胡偉城 邱志浩 劉文渤 張葆青

1廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院，廣東廣州，510080；2廣東省中醫(yī)院骨科，廣東廣州，510030

臨床資料患者，女，68歲。因“左膝全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后5年，左膝脛骨結(jié)節(jié)手術(shù)疤痕表皮破損3天”入院。3天前出現(xiàn)左膝全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后手術(shù)疤痕脛骨結(jié)節(jié)區(qū)域表皮破損，伴有疼痛，遂至我院就診。發(fā)病以來一般情況正常，無發(fā)熱、惡寒等不適。既往2015年外院行左膝全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)，6個月前曾有雙下肢浸泡山泉水經(jīng)歷。

體格檢查：系統(tǒng)體格檢查無異常，左膝手術(shù)疤痕脛骨結(jié)節(jié)區(qū)域可見一直徑約1.5 cm的圓形皮膚破損，邊界不清，周圍皮膚呈暗紅色，滲液不明顯，局部壓痛，左膝關(guān)節(jié)痛性活動受限，左膝浮髕試驗陰性。

實驗室及影像學(xué)檢查：(2020年4月13日)血常規(guī)、肝功、超敏C反應(yīng)蛋白無異常；血沉72 mm/L。左膝DR：左側(cè)膝關(guān)節(jié)人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后改變；左膝CT平掃：左側(cè)膝關(guān)節(jié)人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后改變。(5月15日)復(fù)查血常規(guī)、肝功、超敏C反應(yīng)蛋白無異常；血沉58 mm/L。復(fù)查左膝DR：對比2020年4月13日左膝人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后改變，假體周圍骨質(zhì)疏松；周圍軟組織腫脹，局部積氣，較前為新發(fā)，考慮為感染性病變。復(fù)查左膝CT平掃：1.左側(cè)膝關(guān)節(jié)人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后改變，大致同前；2.左側(cè)脛骨結(jié)節(jié)前方軟組織腫脹并較多滲出灶，結(jié)合臨床，符合感染性病變，臨近脛骨結(jié)節(jié)未見骨質(zhì)密度異常。見表1。

細菌培養(yǎng)(法國生物梅里埃VITEK質(zhì)譜儀)：多次標(biāo)本細菌培養(yǎng)結(jié)果陰性，2020年6月1日標(biāo)本與2020年6月5日標(biāo)本細菌培養(yǎng)結(jié)果提示偶發(fā)分枝桿菌。見表2。

診斷：肺外非結(jié)核分枝桿菌病(偶發(fā)分枝桿菌感染)。

治療：診斷未明階段，先后采取清創(chuàng)縫合、開放傷口、負(fù)壓封閉引流(VSD)等治療方式，創(chuàng)口不愈合，反復(fù)滲液，呈擴大趨勢，創(chuàng)口周圍皮膚呈暗紅色(圖1～4)。診斷明確階段，6月10日開放傷口，予利福平(6 g利福平膠囊除去膠囊外衣后溶于500 mL的0.9%氯化鈉溶液中，術(shù)口換藥時使用該溶液對傷口進行清洗及濕敷)聯(lián)合磺胺嘧啶銀交替外用濕敷傷口，左氧氟沙星0.5 g日1次聯(lián)合阿米卡星0.6 g日1次靜滴。6月16日轉(zhuǎn)外院維持上述局部治療方案，未予全身抗結(jié)核治療。7月7日行局部植皮手術(shù)(圖5)。7月23日出院后遵囑未繼續(xù)使用抗結(jié)核治療。經(jīng)隨訪，現(xiàn)患者左膝無疼痛、腫脹等不適，術(shù)口愈合良好，膝關(guān)節(jié)活動度可(圖6)。

表1 住院期間主要實驗室檢驗結(jié)果

表2 住院期間細菌培養(yǎng)結(jié)果

圖1 4月15日至5月5日清創(chuàng)縫合 圖2 5月5日開放傷口 圖3 5月5日至5月25日開放傷口 圖4 5月25日VSD 圖5 植皮手術(shù)術(shù)后 圖6 隨訪

討論分枝桿菌屬內(nèi)除了結(jié)核分枝桿菌、麻風(fēng)分枝桿菌外其余桿菌均稱為非結(jié)核分枝桿菌，第四次全國結(jié)核病流行病學(xué)抽樣調(diào)查報告顯示，非結(jié)核分枝桿菌菌株在分離菌株中的比例逐漸升高，1984/1985年為4.2%，1990年為5.9%，2000年則增至11.1%[1]。全國第五次結(jié)核病流行病學(xué)抽樣資料匯編的報告中，2010年該比例升高為22.9%[2]。劉志輝等[3]關(guān)于廣州市舊城區(qū)1994-2003年非結(jié)核分枝桿菌流行狀況分析的調(diào)查中也得出了相近的數(shù)據(jù)。由此可見非結(jié)核分枝桿菌病例比例呈明顯上升的趨勢。非結(jié)核分枝桿菌根據(jù)Runyon分類法則可分為：光產(chǎn)色菌、暗產(chǎn)色菌、不產(chǎn)色菌、快生長菌。其中偶發(fā)分枝桿菌屬于快生長菌，即指在理想條件下，該型分枝桿菌能在7天內(nèi)生長為肉眼可見的菌落?？焖偕L分枝桿菌可引起廣泛的臨床癥狀，如皮膚和軟組織感染、肺感染、血流感染、感染性心內(nèi)膜炎、眼部感染、腹膜透析相關(guān)腹膜炎、骨髓炎、中樞系統(tǒng)感染等[4]。

