CDT）、簡(jiǎn)易精神狀態(tài)檢查量表（mini-mental state examination,MMSE）及蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估量表（montreal cognitive assessment,MoCA）等。MMSE 量表對(duì)重度認(rèn)知障礙的檢出具有較好的敏感性和特異性，但是對(duì)于輕度認(rèn)知受損的檢出率一般較低，課題組前期研究也有類似的發(fā)現(xiàn)[6]。MoCA 量表是在MMSE 基礎(chǔ)上修改了項(xiàng)目單元和評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)輕度認(rèn)知損害的篩查和診斷具有較高的敏感性[7-8]，但是其劃界分值至今存在爭(zhēng)議，且用此界值篩查和診斷認(rèn)知障礙的特異度低于MMSE 量表[9]。當(dāng)前，關(guān)于認(rèn)知障礙診斷標(biāo)準(zhǔn)，尤其是MCI 診斷標(biāo)準(zhǔn)，往往聯(lián)合應(yīng)用MMSE 和MoCA 量表，同時(shí)要結(jié)合受試者病史進(jìn)行綜合評(píng)估。另外，由于老年人的學(xué)習(xí)和反應(yīng)能力較差，注意力容易分散，而MMSE 和MoCA 量表題目較多，尤其是MoCA 量表難度大，測(cè)評(píng)耗時(shí)長(zhǎng)，有些患者難以配合，因此MoCA 量表不適合在門診和社區(qū)快速檢測(cè)認(rèn)知損害。另有研究證實(shí)，CDT 量表操作簡(jiǎn)單、易于掌握、受試者配合度高，因此被廣泛應(yīng)用于門診和社區(qū)認(rèn)知初篩[10]，然而當(dāng)前存在不同版本CDT評(píng)分系統(tǒng)和劃界分值[11]，從而限制了CDT 在認(rèn)知篩查中的使用。

為了評(píng)估不同CDT 評(píng)分系統(tǒng)、MMSE 和MoCA 量表在認(rèn)知篩查和診斷中的作用，本研究以煤礦地區(qū)老年認(rèn)知障礙患者和認(rèn)知正常老年人為研究對(duì)象，應(yīng)用CDT-Lin、CDT-Royall、MMSE 和MoCA 評(píng)分系統(tǒng)進(jìn)行認(rèn)知篩查和量化評(píng)分，通過受試者工作特征曲線（receiver operating characteristic cure,ROC cure）分析各量表診斷認(rèn)知障礙的準(zhǔn)確性，并比較各量表認(rèn)知篩查的靈敏度和特異度，從而為今后社區(qū)篩查和臨床診斷認(rèn)知障礙工作量表的選擇提供可靠的依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2019 年7 -10 月大同市煤礦地區(qū)老年人，其中認(rèn)知障礙組老年人85 例，認(rèn)知正常組老年人95例，并在正式調(diào)查前所有受試對(duì)象均已經(jīng)簽署了知情同意書。

1.1.1 認(rèn)知障礙受試者的納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡60 歲，自己或家屬確認(rèn)存在記憶等認(rèn)知障礙；②能配合神經(jīng)心理檢測(cè)，具備正常的日常生活能力；③經(jīng)MMSE 和MoCA 量表評(píng)估存在認(rèn)知損傷，且評(píng)分低于劃界分；④認(rèn)知功能總體正常，但存在某一認(rèn)知域的損害；⑤記憶及認(rèn)知功能減退但尚未達(dá)到癡呆診斷標(biāo)準(zhǔn)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①有明確導(dǎo)致認(rèn)知障礙的原因，包括腦外傷、腦變性疾病、腦血管疾病、腦白質(zhì)病、顱腦外傷、顱腦感染、顱內(nèi)腫瘤、癲癇、甲狀腺功能減退、大量飲酒及服用影響認(rèn)知功能的藥物等；②伴有嚴(yán)重焦慮和抑郁、精神分裂癥等精神疾??；③有明顯聽力、視力、語(yǔ)言、運(yùn)動(dòng)障礙等不能配合檢查的患者；④伴有嚴(yán)重的心、肺、肝、腎等疾病者。

1.1.2 認(rèn)知正常受試者的納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡60 歲，自己或家屬確認(rèn)不存在可以察覺的認(rèn)知減退；②既往無神經(jīng)及精神系統(tǒng)疾病史，不存在導(dǎo)致認(rèn)知障礙的疾病，也未飲酒或服用導(dǎo)致認(rèn)知障礙的藥物；③受試對(duì)象意識(shí)清楚，經(jīng)MMSE 和MoCA 量表、及臨床病史綜合評(píng)估不存在認(rèn)知損傷。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①有明顯聽力、視力、語(yǔ)言、運(yùn)動(dòng)障礙等不能配合檢查的患者；②大量飲酒者；③伴有嚴(yán)重的心、肺、肝、腎等疾病者。

