基于風(fēng)險(xiǎn)管控的公立醫(yī)院資產(chǎn)內(nèi)部控制體系建設(shè)

翁莉

【摘 要】 公立醫(yī)院資產(chǎn)體量大、金額高，涉及的管理部門(mén)與內(nèi)部控制風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)繁多。文章借鑒COSO法案內(nèi)部控制方法，對(duì)公立醫(yī)院資產(chǎn)管理內(nèi)部控制理念、組織架構(gòu)、配置評(píng)估、招標(biāo)采購(gòu)、日常管理、資產(chǎn)處置、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與監(jiān)管等方面存在的主要風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行分析，闡述了公立醫(yī)院資產(chǎn)管理環(huán)境控制、目標(biāo)控制方法，并以資產(chǎn)管理環(huán)節(jié)重要風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)管控為切入點(diǎn)，介紹了信息化管理體系下資產(chǎn)管理風(fēng)險(xiǎn)事項(xiàng)識(shí)別和風(fēng)險(xiǎn)活動(dòng)具體控制措施，將風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)對(duì)策略和方法嵌入到公立醫(yī)院資產(chǎn)內(nèi)部控制體系建設(shè)中，探索構(gòu)建行之有效的公立醫(yī)院閉環(huán)式資產(chǎn)內(nèi)部控制體系。

【關(guān)鍵詞】 公立醫(yī)院; 資產(chǎn)管理; 內(nèi)部控制; 風(fēng)險(xiǎn)管控

【中圖分類(lèi)號(hào)】 F234.3 ?【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】 A ?【文章編號(hào)】 1004-5937（2022）10-0105-08

一、引言

隨著我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的不斷深入，加強(qiáng)公立醫(yī)院內(nèi)部控制體系建設(shè)、有效防控公立醫(yī)院內(nèi)部運(yùn)營(yíng)管理風(fēng)險(xiǎn)，已經(jīng)成為構(gòu)建現(xiàn)代醫(yī)院管理機(jī)制、促進(jìn)公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的重要組成部分。在實(shí)踐中，公立醫(yī)院圍繞藥品、耗材、器械等物質(zhì)要素與市場(chǎng)存在交易關(guān)系[ 1 ]，并且資產(chǎn)管理涉及醫(yī)院財(cái)務(wù)、資產(chǎn)管理、招標(biāo)采購(gòu)、醫(yī)工、信息、資產(chǎn)使用科室等不同部門(mén)，涉及的內(nèi)部控制風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)繁多，也是容易發(fā)生腐敗的領(lǐng)域。因此，構(gòu)建全流程、閉環(huán)式的公立醫(yī)院資產(chǎn)內(nèi)部控制體系成為當(dāng)務(wù)之急，其重要性不言而喻。

二、公立醫(yī)院資產(chǎn)管理內(nèi)部控制存在的主要風(fēng)險(xiǎn)

（一）風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)不強(qiáng)

近年來(lái)，隨著紀(jì)檢和審計(jì)部門(mén)對(duì)公立醫(yī)院的巡視、監(jiān)察工作日趨常態(tài)化，公立醫(yī)院內(nèi)部控制工作越來(lái)越受到關(guān)注和重視。雖然公立醫(yī)院在不同程度建立了內(nèi)部控制制度，但是公立醫(yī)院風(fēng)險(xiǎn)管理意識(shí)淡薄仍然是亟待解決的問(wèn)題。風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)不強(qiáng)表現(xiàn)在：一是對(duì)法律法規(guī)、財(cái)經(jīng)紀(jì)律缺乏敬畏之心，執(zhí)行人的風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)不強(qiáng)，工作中常以特殊性、靈活性為由不按規(guī)章制度和規(guī)定流程辦事，使內(nèi)部控制制度成為一紙空談，內(nèi)部控制的既定目標(biāo)大打折扣，嚴(yán)重的可能產(chǎn)生廉政風(fēng)險(xiǎn)。二是公立醫(yī)院重醫(yī)療業(yè)績(jī)輕內(nèi)部控制，管理層沒(méi)能從戰(zhàn)略角度認(rèn)識(shí)到內(nèi)部控制的重要性，致使內(nèi)部控制制約機(jī)制不科學(xué)不嚴(yán)謹(jǐn)，不能切實(shí)有效地防范和管控醫(yī)院內(nèi)部運(yùn)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)。

（二）內(nèi)控組織機(jī)制不嚴(yán)密

由于公立醫(yī)院風(fēng)險(xiǎn)管理意識(shí)淡薄，造成內(nèi)部控制體系不健全、內(nèi)部控制環(huán)境薄弱、單位層面控制和業(yè)務(wù)層面控制存在缺陷、關(guān)鍵控制措施落實(shí)不到位、沒(méi)有形成有效的內(nèi)部控制機(jī)制等現(xiàn)象普遍存在[ 2 ]。有的公立醫(yī)院尚未設(shè)立專(zhuān)門(mén)的資產(chǎn)管理部門(mén)，或者資產(chǎn)管理組織架構(gòu)與內(nèi)部控制管理不相適應(yīng)，存在資產(chǎn)管理部門(mén)工作職責(zé)不清、互相推諉、效能低下、內(nèi)部控制欠缺的管理風(fēng)險(xiǎn)。

公立醫(yī)院應(yīng)成立醫(yī)學(xué)裝備委員會(huì)、后勤管理委員會(huì)、全面預(yù)算管理委員會(huì)等內(nèi)部管理機(jī)構(gòu)，負(fù)責(zé)對(duì)醫(yī)院資產(chǎn)配置戰(zhàn)略規(guī)劃、年度裝備計(jì)劃、大型醫(yī)療設(shè)備購(gòu)置可行性分析、大型設(shè)備報(bào)廢等重大事項(xiàng)進(jìn)行評(píng)估、論證。常見(jiàn)的風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)表現(xiàn)在：醫(yī)療設(shè)備購(gòu)置及大型基建項(xiàng)目立項(xiàng)前未經(jīng)相關(guān)委員會(huì)和醫(yī)院決策機(jī)構(gòu)集體審議，或者集體審議走過(guò)場(chǎng)，搞形式主義，醫(yī)院自身評(píng)估分析能力不足時(shí)未外請(qǐng)專(zhuān)家或第三方評(píng)估機(jī)構(gòu)進(jìn)行評(píng)估審查，審核決策時(shí)不嚴(yán)謹(jǐn)不認(rèn)真，容易造成資產(chǎn)閑置與浪費(fèi)。

預(yù)算管理委員會(huì)、院長(zhǎng)辦公會(huì)、黨委會(huì)等未按照“量入為出、厲行節(jié)約、統(tǒng)籌兼顧、保障重點(diǎn)”的原則審核預(yù)算支出，未結(jié)合醫(yī)院戰(zhàn)略發(fā)展及學(xué)科建設(shè)需要安排資產(chǎn)采購(gòu)預(yù)算，超過(guò)自身經(jīng)濟(jì)承擔(dān)能力盲目購(gòu)置資產(chǎn)，對(duì)醫(yī)院生存發(fā)展帶來(lái)長(zhǎng)期的負(fù)面影響。另外，醫(yī)院在不相容職責(zé)分離內(nèi)部控制措施中也存在瑕疵，通常表現(xiàn)在職能部門(mén)功能設(shè)置缺失或者不合理，未嚴(yán)格實(shí)施決策、執(zhí)行、監(jiān)督三權(quán)分離制度，科室員工內(nèi)部崗位設(shè)置未做到不相容崗位相互分離等。

（三）資產(chǎn)配置及招標(biāo)采購(gòu)不嚴(yán)格

使用科室在申報(bào)資產(chǎn)采購(gòu)計(jì)劃時(shí)未與醫(yī)院整體戰(zhàn)略發(fā)展和學(xué)科建設(shè)規(guī)劃相結(jié)合，未考慮經(jīng)濟(jì)與社會(huì)效益，特別是甲類(lèi)、乙類(lèi)大型醫(yī)療設(shè)備資金投入金額高，運(yùn)行維護(hù)成本高，使用技術(shù)復(fù)雜，對(duì)衛(wèi)生費(fèi)用增長(zhǎng)影響較大，如果在購(gòu)置前未認(rèn)真進(jìn)行可行性分析，提供虛假資料或采取其他欺騙手段取得大型甲類(lèi)、乙類(lèi)醫(yī)療設(shè)備配置證，或未按規(guī)定程序向主管部門(mén)履行申報(bào)手續(xù)，逃避上級(jí)部門(mén)監(jiān)管，公立醫(yī)院將面臨違規(guī)被處罰的風(fēng)險(xiǎn)。大型醫(yī)療設(shè)備購(gòu)置前未做科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)目尚行苑治觯つ可暾?qǐng)購(gòu)置與自身學(xué)科發(fā)展不匹配的醫(yī)療設(shè)備，易發(fā)生資產(chǎn)閑置浪費(fèi)、資產(chǎn)利用率不高的風(fēng)險(xiǎn)。采購(gòu)計(jì)劃與采購(gòu)預(yù)算相脫節(jié)，未將資產(chǎn)采購(gòu)預(yù)算納入內(nèi)部控制信息化建設(shè)體系，全面預(yù)算管理缺乏剛性管控手段。