感染來源方面：偶發(fā)分枝桿菌廣泛存在于自然界之中，常從水源中、土壤中以及醫(yī)院環(huán)境中被檢出[5]。目前認(rèn)為關(guān)節(jié)置換術(shù)后的非結(jié)核分枝桿菌感染來源主要包括術(shù)中種植、術(shù)后外界環(huán)境種植以及關(guān)節(jié)腔有創(chuàng)操作種植三種途徑。術(shù)中種植應(yīng)關(guān)注手術(shù)參與人員及手術(shù)用品的污染，其中不應(yīng)忽略器械供應(yīng)商[6]及術(shù)中使用的水溶液[7]。術(shù)后外界環(huán)境種植，應(yīng)尤其關(guān)注沐足導(dǎo)致的置換術(shù)后關(guān)節(jié)感染[8]，多篇文獻闡述了沐足與分枝桿菌之間的流行病學(xué)的相關(guān)性[9-11]。關(guān)節(jié)腔有創(chuàng)操作種植，關(guān)節(jié)置換手術(shù)前后，患者常接受關(guān)節(jié)穿刺操作，需注意這也是關(guān)節(jié)感染的種植途徑之一，既往文獻報道了一例膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后5個月出現(xiàn)關(guān)節(jié)周圍感染的病例，在排除了標(biāo)本污染、術(shù)中及術(shù)后環(huán)境種植后，考慮患者術(shù)前曾行多次關(guān)節(jié)穿刺注射治療，認(rèn)為這種關(guān)節(jié)腔有創(chuàng)操作也是非結(jié)核分枝桿菌關(guān)節(jié)感染的種植途徑之一[12]。

本例患者，術(shù)后已有5年之久，否認(rèn)近期關(guān)節(jié)創(chuàng)傷及有創(chuàng)操作情況，同時6個月前曾有山泉水雙下肢浸泡史。術(shù)中種植及關(guān)節(jié)有創(chuàng)操作導(dǎo)致的感染，其發(fā)病時間距離手術(shù)或操作時間相對較短。據(jù)非結(jié)核分枝桿菌的生物特性，由于富含脂質(zhì)的外膜存在，這允許其吸附在異物表面并存在較長時間[13,14]。研究表明非結(jié)核分枝桿菌感染常不作為術(shù)后的先發(fā)并發(fā)癥，術(shù)口常能及時愈合，而在一段不確定的時間內(nèi)，疤痕組織重新分解，形成不愈合的傷口，并伴有竇道形成[15]。俄勒岡州案例[6]中提到10個病例，其發(fā)病時間距離手術(shù)時間為35～157天，中位數(shù)為78天。鑒于既往病例報道的數(shù)據(jù)，我們推斷，術(shù)中種植及關(guān)節(jié)有創(chuàng)操作導(dǎo)致的感染，其發(fā)病時間雖有延期，但不應(yīng)達到5年之久。因而我們推斷本案例應(yīng)屬于術(shù)后外界環(huán)境種植。同時，影像資料提示假體周圍軟組織的感染性病變可能。多次的手術(shù)探查均考慮筋膜層完整未突破。由于全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)術(shù)后早期鍛煉康復(fù)的目的，術(shù)口反復(fù)的屈伸活動產(chǎn)生了過度的張力，更易形成增生性疤痕或瘢痕疙瘩[16,17]。完整的皮膚系統(tǒng)可以提供正常的皮膚屏障功能，具有防止病原微生物、外界刺激的傷害及防止液體過度丟失等作用[18,19]。增生性疤痕或瘢痕疙瘩的形成常導(dǎo)致皮膚屏障功能的減退[20]。而本例患者感染的發(fā)病部位為手術(shù)疤痕區(qū)域，也符合以上觀點。綜上，我們認(rèn)為本例患者感染傾向于術(shù)后外界環(huán)境種植，膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)遺留的疤痕區(qū)皮膚成為偶發(fā)分枝桿菌感染的切入點，而相對堅固的關(guān)節(jié)囊在延緩感染入侵中起到關(guān)鍵的作用。但由于回顧性病例報道及間隔時間過長，未能完成溯源工作。