1.2 研究方法

由專業(yè)培訓(xùn)的醫(yī)師及醫(yī)學(xué)生，應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)化的量表用語(yǔ)進(jìn)行CDT、MMSE及MoCA量表測(cè)評(píng)。

1.2.1 CDT

統(tǒng)一要求受試者在空白處畫出一個(gè)圓形表盤，標(biāo)出表盤的12 個(gè)數(shù)字，并用指針指出11 點(diǎn)10 分，依據(jù)CDT-Lin 評(píng)分系統(tǒng)（總分3 分，劃界分2 分）、CDTRoyall 評(píng)分系統(tǒng)（總分15 分，劃界分10 分）進(jìn)行認(rèn)知損傷檢查[12-13]。本法采用最廣泛使用的時(shí)間點(diǎn)，雖然Lin評(píng)分要求畫的時(shí)間為10點(diǎn)10分，Royall評(píng)分要求畫的時(shí)間為1 點(diǎn)45 分，但是評(píng)估原則與Lin 和Royall類似。

1.2.2 MMSE

有20 題，共30 分，劃界分為：文盲組19 分；受教育6年者22分；受教育＞6年者26分。

1.2.3 MoCA

有14 題，共30 分，劃界分為：文盲組13 分；受教育6年者19分；受教育＞6年者24分。

1.3 數(shù)據(jù)處理

采用SPSS 20.0進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料組間率比較采用卡方檢驗(yàn)；計(jì)量資料均數(shù)比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；采用ROC 曲線分析各量表認(rèn)知障礙診斷情況；在認(rèn)知障礙組采用卡方檢驗(yàn)比較兩量表的靈敏度的差異；在認(rèn)知正常組采用卡方檢驗(yàn)比較兩量表的特異度的差異。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 煤礦地區(qū)認(rèn)知障礙及認(rèn)知正常老年人群基本信息及各項(xiàng)認(rèn)知評(píng)分的比較

檢驗(yàn)結(jié)果顯示，兩組人群在年齡、受教育年限、體質(zhì)指數(shù)等方面均差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；兩組人群在性別、吸煙情況、飲酒情況、社會(huì)活動(dòng)情況、體育鍛煉情況、獨(dú)居情況等方面均差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；認(rèn)知障礙組CDT-Lin、CDT-Royall、MMSE、MoCA 認(rèn)知評(píng)分顯著低于認(rèn)知正常組（P＜0.01）。見表1。

表1 認(rèn)知障礙組和認(rèn)知正常組人群基本信息及各項(xiàng)認(rèn)知評(píng)分的比較

2.2 各量表篩查認(rèn)知障礙的ROC曲線分析

采用臨床綜合診斷作為分界來判定煤礦地區(qū)老年人的認(rèn)知障礙，應(yīng)用CDT-Lin、CDT-Royall、MMSE、MoCA 評(píng)分系統(tǒng)篩查老年人認(rèn)知功能損害情況，繪制ROC 曲線，如圖1 所示，各量表評(píng)分體系對(duì)應(yīng)的曲線下面積分別為0.601、0.623、0.805和0.862（P＜0.05）。

圖1 各量表篩查認(rèn)知障礙的ROC曲線分析

2.3 各種量表篩查認(rèn)知障礙靈敏度和特異度的比較

應(yīng)用CDT-Lin、CDT-Royall、MMSE、MoCA 評(píng)分系統(tǒng)篩查認(rèn)知功能損害情況，對(duì)應(yīng)的靈敏度分別為69.4%、42.3%、67.1%、98.8%，對(duì)應(yīng)的特異度分別為46.3%、75.8%、91.6%、67.3%。在認(rèn)知障礙組，MoCA靈敏度顯著高于其他量表評(píng)分系統(tǒng)（P＜0.01）；在認(rèn)知正常組，MMSE 特異度顯著高于其他量表評(píng)分系統(tǒng)（P＜0.01）。見表2。