招標(biāo)技術(shù)參數(shù)是招標(biāo)文件的重要組成部分，是醫(yī)院向投標(biāo)人表明采購(gòu)設(shè)備與服務(wù)技術(shù)要求、功能需求和運(yùn)用環(huán)境需求的描述。招標(biāo)技術(shù)參數(shù)編寫(xiě)須準(zhǔn)確、詳實(shí)，它是編制招標(biāo)文件、專(zhuān)家比較各投標(biāo)人產(chǎn)品質(zhì)量性能優(yōu)劣、價(jià)格合理與否、簽訂合同等環(huán)節(jié)的最重要依據(jù)，直接影響招標(biāo)采購(gòu)的結(jié)果。帶專(zhuān)用耗材試劑的醫(yī)療設(shè)備是醫(yī)院采購(gòu)的難點(diǎn)之一，單獨(dú)采購(gòu)醫(yī)療設(shè)備會(huì)導(dǎo)致后期配套試劑耗材的價(jià)格偏高[ 3 ]。

醫(yī)療設(shè)備技術(shù)采購(gòu)參數(shù)制定環(huán)節(jié)是廉政風(fēng)險(xiǎn)管控的重點(diǎn)環(huán)節(jié)，常見(jiàn)的內(nèi)部控制風(fēng)險(xiǎn)有：醫(yī)院醫(yī)工等部門(mén)業(yè)務(wù)能力欠缺或與設(shè)備供應(yīng)商相互勾結(jié)，制定具有指向性的設(shè)備采購(gòu)技術(shù)參數(shù)，采購(gòu)技術(shù)參數(shù)具有排他性、特指性，致使招標(biāo)采購(gòu)工作流于形式，存在貪腐隱患。

投標(biāo)人在招標(biāo)采購(gòu)環(huán)節(jié)賄賂其他企業(yè)，通過(guò)串標(biāo)、陪標(biāo)、圍標(biāo)等違法行為取得中標(biāo)資格，有的中標(biāo)后再違規(guī)轉(zhuǎn)包、分包。醫(yī)院可能存在的違法違規(guī)行為有：向投標(biāo)人泄露招標(biāo)底價(jià)和相關(guān)內(nèi)容;私開(kāi)標(biāo)書(shū);中標(biāo)人與招標(biāo)人意向不一致時(shí)故意流標(biāo);化整為零，分次分種類(lèi)拆分招標(biāo)，刻意規(guī)避對(duì)公開(kāi)招標(biāo)金額的限制監(jiān)管;在投標(biāo)人詢(xún)標(biāo)時(shí)，區(qū)別對(duì)待，致使其信息不對(duì)等，或惡意誤導(dǎo)投標(biāo)人;公告時(shí)間不足;未按規(guī)定選擇招標(biāo)采購(gòu)方式，未按規(guī)定進(jìn)行集中招標(biāo)采購(gòu);標(biāo)書(shū)編制不規(guī)范，故意在預(yù)審或招標(biāo)公告中設(shè)置障礙，排斥特定或潛在投標(biāo)人;評(píng)標(biāo)人徇私舞弊，明招暗定，與意向投標(biāo)人事先協(xié)商好標(biāo)書(shū)內(nèi)容再招標(biāo)等。

（四）資產(chǎn)取得和在庫(kù)管理存在薄弱環(huán)節(jié)

采購(gòu)項(xiàng)目開(kāi)標(biāo)之后，醫(yī)院要及時(shí)與中標(biāo)企業(yè)簽訂經(jīng)濟(jì)合同，經(jīng)濟(jì)合同是醫(yī)院與外部發(fā)生經(jīng)濟(jì)業(yè)務(wù)往來(lái)和財(cái)務(wù)結(jié)算的重要依據(jù)。公立醫(yī)院經(jīng)濟(jì)合同除了受《民法典》調(diào)節(jié)外，還根據(jù)不同經(jīng)濟(jì)業(yè)務(wù)，受《政府采購(gòu)法》《招投標(biāo)法》《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》等法律法規(guī)的調(diào)節(jié)，需要掌握專(zhuān)業(yè)的法律法規(guī)知識(shí)，而醫(yī)院往往重視醫(yī)療糾紛中的法律責(zé)任，忽視了合同糾紛中的法律責(zé)任[ 4 ]。此外，經(jīng)濟(jì)合同還需符合主管部門(mén)管理制度的規(guī)定，比如，房屋租賃合同的期限不可超出省級(jí)財(cái)政部門(mén)有關(guān)房屋租賃期限的規(guī)定等。

行政事業(yè)單位中許多管理人員缺乏經(jīng)濟(jì)合同意識(shí)，對(duì)合同的管理程度不夠[ 5 ]。有的公立醫(yī)院未設(shè)置或明確經(jīng)濟(jì)合同歸口管理部門(mén)，經(jīng)濟(jì)合同簽章用印及檔案管理混亂;經(jīng)濟(jì)合同簽訂前未經(jīng)醫(yī)院相關(guān)管理部門(mén)及法律顧問(wèn)會(huì)審，或者審核不嚴(yán)格，致使經(jīng)濟(jì)合同中的核心條款表述不明確或嚴(yán)重背離招標(biāo)公告內(nèi)容，為日后經(jīng)濟(jì)合同履行過(guò)程中埋下糾紛爭(zhēng)議的隱患，使醫(yī)院蒙受經(jīng)濟(jì)損失，損害單位的信譽(yù)和形象。

公立醫(yī)院資產(chǎn)的業(yè)務(wù)服務(wù)對(duì)象主要是患者，所使用的藥品、衛(wèi)生材料尤其是高值耗材等資產(chǎn)的質(zhì)量、用法用量等都關(guān)系到患者的生命安全[ 6 ]。藥品、耗材驗(yàn)收入庫(kù)不認(rèn)真，未按經(jīng)濟(jì)合同約定對(duì)資產(chǎn)的品牌、規(guī)格型號(hào)、性能、數(shù)量、質(zhì)量等做好驗(yàn)收入庫(kù)和在庫(kù)管理，徇私舞弊，為不合格產(chǎn)品開(kāi)綠燈，不僅會(huì)造成醫(yī)院經(jīng)濟(jì)損失或發(fā)生不良事件，嚴(yán)重的甚至?xí)l(fā)醫(yī)療糾紛和醫(yī)療事故。

公立醫(yī)院基本建設(shè)業(yè)務(wù)也容易滋生舞弊腐敗，發(fā)生違法違紀(jì)行為，常見(jiàn)的風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)有：基建工程未立項(xiàng)報(bào)批報(bào)建就違規(guī)施工;工程預(yù)算缺漏項(xiàng)且未及時(shí)增補(bǔ)報(bào)批;批復(fù)概算形同虛設(shè)，超預(yù)算嚴(yán)重;建設(shè)單位、監(jiān)理及跟蹤審計(jì)單位未嚴(yán)格履責(zé)，溝通不足，對(duì)工程簽證與設(shè)計(jì)變更把關(guān)不嚴(yán);竣工驗(yàn)收不嚴(yán)格，竣工決算失真;建設(shè)項(xiàng)目檔案管理不規(guī)范;資產(chǎn)入賬、房屋產(chǎn)權(quán)證辦理不及時(shí)，存在資產(chǎn)賬實(shí)不符，產(chǎn)權(quán)不清風(fēng)險(xiǎn)。