臨床特點方面：偶發(fā)分枝桿菌這一類快生長型非結(jié)核分枝桿菌所致的皮膚感染，局部皮膚表現(xiàn)多變，可表現(xiàn)為難以愈合的潰瘍、竇道、皮下膿腫及硬結(jié)等；在發(fā)熱方面，梅奧診所的18例患者的最高體溫中位數(shù)為37.3℃[21]。偶發(fā)分枝桿菌所致的關(guān)節(jié)假體周圍感染(PJI)更為罕見，這一類PJI除表現(xiàn)為關(guān)節(jié)局部紅腫熱痛、竇道形成、分泌膿液之外，在全身癥狀上，多數(shù)文獻提示體重減輕、發(fā)熱寒戰(zhàn)[22-26]，但也有文獻提出該類PJI可表現(xiàn)為無明顯全身癥狀[27]。本例患者入院時主要表現(xiàn)為局部疼痛、表皮破潰、周圍皮膚暗紅色或暗褐色、痛性活動受限。由于未能獲得及時、正確的抗結(jié)核治療，局部疼痛加重、竇道形成，并在脛骨結(jié)節(jié)前緣皮下逐漸形成一深及關(guān)節(jié)囊外層的膿腔。在整個疾病過程中并無發(fā)熱寒戰(zhàn)等全身癥狀。在實驗室指標(biāo)方面，大多數(shù)文獻均提示白細胞、中性粒細胞升高不明顯，而血沉加快的表現(xiàn)，本例也符合這一特點。

病原學(xué)方面：病原學(xué)檢查是感染性疾病診斷的金標(biāo)準(zhǔn)與治療的前提。本案例的病原學(xué)檢查經(jīng)過多次常規(guī)細菌培養(yǎng)才明確了偶發(fā)分枝桿菌的病原學(xué)證據(jù)。既往文獻顯示，非結(jié)核分枝桿菌雖然比結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)時間快，但它們比常規(guī)生物體培養(yǎng)所需要的時間更長[28]。Eid等[29]在其研究中也發(fā)現(xiàn)常規(guī)細菌培養(yǎng)對于偶發(fā)分枝桿菌的低檢出率，同時，他們發(fā)現(xiàn)分枝桿菌培養(yǎng)對于非結(jié)核分枝桿菌的高檢出率。因此，當(dāng)我們考慮非結(jié)核分枝桿菌感染或者感染病原學(xué)不明的情況，分枝桿菌培養(yǎng)的病原學(xué)檢查項目應(yīng)成為一個常規(guī)的檢驗手段。同時目前發(fā)展迅速的分子生物學(xué)檢測手段也應(yīng)成為我們的可選手段之一[30]。

診斷方面：2012年發(fā)布的非結(jié)核分枝桿菌病診斷與治療專家共識[31]中明確了肺外非結(jié)核分枝桿菌病(肺外NTM)的診斷：具有局部和(或)全身性癥狀，經(jīng)相關(guān)檢查發(fā)現(xiàn)有肺外組織、器官病變，已排除其他疾病，在確保標(biāo)本無外源性污染的前提下，病變部位組織中非結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)陽性，即可做出肺外NTM的診斷。本案例肺外NTM病診斷明確。

治療方面：目前針對關(guān)節(jié)置換術(shù)后非結(jié)核分枝桿菌感染的治療，2007年的指南[7]認(rèn)為去除相關(guān)的異物對于從非結(jié)核分枝桿菌感染中恢復(fù)非常重要，甚至是必不可少的。Eid[29]提出，在假體摘除不可行的情況下，只要能夠獲得安全，有效且嚴(yán)格執(zhí)行口服治療方案，也可以成功地抑制這些感染(特別是對于偶發(fā)分枝桿菌感染)，這是因為偶發(fā)分枝桿菌被認(rèn)為是對藥物更敏感的一個菌種。高薇等[32]的研究也闡述了偶發(fā)分枝桿菌對較多的抗結(jié)核藥物敏感。本例在明確診斷后，考慮到感染未進入關(guān)節(jié)腔，未予假體摘除，予開放傷口，利福平聯(lián)合磺胺嘧啶銀交替濕敷傷口，左氧氟沙星聯(lián)合阿米卡星靜滴，療效良好。轉(zhuǎn)院后維持局部用藥，完成局部植皮手術(shù)，出院后遵囑不再使用藥物治療，隨訪1年，局部未見明顯不適，術(shù)口愈合良好。

綜上，非結(jié)核分枝桿菌感染雖是臨床罕見病，但發(fā)病率呈上升趨勢，在臨床中應(yīng)給予充分的重視。針對臨床中遇到的術(shù)口、傷口久不愈合或愈合后疤痕組織重新分解形成潰瘍，且臨床特點異于常規(guī)細菌感染的情況，在充分完善既往史調(diào)查的基礎(chǔ)上，應(yīng)考慮非結(jié)核分枝桿菌感染的可能，并盡早完善分枝桿菌培養(yǎng)。在明確診斷后，應(yīng)結(jié)合術(shù)口、傷口情況給予相應(yīng)手術(shù)治療，并根據(jù)藥敏結(jié)果進行抗結(jié)核治療。同時,考慮到水與土壤是非結(jié)核分枝桿菌的重要傳播途徑，為減少術(shù)后感染的發(fā)生，應(yīng)避免術(shù)后術(shù)口接觸未知水源及土壤環(huán)境。