熊 梅, 駱志成

(蘭州大學(xué)第二醫(yī)院 皮膚科, 甘肅 蘭州, 730030)

帶狀皰疹(HZ)是一種由潛伏在脊髓后根神經(jīng)節(jié)或顱神經(jīng)節(jié)的水痘-帶狀皰疹病毒(VZV)再激活引起的急性感染性皮膚病，除特征性的皮膚表現(xiàn)外，通常伴有神經(jīng)病理性疼痛。HZ好發(fā)于50歲以上人群及免疫力低下者，最常見(jiàn)的并發(fā)癥為帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛(PHN), 某些高?；颊叩奶弁瓷踔灵L(zhǎng)達(dá)數(shù)年[1]。HZ是一種重大的全球性健康問(wèn)題，且存在特征性的流行趨勢(shì)[2]?；谌蛉丝诶淆g化趨勢(shì)和疫苗的推廣，部分國(guó)家和地區(qū)重新發(fā)布了HZ研究數(shù)據(jù)。本文就近年來(lái)國(guó)內(nèi)外HZ流行病學(xué)特征、并發(fā)癥、危險(xiǎn)因素、治療和預(yù)防措施綜述如下，以期為HZ的系統(tǒng)研究和綜合防控提供參考。

1 流行病學(xué)特征

1.1 國(guó)外流行特征

1.1.1 地域分布: 近年來(lái)，多個(gè)國(guó)家和地區(qū)重新統(tǒng)計(jì)并發(fā)布了HZ發(fā)病情況相關(guān)數(shù)據(jù)[3-7], 綜合新的數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn), HZ在一般人群中的發(fā)病率沒(méi)有明顯的地域分布規(guī)律，總體波動(dòng)在(0.19～10.40)/1 000人年。2020年美國(guó)一項(xiàng)跨越24年的涉及全部人群的大型回顧性、觀察性隊(duì)列研究[7]顯示，美國(guó)的HZ的發(fā)病率為4.76/1 000人年。在與美國(guó)毗鄰的加拿大，HZ發(fā)病率為5.90/1 000人年[4]。歐洲的挪威[6]、瑞典[8]、德國(guó)[9]、意大利[10]、法國(guó)[11]、西班牙[5]報(bào)道的HZ發(fā)病率分別為2.38/1 000人年、3.15/1 000人年、6.70/1 000人年、6.46/1 000人年、3.82/1 000人年、3.52/1 000人年。橫跨亞歐兩洲的土耳其2021年報(bào)道的HZ發(fā)病率為2.85/1 000人年[12]。亞洲西南部國(guó)家卡塔爾國(guó)統(tǒng)計(jì)的2012—2017年HZ全年齡組發(fā)病率為0.19/1 000人年[3], 而亞洲東部的日本為4.92/1 000人年[13]、韓國(guó)為10.40/1 000人年[14]。大洋洲國(guó)家澳大利亞、新西蘭的HZ發(fā)病率分別為5.60/1 000人年[15]、4.86/1 000人年[16]。目前，南美洲、非洲、南極洲一般人群的HZ發(fā)病率數(shù)據(jù)尚缺乏。

1.1.2 時(shí)間分布: 相關(guān)研究[2-5, 12, 17]顯示, HZ的發(fā)病率呈逐年升高趨勢(shì)。2011—2019年土耳其的HZ發(fā)病率分別為1.82/1 000人年、1.98/1 000人年、2.03/1 000人年、1.96/1 000人年、2.26/1 000人年、2.29/1 000人年、2.26/1 000人年、2.41/1 000人年、2.85/1 000人年，呈緩慢上升趨勢(shì)[12]。HARPAZ R等[17]整理美國(guó)HZ發(fā)病數(shù)據(jù)后同樣發(fā)現(xiàn)這一增長(zhǎng)現(xiàn)象，但同時(shí)也發(fā)現(xiàn)近年來(lái)HZ的年增長(zhǎng)率已有所下降。這可能歸因于患者及醫(yī)務(wù)工作者對(duì)HZ的認(rèn)識(shí)水平不斷提高和電子病例監(jiān)測(cè)系統(tǒng)的優(yōu)化[7]。