按照《政府會(huì)計(jì)制度》規(guī)定，醫(yī)院應(yīng)當(dāng)定期對(duì)固定資產(chǎn)進(jìn)行清查盤(pán)點(diǎn)，每年年末至少盤(pán)點(diǎn)一次。實(shí)際執(zhí)行中，常常存在敷衍馬虎現(xiàn)象，如果公立醫(yī)院對(duì)國(guó)有資產(chǎn)疏于管理，資產(chǎn)丟失損毀、公物私用、閑置浪費(fèi)、營(yíng)私舞弊、資產(chǎn)不清、賬實(shí)不符，就無(wú)法實(shí)現(xiàn)公立醫(yī)院國(guó)有資產(chǎn)的保值增值目標(biāo)。

在付款環(huán)節(jié)，未達(dá)到經(jīng)濟(jì)合同約定的支付節(jié)點(diǎn)和驗(yàn)收質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)就提前支付款項(xiàng)，或隨意拖延支付時(shí)間，都存在徇私舞弊風(fēng)險(xiǎn)。

（五）信息化與日常運(yùn)營(yíng)管理維護(hù)不到位

大多數(shù)公立醫(yī)院已利用信息化管理系統(tǒng)輔助開(kāi)展業(yè)務(wù)與內(nèi)部控制工作，但是辦公自動(dòng)化系統(tǒng)、醫(yī)院信息系統(tǒng)、醫(yī)院資源規(guī)劃系統(tǒng)、病案、醫(yī)保管理系統(tǒng)等各自為政，信息化管理系統(tǒng)之間尚不能做到互聯(lián)互通、信息共享。智慧醫(yī)院項(xiàng)目是一個(gè)復(fù)雜的系統(tǒng)工程，牽涉多部門(mén)、多業(yè)務(wù)、多系統(tǒng)之間的配合協(xié)作[ 7 ]，信息化建設(shè)是構(gòu)建閉環(huán)式資產(chǎn)管理內(nèi)部控制的重要基礎(chǔ)。

醫(yī)院大型醫(yī)療設(shè)備管理常常存在重購(gòu)置輕管理和維護(hù)的情況，大型醫(yī)療設(shè)備通常僅僅在購(gòu)置前開(kāi)展可行性論證，利用使用中績(jī)效評(píng)價(jià)結(jié)果指導(dǎo)后期同類(lèi)大型醫(yī)療設(shè)備購(gòu)置不足，缺乏根據(jù)使用中績(jī)效評(píng)價(jià)結(jié)果促進(jìn)提高資產(chǎn)使用效率的管理工作。

醫(yī)療設(shè)備通常具有自身技術(shù)特點(diǎn)，很多醫(yī)療設(shè)備維修維保必須由單一來(lái)源生產(chǎn)企業(yè)或設(shè)備特許經(jīng)銷(xiāo)商實(shí)施，醫(yī)院在與企業(yè)磋商維修維保價(jià)格時(shí)常常處于信息不對(duì)等的劣勢(shì)狀態(tài)，存在支付不合理的高額設(shè)備維修維保費(fèi)用的風(fēng)險(xiǎn)。另外，大型醫(yī)療與通用設(shè)備的維修維保制度和臺(tái)賬不全，使用人、設(shè)備專(zhuān)管員、工程師三級(jí)維保管理制度未落實(shí)，操作員崗前培訓(xùn)和上崗資格審查、工程師定期巡檢維保等方面仍待加強(qiáng)。

（六）后續(xù)處置不規(guī)范

公立醫(yī)院資產(chǎn)處置方式包括無(wú)償調(diào)撥、出售、出讓、轉(zhuǎn)讓、置換、報(bào)廢、報(bào)損、對(duì)外捐贈(zèng)以及貨幣性資產(chǎn)核銷(xiāo)等。公立醫(yī)院處置資產(chǎn)前，未經(jīng)醫(yī)學(xué)裝備委員會(huì)和技術(shù)鑒定部門(mén)進(jìn)行技術(shù)鑒定，資產(chǎn)殘值未經(jīng)專(zhuān)業(yè)資產(chǎn)評(píng)估機(jī)構(gòu)評(píng)估，未采取公開(kāi)招標(biāo)等公開(kāi)、公平、公正的方式處置資產(chǎn)，未按規(guī)定履行國(guó)有資產(chǎn)處置集體決策和報(bào)批審核程序，種種不規(guī)范處置行為將造成國(guó)有資產(chǎn)流失。

公立醫(yī)院接受捐贈(zèng)資產(chǎn)未計(jì)入醫(yī)院資產(chǎn)賬目，形成賬外資產(chǎn)，造成國(guó)有資產(chǎn)流失。未嚴(yán)格按照政府會(huì)計(jì)制度規(guī)定的折舊與攤銷(xiāo)年限計(jì)提固定資產(chǎn)折舊和無(wú)形資產(chǎn)攤銷(xiāo)成本，隨意調(diào)整折舊與攤銷(xiāo)年限和方法，將此違規(guī)行為當(dāng)作調(diào)節(jié)醫(yī)院結(jié)余的蓄水池。

醫(yī)院資產(chǎn)處置賬務(wù)處理滯后，收到資產(chǎn)處置批復(fù)文件和資產(chǎn)處置機(jī)構(gòu)的交易憑證后，沒(méi)有及時(shí)進(jìn)行賬務(wù)處理，涉及未提足折舊的資產(chǎn)處置，延期賬務(wù)處理還會(huì)影響醫(yī)院當(dāng)期成本的計(jì)量。財(cái)務(wù)部門(mén)與資產(chǎn)管理部門(mén)、資產(chǎn)使用部門(mén)之間未建立資產(chǎn)定期盤(pán)點(diǎn)核對(duì)制度，容易產(chǎn)生賬賬不符、賬實(shí)不符風(fēng)險(xiǎn)。

（七）監(jiān)管和治理機(jī)制待完善

現(xiàn)實(shí)中內(nèi)部審計(jì)對(duì)基于醫(yī)療服務(wù)管理與經(jīng)營(yíng)管理活動(dòng)融合的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估開(kāi)展相對(duì)不足，限制了公立醫(yī)院內(nèi)部審計(jì)全面監(jiān)管作用的有效發(fā)揮[ 8 ]。公立醫(yī)院內(nèi)部控制建設(shè)情況缺少量化評(píng)價(jià)體系，導(dǎo)致醫(yī)院不能及時(shí)了解自身內(nèi)部控制建設(shè)的整體情況[ 9 ]，風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估可以讓醫(yī)院從風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生的可能性及風(fēng)險(xiǎn)對(duì)醫(yī)院產(chǎn)生的影響這兩方面知曉、防范潛在風(fēng)險(xiǎn)。醫(yī)院應(yīng)充分考量?jī)?nèi)部控制成本效益及對(duì)風(fēng)險(xiǎn)的容忍度，從而針對(duì)不同風(fēng)險(xiǎn)采取不同的內(nèi)部控制手段，根本目的是使各種風(fēng)險(xiǎn)都控制在可接受范圍。近年來(lái)，公立醫(yī)院內(nèi)部審計(jì)和紀(jì)檢監(jiān)察部門(mén)在內(nèi)部控制中的作用逐漸增強(qiáng)，但是全面、系統(tǒng)性的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工作仍待加強(qiáng)，風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估體系有待完善，對(duì)內(nèi)部控制執(zhí)行情況的監(jiān)管尚待深入，風(fēng)險(xiǎn)控制措施整改落實(shí)不力。

三、公立醫(yī)院資產(chǎn)內(nèi)部控制體系構(gòu)建

公立醫(yī)院資產(chǎn)內(nèi)部控制體系構(gòu)建可以借鑒COSO風(fēng)險(xiǎn)管理框架。COSO風(fēng)險(xiǎn)管理框架把風(fēng)險(xiǎn)管理的要素分為以下八個(gè)方面：內(nèi)部環(huán)境、目標(biāo)制定、事件識(shí)別、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)對(duì)、控制活動(dòng)、信息與溝通、監(jiān)控。這八個(gè)風(fēng)險(xiǎn)管理要素同樣也適用于公立醫(yī)院資產(chǎn)內(nèi)部控制管理。

內(nèi)部控制的基本框架源于COSO法案。1992年9月，COSO委員會(huì)發(fā)布了《內(nèi)部控制整合框架》，此后不斷完善。為了實(shí)現(xiàn)經(jīng)營(yíng)效率與效果提升、財(cái)務(wù)報(bào)告可靠和遵紀(jì)守法三類(lèi)子目標(biāo)，內(nèi)部控制COSO法案的內(nèi)部控制要素分為五個(gè)方面，即控制環(huán)境、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、控制活動(dòng)、信息的溝通與交流、監(jiān)督檢查。