表2 各種量篩查認(rèn)知障礙的靈敏度和特異度

3 討論

認(rèn)知功能是大腦功能的主要體現(xiàn)，一般包括記憶、語(yǔ)言、執(zhí)行、注意、計(jì)算、定向和理解等方面[14]。隨著我國(guó)老齡化的進(jìn)展，我國(guó)乃至國(guó)際與年齡相關(guān)疾病如阿爾茨海默病、帕金森病、腦血管病等患病率隨之增加，由此引發(fā)的認(rèn)知障礙的患病人數(shù)也越來越多。為了有效改善各種病因所致的認(rèn)知障礙，減緩認(rèn)知障礙的進(jìn)展，及早篩查、診斷和干預(yù)認(rèn)知障礙具有重要的現(xiàn)實(shí)意義，因此認(rèn)知篩查也成為認(rèn)知障礙診斷和防治的重要內(nèi)容。本研究結(jié)果顯示認(rèn)知障礙組CDT-Lin、CDT-Royall、MMSE 和MoCA 各項(xiàng)認(rèn)知評(píng)分均顯著低于認(rèn)知正常組，通過各量表認(rèn)知篩查ROC 曲線分析、以及靈敏度和特異度比較，證實(shí)在大規(guī)模認(rèn)知篩查中應(yīng)使用簡(jiǎn)單評(píng)分系統(tǒng)的CDT，為了提高認(rèn)知快速篩查的特異度，應(yīng)聯(lián)合MMSE量表進(jìn)行測(cè)評(píng)，并在認(rèn)知障礙的診斷中聯(lián)合應(yīng)用MoCA 量表，從而提高認(rèn)知障礙診斷的準(zhǔn)確性。

為了尋求一種更簡(jiǎn)便的認(rèn)知功能篩查手段，本研究選擇較為簡(jiǎn)便的CDT 量表進(jìn)行認(rèn)知篩查。CDT是臨床和社區(qū)常用的認(rèn)知功能評(píng)價(jià)工具之一，具有較好的臨床應(yīng)用價(jià)值[15]。CDT 可以單獨(dú)使用，也可以作為成套MoCA 量表的重要組成部分[16]。與MMSE和MoCA 量表相比，CDT 題目簡(jiǎn)單，可操作性強(qiáng)，耗時(shí)較短，對(duì)測(cè)評(píng)人員要求不高，不易受環(huán)境和文化程度的影響[17]。CDT 檢測(cè)的認(rèn)知功能較多，包括理解和計(jì)劃、視覺和數(shù)字記憶、圖形重建、空間運(yùn)用和排列能力、抽象思維能力及抗干擾能力等多種認(rèn)知功能的測(cè)評(píng)[18]。然而，關(guān)于CDT 評(píng)分系統(tǒng)至今尚未達(dá)成共識(shí)，缺乏統(tǒng)一的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，從而在一定程度上限制了CDT 臨床的應(yīng)用和推廣。在CDT 操作中，不同研究選擇的時(shí)間點(diǎn)存在差異，一般時(shí)間點(diǎn)的選擇均涉及左右兩側(cè)視野，包括2 點(diǎn)45 分、1 點(diǎn)45 分、8 點(diǎn)20 分、10點(diǎn)10分、11點(diǎn)10分、13點(diǎn)10分等時(shí)間點(diǎn)。目前應(yīng)用最廣泛的時(shí)間點(diǎn)為11 點(diǎn)10 分，可以最大程度地反映受試者的認(rèn)知水平[15]，因此本研究也選擇了此時(shí)間點(diǎn)。

目前CDT 評(píng)分體系較多，國(guó)內(nèi)外學(xué)者近30 年提出20 多種評(píng)分系統(tǒng)，包括定量分析和定性分析[19]。隨著對(duì)CDT 研究的深入，評(píng)分體系不斷細(xì)化和量化，評(píng)分方法繁簡(jiǎn)均有。本研究主要選用定量評(píng)分，具體的評(píng)分系統(tǒng)主要參考Lin 和Royall 評(píng)分體系[12-13]。本研究分析CDT 不同評(píng)分系統(tǒng)對(duì)認(rèn)知篩查的影響，發(fā)現(xiàn)不同評(píng)分系統(tǒng)CDT 在認(rèn)知篩查的敏感度和特異度不同，增加CDT 的細(xì)節(jié)和評(píng)分細(xì)則，反而會(huì)降低認(rèn)知篩查的靈敏度，使檢測(cè)效能降低，因此在門診快速篩查和社區(qū)大規(guī)模篩查中應(yīng)選用簡(jiǎn)單評(píng)分系統(tǒng)CDT，從而檢出更多的認(rèn)知障礙患者，這與其他研究相類似[17]。這一結(jié)果產(chǎn)生的原因主要有以下幾方面：①患者認(rèn)知損害以記憶減退為首要表現(xiàn)，隨之中后期執(zhí)行、視覺空間等認(rèn)知功能也出現(xiàn)衰退，但無論簡(jiǎn)單還是復(fù)雜的CDT 評(píng)分系統(tǒng)均涉及數(shù)字和視覺等記憶衰退的檢出；②當(dāng)前對(duì)CDT 正常老年人的研究尚不充分，因此對(duì)認(rèn)知異常患者CDT 數(shù)據(jù)無法更好詮釋；③CDT 復(fù)雜評(píng)分系統(tǒng)限制捕捉某些認(rèn)知衰退的細(xì)節(jié)，從而使認(rèn)知篩查的敏感度降低。另有研究表明，CDT 可以很好地應(yīng)用在阿爾茨海默病、帕金森病所致認(rèn)知障礙的初步篩查中[18,20-21]。然而，CDT 在認(rèn)知障礙，尤其是MCI 的臨床診斷價(jià)值也存在爭(zhēng)議，其檢出認(rèn)知障礙敏感性的波動(dòng)性較大，這可能與研究對(duì)象、樣本數(shù)量、測(cè)評(píng)人員、測(cè)評(píng)方法及評(píng)分體系等許多因素有關(guān)[22]。