1.1.3 季節(jié)分布: HZ發(fā)病是否存在季節(jié)性分布特征一直具有爭(zhēng)議性。近10年來(lái)發(fā)表的目標(biāo)人群超過(guò)100萬(wàn)人的文獻(xiàn)中，來(lái)自美國(guó)、日本、澳大利亞的研究數(shù)據(jù)提示HZ的發(fā)病率在夏季達(dá)到峰值[18], 這可能與高紫外線暴露相關(guān)[19]; 而澳大利亞珀斯[20]和韓國(guó)[14]的研究結(jié)果均顯示HZ沒(méi)有明顯的季節(jié)性分布特征。這一差異是否與各地區(qū)氣候環(huán)境相關(guān)尚需進(jìn)一步研究。

1.1.4 年齡分布: 年齡是影響HZ發(fā)生的突出危險(xiǎn)因素, HZ發(fā)病率隨著年齡的增長(zhǎng)而升高[3-4, 8-11, 13-15], 見(jiàn)圖1。據(jù)研究[1]統(tǒng)計(jì), 10～49歲人群的HZ發(fā)病率為4/1 000人年，當(dāng)年齡超過(guò)50歲時(shí)，發(fā)病率呈逐步上升趨勢(shì), 75歲時(shí)可高達(dá)14/1 000人年。這是因?yàn)殡S著年齡的增長(zhǎng), VZV特異性T細(xì)胞的增殖能力下降，使得細(xì)胞免疫減弱，長(zhǎng)期潛伏于神經(jīng)的VZV更容易被激活[21]。但近年來(lái)一些文獻(xiàn)提示, HZ發(fā)病可能有年輕化趨勢(shì)。有學(xué)者[17]發(fā)現(xiàn), HZ發(fā)病率隨年齡增長(zhǎng)而升高的現(xiàn)象在55歲及以上人群中不再明顯，在55歲以下人群中則仍保持快速增長(zhǎng)，但原因尚未明確。土耳其學(xué)者LEUNG J等[22]根據(jù)醫(yī)療保險(xiǎn)數(shù)據(jù)庫(kù)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)，1993—2006年成人各年齡段(包括55歲及以上)的HZ發(fā)病率均呈穩(wěn)步上升，此后SOYSAL A等[12]研究顯示土耳其2011—2019年的HZ發(fā)病率增長(zhǎng)趨勢(shì)較之前有所變化, 18～44歲人群的發(fā)病率顯著增高，而45～64歲人群和64歲以上人群的發(fā)病率均趨于穩(wěn)定。

1.1.5 性別分布: 相關(guān)研究[4, 7, 9-10, 13-14, 16]顯示，女性的HZ發(fā)病率普遍高于男性。2020年美國(guó)學(xué)者[7]回顧性分析了610 766例HZ患者的發(fā)病情況，其中男性發(fā)病率為3.96/1 000人年，女性發(fā)病率為5.56/1 000人年。這種性別分布差異可能與男女免疫功能和激素水平不同相關(guān)[23]。

1.2 國(guó)內(nèi)流行特征

HZ未被列入中國(guó)甲乙類(lèi)法定報(bào)告?zhèn)魅静》懂?，關(guān)于全人群的HZ流行病學(xué)研究尚較少。2010年臺(tái)灣[24]、2018年北京[25]、2019年湖北宜昌[26]分別報(bào)道了本地區(qū)的HZ全人群發(fā)病率為4.97/1 000人年、1.90/1 000人年、5.06/1 000人年, 2015年廣東[27]、2016年黑蘇贛冀滬地區(qū)(黑龍江、江蘇、江西、河北和上海地區(qū))[28]、2021年浙江寧波鄞州區(qū)[29]分別報(bào)道了50歲以上人群的HZ發(fā)病率為4.30/1 000人年、3.43/1 000人年、6.64/1 000人年。由此可見(jiàn)，中國(guó)的一般人群HZ發(fā)病率波動(dòng)于(1.90～5.06)/1 000人年, 50歲以上人群的HZ發(fā)病率波動(dòng)于(3.43～6.64)/1 000人年。

圖1 部分國(guó)家HZ發(fā)病率隨年齡變化的趨勢(shì)圖

在中國(guó)，不同地區(qū)的HZ發(fā)病率大多仍呈逐年增高趨勢(shì)。湖北宜昌2016年的HZ發(fā)病率為4.08/1 000人年，2017年增長(zhǎng)為6.04/1 000人年[26]; 黑蘇贛冀滬地區(qū)2010—2012年的發(fā)病率分別為2.90/1 000人年、3.20/1 000人年、4.18/1 000人年[28]; 臺(tái)灣地區(qū)2004—2008年的發(fā)病率分別為5.04/1 000人年、5.30/1 000人年、5.29/1 000人年、5.38/1 000人年、5.65/1 000人年[30], 呈緩慢上升趨勢(shì)。