公立醫(yī)院資產(chǎn)閉環(huán)式內(nèi)部控制框架體系分為單位層面和業(yè)務(wù)層面兩方面的內(nèi)部控制體系建設(shè)。單位層面內(nèi)部控制包括建立相互制衡的公立醫(yī)院內(nèi)部控制組織架構(gòu)和權(quán)力決策機(jī)制、健全內(nèi)部控制管理制度、加強(qiáng)關(guān)鍵崗位管理和信息化建設(shè)、內(nèi)部控制監(jiān)督評(píng)價(jià)等。業(yè)務(wù)層面內(nèi)部控制包括各項(xiàng)業(yè)務(wù)的流程與關(guān)鍵風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)管控。

公立醫(yī)院內(nèi)部控制的范圍在不斷擴(kuò)展，內(nèi)部控制的深度和精度也在不斷向精細(xì)化方向發(fā)展，內(nèi)部控制建設(shè)要求越來(lái)越全面、具體，結(jié)合風(fēng)險(xiǎn)管理的八要素，從環(huán)境控制、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、控制活動(dòng)、信息的溝通與交流、內(nèi)部監(jiān)督五個(gè)方面構(gòu)建公立醫(yī)院資產(chǎn)內(nèi)部控制體系勢(shì)在必行。

（一）環(huán)境控制

1.內(nèi)部控制環(huán)境培育

優(yōu)良的內(nèi)部控制環(huán)境可以抵御醫(yī)院存在的某些風(fēng)險(xiǎn)，相反，內(nèi)部控制環(huán)境差的單位發(fā)生內(nèi)部控制風(fēng)險(xiǎn)的概率也會(huì)增加。公立醫(yī)院應(yīng)持續(xù)加強(qiáng)內(nèi)部控制、風(fēng)險(xiǎn)防范和廉政教育，從職業(yè)道德、人生觀(guān)、價(jià)值觀(guān)等方面培養(yǎng)員工抵御貪腐、防控風(fēng)險(xiǎn)的能力。醫(yī)院要注重內(nèi)部控制文化培育，增強(qiáng)內(nèi)部控制意識(shí)，內(nèi)部控制制度不能僅僅掛在墻上、印在紙上，要將內(nèi)部控制理念深植人心，落實(shí)在各項(xiàng)工作中，積極推動(dòng)內(nèi)部控制建設(shè)常態(tài)化、規(guī)范化，營(yíng)造風(fēng)清氣正、一切為了患者的醫(yī)院內(nèi)部控制文化。

2.內(nèi)部控制組織架構(gòu)和權(quán)力決策機(jī)制

單位層面的內(nèi)部控制環(huán)境建設(shè)必須構(gòu)建行之有效的內(nèi)部控制組織架構(gòu)和權(quán)力決策機(jī)制，內(nèi)部控制組織架構(gòu)設(shè)置既要考慮工作業(yè)務(wù)的相關(guān)性，也要考慮不相容崗位職責(zé)相互分離。一個(gè)科學(xué)、分工制衡的組織架構(gòu)，能有效識(shí)別和分析運(yùn)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)，從而采取積極的控制措施，在工作中不斷加強(qiáng)內(nèi)部控制的力度和效能。公立醫(yī)院資產(chǎn)管理內(nèi)部控制體系建設(shè)是全員性工程，合理有效的內(nèi)部控制組織架構(gòu)是內(nèi)控目標(biāo)實(shí)現(xiàn)的有力保障。某公立醫(yī)院資產(chǎn)管理內(nèi)部控制組織架構(gòu)如圖1所示。

公立醫(yī)院資產(chǎn)管理內(nèi)部控制最高決策機(jī)構(gòu)是院長(zhǎng)辦公會(huì)和黨委會(huì)，負(fù)責(zé)履行醫(yī)院資產(chǎn)配置、處置等集體決策職能。

內(nèi)部控制領(lǐng)導(dǎo)小組負(fù)責(zé)審核制定醫(yī)院資產(chǎn)管理等內(nèi)部控制制度及年度內(nèi)部控制工作計(jì)劃并組織落實(shí)。

內(nèi)控風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估領(lǐng)導(dǎo)小組負(fù)責(zé)對(duì)醫(yī)院資產(chǎn)管理等內(nèi)部控制情況進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，對(duì)內(nèi)部控制執(zhí)行情況進(jìn)行評(píng)價(jià)并出具評(píng)價(jià)報(bào)告。

醫(yī)學(xué)裝備委員會(huì)由醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)班子成員、臨床醫(yī)技和科研專(zhuān)家，以及醫(yī)務(wù)、護(hù)理、資產(chǎn)管理、招標(biāo)采購(gòu)、醫(yī)學(xué)工程等不同專(zhuān)業(yè)背景的專(zhuān)家組成。醫(yī)學(xué)裝備委員會(huì)結(jié)合醫(yī)院整體戰(zhàn)略和學(xué)科發(fā)展規(guī)劃，根據(jù)成本效益等原則，初步審議醫(yī)院大型醫(yī)療設(shè)備的配置需求，對(duì)重點(diǎn)項(xiàng)目進(jìn)行重點(diǎn)保障和傾斜。特別重大的醫(yī)療設(shè)備購(gòu)置、基本建設(shè)等項(xiàng)目實(shí)施前，可聘請(qǐng)?jiān)和鈱?zhuān)家或評(píng)估機(jī)構(gòu)進(jìn)行集體民主和科學(xué)決策審議。

全面預(yù)算管理委員會(huì)是醫(yī)院全面預(yù)算管理工作的統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)及決策機(jī)構(gòu)，根據(jù)醫(yī)院戰(zhàn)略發(fā)展規(guī)劃和年度計(jì)劃目標(biāo)，審議資產(chǎn)購(gòu)置預(yù)算和預(yù)算調(diào)整方案，并對(duì)預(yù)算執(zhí)行情況進(jìn)行監(jiān)督、檢查，定期根據(jù)預(yù)算執(zhí)行結(jié)果組織評(píng)價(jià)與績(jī)效考核。

構(gòu)建規(guī)范有效的公立醫(yī)院內(nèi)部控制組織架構(gòu)和權(quán)力決策機(jī)制，尤其要注重建立程控機(jī)制、審批機(jī)制、公示機(jī)制、檢查機(jī)制、舉報(bào)機(jī)制、輪崗機(jī)制、懲罰機(jī)制[ 10 ]，將風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)對(duì)策略和方法嵌入到公立醫(yī)院?jiǎn)挝粚用婕皹I(yè)務(wù)層面的資產(chǎn)內(nèi)部控制體系建設(shè)中，建立不能腐、不敢腐、不想腐的公立醫(yī)院閉環(huán)式資產(chǎn)內(nèi)部控制機(jī)制。

3.不相容崗位相互分離

公立醫(yī)院在設(shè)置職能部門(mén)時(shí)，應(yīng)充分考慮決策、執(zhí)行、監(jiān)督三權(quán)分離原則，將資產(chǎn)使用、醫(yī)工、實(shí)物資產(chǎn)管理、國(guó)有資產(chǎn)管理、招標(biāo)采購(gòu)、資金支付、監(jiān)察、審計(jì)等部門(mén)單獨(dú)設(shè)置。具體到科室內(nèi)部員工崗位設(shè)置也應(yīng)做到不相容崗位相互分離，例如：實(shí)物資產(chǎn)管理科室內(nèi)的采購(gòu)計(jì)劃申報(bào)、采購(gòu)計(jì)劃審批、驗(yàn)收、出入庫(kù)、資產(chǎn)盤(pán)點(diǎn)等崗位，都應(yīng)由不同的人員擔(dān)任;資金支付審核、出納付款、往來(lái)款項(xiàng)賬目登記，也應(yīng)由不同的人員擔(dān)任。涉及人財(cái)物的重點(diǎn)崗位應(yīng)定期輪崗。