實(shí)際認(rèn)知篩查中，復(fù)雜CDT 評(píng)分系統(tǒng)對(duì)鐘表繪圖環(huán)節(jié)做出許多的約束和指示，即便是正常老年人也不能完全按照這些指示完成認(rèn)知測(cè)評(píng)，甚至有些評(píng)分細(xì)節(jié)可能與某些受試者的固有觀念和思維不相符，從而造成假陽(yáng)性的產(chǎn)生，也在一定程度上解釋了復(fù)雜評(píng)分系統(tǒng)CDT 特異性不高的原因。為了提高CDT 檢測(cè)的特異度，同時(shí)降低認(rèn)知篩查的難度，增強(qiáng)受試者的配合度，提高認(rèn)知篩查的靈敏度和特異度，簡(jiǎn)單評(píng)分系統(tǒng)的CDT 可以聯(lián)合MMSE 量表。CDT 在視覺空間和執(zhí)行功能評(píng)估方面具有明顯的優(yōu)勢(shì)，二者聯(lián)合使用能更好地彌補(bǔ)MMSE 篩查的不足之處。此外，國(guó)內(nèi)外學(xué)者采用CDT 聯(lián)合MMSE 檢查認(rèn)知功能損害，具有較好的敏感性[21,23]。

與CDT 相比，MMSE 和MoCA 量表題目較難，特別是MoCA 題目難度更高，檢測(cè)耗時(shí)更長(zhǎng)，不適合作為認(rèn)知障礙快速和大規(guī)模篩查的首選量表。此外，這兩種量表對(duì)測(cè)評(píng)人員的要求較高，前期需要耗時(shí)培訓(xùn)大量專業(yè)測(cè)評(píng)人員，要了解受試者的受教育程度，由此確定認(rèn)知障礙合適的劃界分值，同時(shí)對(duì)測(cè)評(píng)環(huán)境也有較高的要求。一旦同時(shí)應(yīng)用這兩種量表進(jìn)行快速、大規(guī)模、大范圍人群的認(rèn)知篩查，反而會(huì)降低認(rèn)知測(cè)評(píng)的效率和效能。然而，在臨床診斷中MMSE 和MoCA 兩量表需要相互補(bǔ)充，課題組前期研究也證實(shí)，與MoCA 相比，MMSE 的敏感性較低，Mo?CA 量表可以較早篩查出MMSE 遺漏的MCI 者[6]。因此，在實(shí)際使用過程中，MMSE 和MoCA 量表可以間隔時(shí)間進(jìn)行測(cè)評(píng)，一方面增加了受試者的配合度，另一方面提高了認(rèn)知檢測(cè)的效果。本研究也證實(shí)，在認(rèn)知障礙篩查中MMSE 量表特異度最高，MoCA 量表靈敏度最高，同時(shí)ROC 曲線分析顯示兩量表篩查認(rèn)知障礙的準(zhǔn)確性達(dá)80%以上，因此在臨床認(rèn)知障礙診斷中兩量表聯(lián)合使用，效果最優(yōu)，但實(shí)際測(cè)評(píng)MMSE和MoCA兩量表應(yīng)間隔測(cè)評(píng)。

綜上所述，大規(guī)模篩查應(yīng)采用簡(jiǎn)單評(píng)分系統(tǒng)CDT和特異度較高的MMSE量表，為了增加臨床診斷的準(zhǔn)確性需要后期聯(lián)合難度較高的MoCA量表進(jìn)行評(píng)估。