中國(guó)的HZ發(fā)病率隨年齡增長(zhǎng)而升高[25-26, 29-30], 且女性發(fā)病率高于男性[24-26, 28-29], 該特征與國(guó)外一致。HZ好發(fā)于50歲以上人群，且發(fā)病高峰年齡為60～80歲，隨著年齡的增長(zhǎng)，發(fā)病率基本呈上升趨勢(shì)，見(jiàn)圖2。2021年浙江寧波鄞州區(qū)HZ流行病學(xué)研究[29]結(jié)果顯示，女性HZ發(fā)病率為7.36/1 000人年，男性為5.94/1 000人年。關(guān)于發(fā)病季節(jié)，湖北宜昌[26]、臺(tái)灣[30]的研究均顯示HZ多發(fā)于夏季，但也有學(xué)者[31]認(rèn)為HZ好發(fā)于春秋季。

圖2 中國(guó)部分地區(qū)HZ發(fā)病率隨年齡變化的趨勢(shì)圖

2 并發(fā)癥

PHN是HZ最常見(jiàn)的并發(fā)癥，國(guó)外一般將其定義為HZ皮損好轉(zhuǎn)后疼痛持續(xù)3個(gè)月及以上[1], 中國(guó)較公認(rèn)的說(shuō)法是皮疹愈合后持續(xù)1個(gè)月及以上的疼痛[32]。HZ患者的PHN發(fā)病率為10%～25%, 約20%的PHN患者疼痛持續(xù)時(shí)間超過(guò)半年[33]。西班牙一項(xiàng)研究[34]顯示, 50歲以上人群的PHN發(fā)病率為1.19/1 000人年，且女性發(fā)病率(1.55/1 000人年)約為男性(0.78/1 000人年)的2倍。目前已明確的PHN影響因素包括年齡、HZ急性期疼痛程度和皮損嚴(yán)重程度[35]。

HZ的其他并發(fā)癥均較PHN少見(jiàn), FORBES H J等[36]統(tǒng)計(jì)顯示，在一般人群中，急性期HZ發(fā)生眼部、內(nèi)臟、神經(jīng)系統(tǒng)、皮膚并發(fā)癥的概率分別為1.33%、0.78%、0.48%、0.29%, 發(fā)生拉姆齊亨特綜合征、播散型HZ及死亡的概率分別為0.37%、0.01%及0.04%。

3 危險(xiǎn)因素

3.1 人口學(xué)因素和家族史

年齡、性別及種族是影響HZ發(fā)病的3個(gè)重要人口學(xué)因素, HZ發(fā)病率隨年齡增長(zhǎng)而升高，女性相較男性更容易發(fā)生HZ, 而黑種人屬于保護(hù)性因素[37-38]。黑種人發(fā)生HZ的風(fēng)險(xiǎn)是一般人群的0.69倍[37], 美國(guó)黑種人全年齡組HZ發(fā)病率為4.39/1 000人年，而同時(shí)期一般人群HZ發(fā)病率為5.03/1 000人年[7]。相關(guān)研究[38-40]認(rèn)為，一級(jí)親屬、二級(jí)親屬或配偶有HZ發(fā)病史均屬于HZ的危險(xiǎn)因素，且呈量效關(guān)系，即親屬關(guān)系越近，發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)越大。2020年一項(xiàng)關(guān)于HZ危險(xiǎn)因素的薈萃分析[37]顯示，有家族史者的HZ患病率是對(duì)照組人群的2.48倍。

3.2 免疫功能下降

任何原因如惡性腫瘤、器官移植、免疫抑制劑使用、人類(lèi)免疫缺陷病毒(HIV)感染和合并慢性疾病等引起的個(gè)體免疫功能下降，都會(huì)增加HZ發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)[41], 同時(shí)也會(huì)增加HZ并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[1]。腫瘤患者發(fā)生HZ的風(fēng)險(xiǎn)較健康人群高2.6～8.3倍[42], 其中惡性血液疾病患者HZ發(fā)病率最高，達(dá)34.00/1 000人年[43], 實(shí)體腫瘤患者的發(fā)病率相對(duì)較低，為3.80/1 000人年[42], 而接受化療的實(shí)體腫瘤患者為17.00/1 000人年[43]。隨著聯(lián)合抗逆轉(zhuǎn)錄病毒治療及HZ疫苗的推出, HIV感染者的HZ發(fā)病率呈逐年下降趨勢(shì)[44-45], 從2002年的17.6/1 000人年降至2015年的8.1/1000人年，但仍較一般人群(4.1/1 000人年)高。據(jù)研究[37]統(tǒng)計(jì)，糖尿病、心血管疾病、慢性腎臟疾病、哮喘、慢性阻塞性肺疾病、克羅恩病、類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎及抑郁癥等患者的HZ發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)較正常人群高1.23～2.08倍，其中系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)最為突出(RR=2.08)。