（二）目標(biāo)控制

1.招標(biāo)采購(gòu)參數(shù)控制

招標(biāo)采購(gòu)參數(shù)的制定對(duì)招標(biāo)采購(gòu)結(jié)果影響巨大，醫(yī)院醫(yī)工、招標(biāo)采購(gòu)等部門(mén)應(yīng)不斷提升自身業(yè)務(wù)能力，學(xué)習(xí)專(zhuān)業(yè)知識(shí)，積極追蹤先進(jìn)前沿醫(yī)學(xué)進(jìn)展，關(guān)注國(guó)內(nèi)外先進(jìn)醫(yī)療技術(shù)，多渠道了解不同品牌醫(yī)療設(shè)備的性能、核心技術(shù)、參數(shù)和價(jià)格，預(yù)先建立醫(yī)療設(shè)備等招標(biāo)采購(gòu)參數(shù)數(shù)據(jù)庫(kù)，重大項(xiàng)目醫(yī)療設(shè)備采購(gòu)技術(shù)參數(shù)可以外請(qǐng)行業(yè)內(nèi)專(zhuān)家制定、審核、評(píng)估。特別要注意防范被企業(yè)圍獵，違規(guī)設(shè)定和實(shí)際需求不相適應(yīng)的資格、技術(shù)、商務(wù)條件，或者限定、指定特定的專(zhuān)利、品牌、產(chǎn)地或者供應(yīng)商，故意設(shè)置不合理的、排斥其他潛在投標(biāo)人的采購(gòu)技術(shù)參數(shù)。重大項(xiàng)目招標(biāo)采購(gòu)參數(shù)公示前，醫(yī)院可以采取相關(guān)部門(mén)聯(lián)合審查的形式進(jìn)行集體審核，審核采購(gòu)參數(shù)的科學(xué)性、合理性，在滿(mǎn)足臨床需要的前提下，盡量選擇國(guó)產(chǎn)或價(jià)格低的產(chǎn)品，合理降低運(yùn)營(yíng)成本。

醫(yī)院大型醫(yī)療設(shè)備維修維保成本較高，可采取公開(kāi)招標(biāo)的方式降低維修維保費(fèi)用。為防止企業(yè)在醫(yī)療設(shè)備中標(biāo)后人為抬高醫(yī)療設(shè)備后續(xù)維保費(fèi)用，在醫(yī)療設(shè)備采購(gòu)招標(biāo)時(shí)，可考慮將維保費(fèi)用合并納入招標(biāo)采購(gòu)范圍，也可以在招標(biāo)采購(gòu)時(shí)要求企業(yè)對(duì)醫(yī)療設(shè)備易損件和配套使用的醫(yī)用耗材單獨(dú)報(bào)價(jià)，統(tǒng)籌評(píng)估醫(yī)療設(shè)備、配套使用的醫(yī)用耗材與維修維保的綜合成本。

2.開(kāi)展資產(chǎn)使用績(jī)效評(píng)價(jià)，控制運(yùn)營(yíng)成本

隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，內(nèi)部控制經(jīng)歷了以牽制約束、糾錯(cuò)防弊為目的，以可靠性和符合性為主要目的，發(fā)展到現(xiàn)在以提高經(jīng)營(yíng)效率效果、防范風(fēng)險(xiǎn)為主要目的三個(gè)階段[ 11 ]。公立醫(yī)院應(yīng)將運(yùn)營(yíng)績(jī)效評(píng)價(jià)更加緊密地結(jié)合到內(nèi)部控制體系中，以?xún)?nèi)部控制量化評(píng)價(jià)為導(dǎo)向，達(dá)到規(guī)范醫(yī)院內(nèi)部權(quán)力運(yùn)行、保障國(guó)有資產(chǎn)安全完整、提高資源配置和使用效益的控制目標(biāo)。

公立醫(yī)院應(yīng)推進(jìn)決策、執(zhí)行、分析一體化信息平臺(tái)建設(shè)，整合醫(yī)院HIS、HRP、PACS、LIS、RIS、OA等信息化系統(tǒng)數(shù)據(jù)，強(qiáng)化數(shù)據(jù)共享和運(yùn)用。對(duì)大型醫(yī)療設(shè)備開(kāi)展使用中績(jī)效評(píng)價(jià)，一方面可以校驗(yàn)大型醫(yī)療設(shè)備購(gòu)置前績(jī)效評(píng)價(jià)的效果，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，供后期醫(yī)療設(shè)備采購(gòu)決策時(shí)參考;另一方面可以根據(jù)使用中績(jī)效評(píng)價(jià)結(jié)果，合理調(diào)配醫(yī)療設(shè)備，提高工作效率和社會(huì)效益。大型醫(yī)療設(shè)備使用中績(jī)效評(píng)價(jià)對(duì)象可以是單機(jī)設(shè)備，也可以是醫(yī)院某一類(lèi)醫(yī)療設(shè)備，或是某一病區(qū)某一類(lèi)醫(yī)療設(shè)備。通過(guò)對(duì)設(shè)備使用效益與維修備件的耗費(fèi)等進(jìn)行分析和評(píng)估，針對(duì)不同設(shè)備采取不同的維保策略（有的設(shè)備買(mǎi)全保，有的設(shè)備單次維修單次結(jié)算），進(jìn)而降低維保費(fèi)用[ 12 ]。公立醫(yī)院開(kāi)展大型醫(yī)療設(shè)備使用中績(jī)效評(píng)價(jià)指標(biāo)通常有：

（1）制度及記錄

醫(yī)療設(shè)備臨床使用管理制度、醫(yī)療設(shè)備不良事件管理制度、醫(yī)療設(shè)備使用人員培訓(xùn)和考核制度，醫(yī)療設(shè)備維修維保及報(bào)廢處置記錄、不良事件記錄。

（2）工作效率指標(biāo)

使用率=實(shí)際服務(wù)病例數(shù)/額定服務(wù)病例數(shù)

機(jī)時(shí)使用率=實(shí)際開(kāi)機(jī)時(shí)間/額定開(kāi)機(jī)時(shí)間

設(shè)備完好率=正常開(kāi)機(jī)時(shí)間/額定開(kāi)機(jī)時(shí)間

（3）配置效率指標(biāo)

功能利用率=功能使用數(shù)/合同約定配置功能數(shù)

功能完好率=功能使用完好數(shù)/合同約定配置功能數(shù)

工作量預(yù)測(cè)符合率=實(shí)際工作量/購(gòu)置前預(yù)測(cè)工作量

（4）社會(huì)效益

檢查陽(yáng)性率=檢查陽(yáng)性病例數(shù)/檢查總?cè)藬?shù)

科研成果：利用醫(yī)療設(shè)備發(fā)表的論文數(shù)、獲得專(zhuān)利數(shù)

不良事件發(fā)生數(shù)：因設(shè)備質(zhì)量不佳產(chǎn)生的不良事件

（5）經(jīng)濟(jì)效益指標(biāo)

設(shè)備投資回收期=設(shè)備金額/設(shè)備年凈收入

每百元固定資產(chǎn)的業(yè)務(wù)收入=業(yè)務(wù)收入/固定資產(chǎn)金額×100%

維保費(fèi)占設(shè)備價(jià)格比例=年維保費(fèi)/設(shè)備總額

收入增長(zhǎng)率=（當(dāng)年收入-上年收入）/上年收入

完善設(shè)備的績(jī)效評(píng)價(jià)，一方面在提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的同時(shí)，能夠提高患者滿(mǎn)意度，體現(xiàn)醫(yī)院公益性，真正實(shí)現(xiàn)績(jī)效考核的目的;另一方面，能夠提高大型醫(yī)療設(shè)備的效益，保證公立醫(yī)院的可持續(xù)發(fā)展[ 13 ]。

（三）風(fēng)險(xiǎn)事項(xiàng)識(shí)別和風(fēng)險(xiǎn)活動(dòng)控制

公立醫(yī)院資產(chǎn)內(nèi)部控制體系構(gòu)建的核心環(huán)節(jié)是做好風(fēng)險(xiǎn)事項(xiàng)的識(shí)別，并對(duì)風(fēng)險(xiǎn)活動(dòng)進(jìn)行有效控制，以降低舞弊發(fā)生的可能性。本文以某公立醫(yī)院資產(chǎn)購(gòu)置為例，具體說(shuō)明公立醫(yī)院風(fēng)險(xiǎn)事項(xiàng)識(shí)別和風(fēng)險(xiǎn)活動(dòng)控制工作。

1.戰(zhàn)略風(fēng)險(xiǎn)控制

戰(zhàn)略風(fēng)險(xiǎn)控制是風(fēng)險(xiǎn)管控的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，戰(zhàn)略風(fēng)險(xiǎn)伴隨著醫(yī)院發(fā)展的全過(guò)程，尤其是公立醫(yī)院從規(guī)模擴(kuò)張向內(nèi)涵建設(shè)轉(zhuǎn)型階段，戰(zhàn)略發(fā)展定位是否準(zhǔn)確關(guān)系到醫(yī)院未來(lái)長(zhǎng)期的興衰，投資資本回報(bào)與醫(yī)療業(yè)務(wù)可持續(xù)增長(zhǎng)是考評(píng)戰(zhàn)略風(fēng)險(xiǎn)的重要指標(biāo)。

某公立醫(yī)院患者就醫(yī)環(huán)境擁擠，學(xué)科發(fā)展處于瓶頸階段，科研創(chuàng)新能力不足，為解決諸多發(fā)展問(wèn)題，醫(yī)院搶抓機(jī)遇，獲批首批國(guó)家區(qū)域醫(yī)療中心建設(shè)單位，既符合國(guó)家深入實(shí)施健康中國(guó)戰(zhàn)略，重點(diǎn)解決患者跨省就醫(yī)問(wèn)題，滿(mǎn)足區(qū)域內(nèi)常見(jiàn)病多發(fā)病醫(yī)療服務(wù)不出省，提高患者就醫(yī)感受和滿(mǎn)意度的要求，又是長(zhǎng)三角一體化與醫(yī)院自身高質(zhì)量發(fā)展的需要。國(guó)家及省級(jí)財(cái)政對(duì)國(guó)家區(qū)域醫(yī)療中心新老院區(qū)建設(shè)均給予財(cái)政資金支持，有效解決了醫(yī)院戰(zhàn)略發(fā)展資金不足的問(wèn)題。為加強(qiáng)運(yùn)營(yíng)管理，有效控制運(yùn)營(yíng)成本激增風(fēng)險(xiǎn)，國(guó)家區(qū)域醫(yī)療中心新院區(qū)開(kāi)診計(jì)劃分步實(shí)施，根據(jù)患者需求分期開(kāi)設(shè)病區(qū)。醫(yī)院聘請(qǐng)第三方權(quán)威專(zhuān)業(yè)評(píng)估機(jī)構(gòu)對(duì)所有學(xué)科進(jìn)行評(píng)估，分析各學(xué)科現(xiàn)狀及發(fā)展態(tài)勢(shì)，合理預(yù)估病床使用率，選擇患者較多、目前診療環(huán)境亟待改善、學(xué)科發(fā)展前景較好的病區(qū)作為首期開(kāi)診病區(qū)。同時(shí)，提前做好設(shè)備配置規(guī)劃，在工程項(xiàng)目建設(shè)的同時(shí)，根據(jù)施工圖做好每一間房屋的醫(yī)療設(shè)備和辦公設(shè)備配置計(jì)劃及可行性分析，科學(xué)合理配置資產(chǎn)。

2.預(yù)算審核控制

公立醫(yī)院應(yīng)堅(jiān)持量入為出、厲行節(jié)約、保障重點(diǎn)的原則安排資產(chǎn)購(gòu)置預(yù)算。醫(yī)療設(shè)備購(gòu)置應(yīng)由醫(yī)學(xué)裝備委員會(huì)組織開(kāi)展可行性分析和集體審議，資產(chǎn)購(gòu)置預(yù)算要求細(xì)化到具體的品名、數(shù)量、單價(jià)、金額。很少有醫(yī)院的某一學(xué)科是在短時(shí)間內(nèi)迅速發(fā)展起來(lái)的，因此醫(yī)院層面的基礎(chǔ)性發(fā)展投入對(duì)醫(yī)院長(zhǎng)遠(yuǎn)發(fā)展十分重要[ 14 ]，預(yù)算管理委員會(huì)在審核時(shí)應(yīng)根據(jù)醫(yī)院戰(zhàn)略發(fā)展規(guī)劃和學(xué)科評(píng)估意見(jiàn)，對(duì)重點(diǎn)學(xué)科建設(shè)預(yù)算予以?xún)A斜支持。

3.招標(biāo)采購(gòu)環(huán)節(jié)內(nèi)外部風(fēng)險(xiǎn)控制

招標(biāo)采購(gòu)環(huán)節(jié)的內(nèi)部風(fēng)險(xiǎn)主要有：醫(yī)院工作人員與投標(biāo)企業(yè)串通投標(biāo)，在開(kāi)標(biāo)前違規(guī)開(kāi)啟投標(biāo)文件并將有關(guān)信息泄露給其他投標(biāo)人;向投標(biāo)人泄露評(píng)標(biāo)委員會(huì)成員信息和標(biāo)底;授意投標(biāo)人撤換、修改投標(biāo)文件;明示或暗示投標(biāo)人壓低或者抬高投標(biāo)報(bào)價(jià)。招標(biāo)采購(gòu)環(huán)節(jié)的外部風(fēng)險(xiǎn)主要有：投標(biāo)人相互串通投標(biāo)。

風(fēng)險(xiǎn)控制措施是仔細(xì)查看標(biāo)書(shū)，如不同投標(biāo)人的標(biāo)書(shū)由同一單位或個(gè)人編制，或者委托同一單位、個(gè)人辦理投標(biāo)，標(biāo)書(shū)載明的項(xiàng)目管理成員為同一人，標(biāo)書(shū)混裝，文件異常一致或者差錯(cuò)一致，投標(biāo)保證金從同一單位或個(gè)人的賬戶(hù)轉(zhuǎn)出，凡此種種均可判斷為投標(biāo)人相互串通投標(biāo)。

公立醫(yī)院要建立完善招標(biāo)采購(gòu)制度，建立公開(kāi)規(guī)范的招標(biāo)采購(gòu)流程，尤其要注意評(píng)標(biāo)辦法制定、招標(biāo)談判程序、招標(biāo)方案制定、資質(zhì)條件審核等風(fēng)險(xiǎn)大的環(huán)節(jié)[ 15 ]。按照《招標(biāo)投標(biāo)法》的規(guī)定，合理選擇招標(biāo)采購(gòu)的方式，公開(kāi)招標(biāo)應(yīng)作為公立醫(yī)院政府采購(gòu)的主要方式，邀請(qǐng)招標(biāo)、競(jìng)爭(zhēng)性談判、單一來(lái)源采購(gòu)、詢(xún)價(jià)等其他采購(gòu)方式都有其適應(yīng)性，不可混淆其運(yùn)用條件隨意選擇招標(biāo)采購(gòu)方式;招標(biāo)公告內(nèi)容應(yīng)詳實(shí)，對(duì)設(shè)備質(zhì)量要求、技術(shù)性能表述要準(zhǔn)確，質(zhì)保期、付款及履約保證金支付方式應(yīng)在招標(biāo)公告中明確;不能設(shè)置“量身定做”型技術(shù)參數(shù)排斥潛在投標(biāo)人。重大招標(biāo)公告文件及合同可在招標(biāo)前進(jìn)行集體預(yù)審，報(bào)醫(yī)院決策機(jī)構(gòu)集體審議后實(shí)施。為防范風(fēng)險(xiǎn)，某醫(yī)院召開(kāi)供應(yīng)商廉潔大會(huì)，在醫(yī)院顯要位置張貼無(wú)“紅包”醫(yī)院宣傳資料，加強(qiáng)廉潔宣傳與督導(dǎo);對(duì)圍標(biāo)、串標(biāo)，以行賄手段謀取中標(biāo)或以其他弄虛作假方式投標(biāo)的，一律按廢標(biāo)處理，同時(shí)將違規(guī)企業(yè)列入不誠(chéng)信企業(yè)“黑名單”，取消其在一定期間內(nèi)投標(biāo)資格。

4.經(jīng)濟(jì)合同審核及簽訂風(fēng)險(xiǎn)控制

中標(biāo)通知書(shū)發(fā)出之日起三十日內(nèi)，醫(yī)院應(yīng)與中標(biāo)企業(yè)簽訂書(shū)面合同。醫(yī)院應(yīng)建立經(jīng)濟(jì)合同事前審核制度，經(jīng)濟(jì)合同由招標(biāo)采購(gòu)部門(mén)根據(jù)招標(biāo)文件和中標(biāo)人的投標(biāo)文件擬定后，在醫(yī)院信息化系統(tǒng)中提交，分別由招標(biāo)業(yè)務(wù)經(jīng)辦科室、法律顧問(wèn)、監(jiān)察、審計(jì)、財(cái)務(wù)、招標(biāo)采購(gòu)分管院領(lǐng)導(dǎo)、業(yè)務(wù)分管院領(lǐng)導(dǎo)、院領(lǐng)導(dǎo)簽批。重大經(jīng)濟(jì)合同簽訂前，須經(jīng)醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)班子集體研究討論、科學(xué)決策。經(jīng)濟(jì)合同內(nèi)容一般應(yīng)與招投標(biāo)文件保持一致。