3.3 其他

隨著居民生活水平的提高，近年來(lái)，環(huán)境、生活習(xí)慣、心理因素越來(lái)越被重視，如紫外線輻射[19, 46]、高溫[47]、心理壓力[48]、吸煙[49]和體質(zhì)量[47]等。中國(guó)臺(tái)灣的一項(xiàng)研究[49]評(píng)估2003—2012年月累計(jì)紫外線輻射量、月平均溫度和HZ月發(fā)病率后指出，紫外線輻射和高溫環(huán)境增加了HZ發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)，具體表現(xiàn)為當(dāng)環(huán)境月平均溫度每升高1 ℃時(shí), HZ月發(fā)病率增高0.072/1 000人月，當(dāng)月累計(jì)紫外線輻射量每增加1 MJ/m2時(shí), HZ月發(fā)病率增加0.313/1 000人月。KAWAHIRA K等[47]通過(guò)標(biāo)準(zhǔn)量表評(píng)估77 310名參與者的心理壓力，發(fā)現(xiàn)近10個(gè)月內(nèi)心理壓力越大，HZ患病風(fēng)險(xiǎn)越高。相關(guān)研究[48]顯示，近期吸煙史會(huì)升高HZ的發(fā)生率; 超重[49]則被認(rèn)為是HZ的一種保護(hù)性因素。物理創(chuàng)傷也被認(rèn)為是HZ的影響因素[38，50]，據(jù)研究[37]統(tǒng)計(jì)，創(chuàng)傷后人群發(fā)生HZ的風(fēng)險(xiǎn)是一般人群的2.01倍。

4 治療和預(yù)防

HZ的治療措施主要包括系統(tǒng)應(yīng)用抗病毒藥物和疼痛管理[1]。HZ常用的抗病毒藥物有阿昔洛韋、伐昔洛韋、溴夫定等; 關(guān)于疼痛管理, 2021年專(zhuān)家共識(shí)[32]建議可使用非甾體類(lèi)抗炎藥減輕HZ發(fā)病初期的傷害感受性疼痛，而離子通道阻滯劑、三環(huán)類(lèi)抗抑郁藥物等可用于神經(jīng)病理性疼痛的控制。盡早進(jìn)行抗病毒和鎮(zhèn)痛治療有利于緩解急性期疼痛，縮短病程，防止并發(fā)癥的發(fā)生，但目前尚無(wú)特效藥。

HZ疫苗能降低HZ發(fā)病率[51], 是行之有效的預(yù)防措施。目前全球已上市使用的有HZ減毒活疫苗(ZVL)和重組HZ疫苗(RZV)。美國(guó)免疫接種咨詢委員會(huì)(ACIP)[52]建議優(yōu)先選用RZV, 其適用于50歲以上免疫功能正常人群或既往接種過(guò)ZVL的免疫功能正常人群。2021年中華預(yù)防醫(yī)學(xué)會(huì)[53]也發(fā)布了專(zhuān)家共識(shí)，提出RZV接種對(duì)象為50歲及以上人群。但因其高成本和低知曉度，RZV的接種意愿較低[54]。

5 總 結(jié)

綜上所述，國(guó)外的一般人群HZ發(fā)病率為(0.19～10.40)/1 000人年，中國(guó)的一般人群HZ發(fā)病率為(1.90～5.06)/1 000人年。國(guó)內(nèi)外HZ發(fā)病趨勢(shì)在時(shí)間、年齡、性別方面基本一致，但在地域、季節(jié)分布方面的異同還需進(jìn)一步探索。目前， HZ的部分危險(xiǎn)因素處于初步研究階段，且中國(guó)尚缺少大樣本量多地域的流行病學(xué)調(diào)查，未來(lái)有必要精心設(shè)計(jì)觀察性研究進(jìn)一步量化分析該疾病的總體情況。HZ不僅會(huì)給患者造成巨大的身心痛苦，而且會(huì)給社會(huì)帶來(lái)沉重的負(fù)擔(dān)，清楚地了解其發(fā)病趨勢(shì)、危險(xiǎn)因素等流行病學(xué)知識(shí)，有助于有效防控HZ，進(jìn)而提高居民健康水平。