經(jīng)濟(jì)合同編號(hào)、用印應(yīng)由歸口部門(mén)統(tǒng)一管理，建立合同用印登記簿，嚴(yán)禁不具備法人主體資格的部門(mén)或假借法人名義對(duì)外簽訂經(jīng)濟(jì)合同，確保對(duì)外簽訂的經(jīng)濟(jì)合同真實(shí)、規(guī)范、合法，年度終了按照檔案管理要求將經(jīng)濟(jì)合同移交檔案室妥善保管。

5.資產(chǎn)驗(yàn)收出入庫(kù)風(fēng)險(xiǎn)控制

醫(yī)院購(gòu)入的各種設(shè)備、耗材、藥品等都必須對(duì)照經(jīng)濟(jì)合同、發(fā)票等，對(duì)資產(chǎn)的品名、規(guī)格、數(shù)量、質(zhì)量、質(zhì)保期、技術(shù)性能等逐項(xiàng)驗(yàn)收。醫(yī)療設(shè)備驗(yàn)收必須由使用科室、醫(yī)療設(shè)備管理部門(mén)及廠(chǎng)商代表共同參加。進(jìn)口醫(yī)療器械通常必須有商檢人員到場(chǎng)進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)開(kāi)箱查驗(yàn)，驗(yàn)收結(jié)果必須有記錄并由各方共同簽字。設(shè)備試運(yùn)行、驗(yàn)收合格后才可辦理入庫(kù)，不符合要求或質(zhì)量有問(wèn)題的要及時(shí)退換貨、索賠。驗(yàn)收合格的資產(chǎn)應(yīng)及時(shí)辦理入庫(kù)手續(xù)。入庫(kù)單一式三聯(lián)，一聯(lián)為財(cái)產(chǎn)會(huì)計(jì)記賬聯(lián)，一聯(lián)為財(cái)務(wù)部門(mén)會(huì)計(jì)記賬聯(lián)，一聯(lián)為庫(kù)房保管員記賬聯(lián)。

醫(yī)院要嚴(yán)格資產(chǎn)出庫(kù)管理，各部門(mén)要做好成本控制，建立領(lǐng)用物資進(jìn)銷(xiāo)存臺(tái)賬。某醫(yī)院借助信息化建設(shè)無(wú)人值守后勤倉(cāng)庫(kù)，對(duì)后勤物資實(shí)現(xiàn)零庫(kù)存管理?；诙S碼的醫(yī)用高值耗材管理系統(tǒng)，可為醫(yī)用高值耗材使用的合理性分析提供數(shù)據(jù)支撐，為醫(yī)院降耗控費(fèi)提供基礎(chǔ)信息，為醫(yī)用耗材的安全使用提供技術(shù)保障[ 16 ]，在患者使用時(shí)同時(shí)辦理計(jì)費(fèi)和出入庫(kù)，減少流轉(zhuǎn)環(huán)節(jié)，大大節(jié)約采購(gòu)物資的備貨成本，使資產(chǎn)精細(xì)化管理程度大幅提高。

6.資金支付風(fēng)險(xiǎn)控制

公立醫(yī)院應(yīng)建立資金支付管理制度及財(cái)務(wù)人員輪崗制度，在內(nèi)部控制信息化系統(tǒng)管控下，嚴(yán)格按照經(jīng)濟(jì)合同約定的支付節(jié)點(diǎn)支付貨款，增加款項(xiàng)支付透明度，合同簽訂與款項(xiàng)支付在信息化系統(tǒng)控制下實(shí)現(xiàn)互聯(lián)互通、實(shí)時(shí)監(jiān)控、信息共享。特別要關(guān)注藥品耗材價(jià)格改革，平衡好藥品耗材價(jià)格與藥品耗材采貨量、貨款支付的關(guān)系[ 17 ]，講求誠(chéng)信，做好支付流程風(fēng)險(xiǎn)控制。樹(shù)立現(xiàn)金為王理念，在保證現(xiàn)金流良性循環(huán)的前提下對(duì)醫(yī)院的籌資、投資、分配等環(huán)節(jié)的資金收支進(jìn)行動(dòng)態(tài)監(jiān)管與控制。

（四）信息控制

構(gòu)建具有針對(duì)性、高效能和智能化的信息平臺(tái)，加強(qiáng)大數(shù)據(jù)的運(yùn)用，對(duì)優(yōu)化醫(yī)院提供公共服務(wù)的能力具有強(qiáng)化支撐作用，同時(shí)，也成為影響醫(yī)院向智慧化轉(zhuǎn)型的關(guān)鍵因素之一[ 18 ]。信息控制應(yīng)實(shí)現(xiàn)醫(yī)院資源全流程管控，建立覆蓋全部資產(chǎn)及運(yùn)營(yíng)管理的信息共享平臺(tái)和數(shù)據(jù)庫(kù)，構(gòu)建內(nèi)部控制信息化系統(tǒng)，在信息數(shù)據(jù)支撐下，利用財(cái)務(wù)控制手段對(duì)資產(chǎn)等運(yùn)營(yíng)系統(tǒng)進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)控制。

某醫(yī)院正升級(jí)傳統(tǒng)HRP系統(tǒng)，建立業(yè)務(wù)流、支付流、資金流、信息流統(tǒng)一的資產(chǎn)管理全流程閉環(huán)式內(nèi)部控制信息化體系，實(shí)現(xiàn)采購(gòu)需求申報(bào)、醫(yī)療設(shè)備購(gòu)置前分析審核、招標(biāo)采購(gòu)信息發(fā)布、合同審簽、采購(gòu)驗(yàn)收領(lǐng)用、貨款支付、資產(chǎn)盤(pán)點(diǎn)、資產(chǎn)處置及賬務(wù)處理，涵蓋資產(chǎn)管理全流程的閉環(huán)式內(nèi)部控制信息化管理體系，積極建設(shè)防統(tǒng)方系統(tǒng)、能源管理系統(tǒng)、BIM運(yùn)維及后勤服務(wù)系統(tǒng)、電子圍欄系統(tǒng)、智能化報(bào)賬系統(tǒng)。實(shí)現(xiàn)電腦及手機(jī)移動(dòng)端報(bào)賬審批、票據(jù)驗(yàn)真;報(bào)賬系統(tǒng)與預(yù)算管理、合同審批、資產(chǎn)管理、人事管理、科研管理、財(cái)務(wù)電子檔案系統(tǒng)及電子簽名認(rèn)證、銀醫(yī)直聯(lián)支付等系統(tǒng)間互聯(lián)互通，充分發(fā)揮信息化在國(guó)有資產(chǎn)及內(nèi)部控制工作中的作用。這些與其他信息平臺(tái)的互聯(lián)共建，使得不同部門(mén)之間或者同部門(mén)不同信息系統(tǒng)之間可以進(jìn)行數(shù)據(jù)獲取，這種信息系統(tǒng)之間壁壘的打通，提升了獲取數(shù)據(jù)的及時(shí)性、準(zhǔn)確性與標(biāo)準(zhǔn)性，提高了財(cái)務(wù)工作效率[ 19 ]。閉環(huán)式資產(chǎn)內(nèi)部控制信息化管理體系流程如圖2所示。

（五）風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和監(jiān)控

內(nèi)部審計(jì)和紀(jì)檢監(jiān)察是公立醫(yī)院廉政風(fēng)險(xiǎn)防控的兩個(gè)重要部門(mén)，兩者目標(biāo)一致，都是要加強(qiáng)醫(yī)院內(nèi)部控制制度建設(shè)，從而有效防控公立醫(yī)院廉政風(fēng)險(xiǎn)[ 20 ]。內(nèi)部審計(jì)既是行政事業(yè)單位內(nèi)部控制的一個(gè)部分，也是監(jiān)督內(nèi)部控制其他環(huán)節(jié)的主要力量[ 21 ]。公立醫(yī)院內(nèi)部審計(jì)部門(mén)或確定的其他部門(mén)牽頭負(fù)責(zé)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和內(nèi)部控制評(píng)價(jià)工作。內(nèi)部審計(jì)部門(mén)應(yīng)認(rèn)真梳理國(guó)有資產(chǎn)管理各環(huán)節(jié)的風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)，保持獨(dú)立性，不受其他部門(mén)的影響，每年至少進(jìn)行一次風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工作，主要針對(duì)內(nèi)部控制設(shè)計(jì)和內(nèi)部控制運(yùn)行有效性進(jìn)行內(nèi)部控制評(píng)價(jià)。

公立醫(yī)院在進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和監(jiān)控時(shí)，可注重分析和防范舞弊行為的成因。理論界提出了企業(yè)舞弊形成的三角理論、GONE理論和企業(yè)舞弊風(fēng)險(xiǎn)因子理論等。舞弊三角論由美國(guó)注冊(cè)舞弊審核師協(xié)會(huì)（ACFE）的創(chuàng)始人史蒂文·阿伯雷齊特（W.Steve Albrecht）提出，認(rèn)為舞弊的產(chǎn)生由壓力、機(jī)會(huì)和自我合理化三要素組成。壓力和自我合理化都是個(gè)人主觀(guān)感受，醫(yī)院要營(yíng)造清正廉明的工作環(huán)境，不斷加強(qiáng)廉政教育，盡最大可能減少員工產(chǎn)生舞弊的不良動(dòng)機(jī)。公立醫(yī)院在進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和監(jiān)控時(shí)，尤其要注重防范舞弊可能產(chǎn)生的機(jī)會(huì)，加強(qiáng)制度建設(shè)與宣傳，避免舞弊者以不了解制度為借口進(jìn)行舞弊;加強(qiáng)對(duì)經(jīng)濟(jì)活動(dòng)關(guān)鍵流程管控的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，對(duì)制度建設(shè)、集體決策程序、信息化手段監(jiān)管、復(fù)核審核流程、穿行測(cè)試、不相容崗位互相制約等重點(diǎn)環(huán)節(jié)進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和監(jiān)控。

公立醫(yī)院經(jīng)濟(jì)活動(dòng)的風(fēng)險(xiǎn)不是一成不變的，內(nèi)部控制風(fēng)險(xiǎn)會(huì)隨著制度、流程、內(nèi)外部環(huán)境甚至關(guān)鍵崗位工作人員的變更而發(fā)生變化，內(nèi)部審計(jì)、紀(jì)檢監(jiān)察、財(cái)務(wù)、資產(chǎn)管理等部門(mén)要善于發(fā)現(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)，并積極采取措施防范風(fēng)險(xiǎn)，及時(shí)測(cè)試風(fēng)險(xiǎn)、調(diào)整制度與監(jiān)管流程，保障國(guó)有資產(chǎn)安全完整。

四、結(jié)論

基于風(fēng)險(xiǎn)管控的公立醫(yī)院資產(chǎn)內(nèi)部控制體系建設(shè)是一項(xiàng)長(zhǎng)期的、持續(xù)改進(jìn)的、各部門(mén)全方位參與管控的管理能力提升工程，加強(qiáng)資產(chǎn)內(nèi)部控制體系建設(shè)可以預(yù)防或減少舞弊行為，并以服務(wù)公立醫(yī)院戰(zhàn)略和學(xué)科發(fā)展規(guī)劃、支撐醫(yī)院業(yè)務(wù)發(fā)展、提升運(yùn)營(yíng)活動(dòng)的效率與效益為導(dǎo)向，規(guī)范公立醫(yī)院內(nèi)部經(jīng)濟(jì)和業(yè)務(wù)活動(dòng)，實(shí)現(xiàn)內(nèi)部控制基本目標(biāo)，合理保證國(guó)有資產(chǎn)保值增值。

【參考文獻(xiàn)】

[1] 江蒙喜，甘戈.公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的要素研究[J].衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)研究，2021（7）：8-11.

[2] 楊正云.基于風(fēng)險(xiǎn)管理的公立醫(yī)院內(nèi)部控制探討[J].會(huì)計(jì)之友，2019（6）：137-139.

[3] 唐昊，龔小珊，張和華，等.帶專(zhuān)用耗材試劑的醫(yī)療設(shè)備采購(gòu)模式分析[J].醫(yī)療衛(wèi)生裝備，2021（2）：82-85.

[4] 徐凌.基于內(nèi)部控制的公立醫(yī)院經(jīng)濟(jì)合同管理研究[J].衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)研究，2019（9）：35-37.

[5] 應(yīng)曉文.行政事業(yè)單位經(jīng)濟(jì)合同簽訂管理中存在的問(wèn)題與對(duì)策[J].新商務(wù)周刊，2020（24）：25-27.

[6] 張慶龍，王潔.新編公立醫(yī)院內(nèi)部控制管理操作實(shí)務(wù)指南[M].北京：中國(guó)財(cái)政經(jīng)濟(jì)出版社，2021.

[7] 秦涵書(shū)，肖明朝，劉嬋楨，等.重慶市智慧醫(yī)院建設(shè)與評(píng)審[J].中國(guó)衛(wèi)生信息管理雜志，2021（3）：341-345.

[8] 尹麗葉，洪學(xué)智，龍海波，等.現(xiàn)代醫(yī)院管理制度背景下公立醫(yī)院內(nèi)部審計(jì)優(yōu)化路徑[J].中國(guó)醫(yī)院管理，2021（4）：75-78.

[9] 任馨，伍詠梅，張煒.公立醫(yī)院內(nèi)部控制評(píng)價(jià)體系構(gòu)建分析[J].成都醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2021（2）：254-257.

[10] 李連華.腐敗防控視角下的行政事業(yè)單位內(nèi)部控制研究[J].會(huì)計(jì)之友，2019（11）：2-8.

[11] 閆永海，林珊.基于價(jià)值創(chuàng)造的內(nèi)部控制體系建設(shè)研究[J].商業(yè)會(huì)計(jì)，2021（4）：86-88.

[12] 向炎珍.北京協(xié)和醫(yī)院業(yè)財(cái)融合路徑與效果分析[J].中國(guó)醫(yī)院，2019（5）：76-77.

[13] 陳慧，呂妍，郭瑞.大型醫(yī)療設(shè)備績(jī)效評(píng)價(jià)SWOT—CLPV分析[J].解放軍醫(yī)院管理雜志，2021（4）：364-367.

[14] 閆晉潔，王衛(wèi)紅，黃園，等.《政府會(huì)計(jì)制度》下公立醫(yī)院?jiǎn)误w預(yù)算與財(cái)政預(yù)算銜接問(wèn)題分析[J].中國(guó)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)，2021（1）：88-90.

[15] 馮玉波，時(shí)現(xiàn).大型公立醫(yī)院招標(biāo)采購(gòu)活動(dòng)的內(nèi)控風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與應(yīng)對(duì)[J].中國(guó)內(nèi)部審計(jì)，2020（7）：88-93.

[16] 劉亞杰，李繼清，張興強(qiáng).基于二維碼的醫(yī)用高值耗材精細(xì)化管理系統(tǒng)設(shè)計(jì)與實(shí)現(xiàn)[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)裝備，2019（3）：116-119.

[17] 馬婧，徐愛(ài)軍.藥品地市帶量采購(gòu)模式研究進(jìn)展與福建省各市藥品采購(gòu)模式分析[J].中國(guó)藥房，2018（11）：1458-1462.

[18] 尹學(xué)東，梁勇，楊蕊，等.高校財(cái)務(wù)網(wǎng)上報(bào)銷(xiāo)系統(tǒng)實(shí)踐與探索[J].會(huì)計(jì)之友，2019（17）：111-113.

[19] 操禮慶，趙昕昱，張澤云.基于內(nèi)部控制的醫(yī)院智能報(bào)賬體系建設(shè)[J].會(huì)計(jì)之友，2020（8）：113-136.

[20] 孫玉軍，沈一丹，丁春忠.公立醫(yī)院內(nèi)部審計(jì)與紀(jì)檢監(jiān)察的耦合聯(lián)動(dòng)機(jī)制研究[J].衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)研究，2021（3）：77-79.

[21] 王德敏.行政事業(yè)單位內(nèi)部控制精細(xì)化管理全案[M].北京：中國(guó)勞動(dòng)社會(huì)保障出版社，2010.