褚 雷

(山東大學(xué)國(guó)家治理研究院，山東 青島 266237)

一、引言

整合城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保障制度是解決以往基本醫(yī)保管理存在的碎片化、分割化問(wèn)題的基本舉措(1)仇雨臨：《中國(guó)醫(yī)療保障70年：回顧與解析》，《社會(huì)保障評(píng)論》2019年第1期。，也是建立更加公平和可持續(xù)的基本醫(yī)保制度的必然要求(2)雷咸勝、崔鳳：《城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度整合與完善》，《西北農(nóng)林科技大學(xué)學(xué)報(bào)(社會(huì)科學(xué)版)》2016年第9期。。2009年，中共中央、國(guó)務(wù)院頒布《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》，提出要“探索建立城鄉(xiāng)一體化的基本醫(yī)療保障管理制度”，首次啟動(dòng)了全國(guó)層面城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度整合的進(jìn)程(3)《十七大以來(lái)重要文獻(xiàn)選編》(中)，北京：中央文獻(xiàn)出版社，2011年版，第8—11頁(yè)。。2016年，國(guó)務(wù)院頒布的《關(guān)于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的意見》明確指出，要將城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)(以下簡(jiǎn)稱城鎮(zhèn)居民醫(yī)保)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療(以下簡(jiǎn)稱新農(nóng)合)合并為統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)(以下簡(jiǎn)稱城鄉(xiāng)居民醫(yī)保)(4)《十八大以來(lái)重要文獻(xiàn)選編》(下)，北京：中央文獻(xiàn)出版社，2018年版，第124頁(yè)。。2018年7月，國(guó)家醫(yī)療保障局會(huì)同財(cái)政部、人力資源和社會(huì)保障部、國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)聯(lián)合印發(fā)《關(guān)于做好2018年城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作的通知》，要求各地于2019年抓緊推進(jìn)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度兩大制度整合工作，由此全國(guó)范圍內(nèi)統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度開始啟動(dòng)實(shí)施。在此背景下，“十三五”期間，按照實(shí)現(xiàn)覆蓋范圍、籌資政策、保障待遇、醫(yī)保目錄、定點(diǎn)管理、基金管理“六統(tǒng)一”的目標(biāo)要求，全國(guó)各地區(qū)整合城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合的實(shí)施進(jìn)展迅速(5)彭浩然、岳經(jīng)綸：《中國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度整合：理論爭(zhēng)論、實(shí)踐進(jìn)展與未來(lái)前景》，《學(xué)術(shù)月刊》2020年第11期。。根據(jù)國(guó)家醫(yī)療保障局?jǐn)?shù)據(jù)，截至2019年底，各地均按照國(guó)家要求全面建立了統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保制度(6)《國(guó)家醫(yī)療保障局對(duì)十三屆全國(guó)人大三次會(huì)議第6358號(hào)建議的答復(fù)》，http://www.nhsa.gov.cn/art/2020/10/16/art_26_3741.html?from=timeline。。

在政策實(shí)施目標(biāo)上，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合并軌旨在打破戶籍分割，將原有新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保并軌管理，使城鎮(zhèn)居民和農(nóng)村居民享受同一種醫(yī)保的統(tǒng)籌待遇。根據(jù)原有新農(nóng)合的保障標(biāo)準(zhǔn)，相對(duì)于城鎮(zhèn)參保居民，整合并軌顯然更有利于實(shí)現(xiàn)農(nóng)村參保居民醫(yī)保待遇和服務(wù)水平的更快提升。以醫(yī)保住院報(bào)銷待遇為例，截至2021年，居民醫(yī)保政策范圍內(nèi)住院費(fèi)用報(bào)銷比例已達(dá)到70%左右，是新農(nóng)合建立之初政策范圍內(nèi)報(bào)銷比例的兩倍，其中封頂線達(dá)到所在統(tǒng)籌地區(qū)城鄉(xiāng)居民人均可支配收入的6倍以上(7)《國(guó)家醫(yī)療保障局對(duì)十三屆全國(guó)人大三次會(huì)議第6358號(hào)建議的答復(fù)》，http://www.nhsa.gov.cn/art/2020/10/16/art_26_3741.html?from=timeline。。可見，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保整合實(shí)施以來(lái)，包括農(nóng)村居民在內(nèi)的參保群眾的待遇水平有了顯著提升。那么，在整改并軌政策實(shí)施效果的獲得感層面，農(nóng)民對(duì)于城鄉(xiāng)居民醫(yī)保服務(wù)改善狀況的實(shí)際感受和認(rèn)知評(píng)價(jià)如何，哪些方面還需進(jìn)一步優(yōu)化？帶著這些問(wèn)題，筆者于2020年7月至8月，采用分層隨機(jī)抽樣的方式在山東省東部、中部、西部的4個(gè)縣級(jí)市，以“職業(yè)為只從事務(wù)農(nóng)且戶籍為農(nóng)業(yè)戶口”為條件抽取了500位參與城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的農(nóng)民，采用團(tuán)體施測(cè)和入戶施測(cè)相結(jié)合的方式開展實(shí)地問(wèn)卷調(diào)查，重點(diǎn)了解居民醫(yī)保整合并軌實(shí)施背景下農(nóng)民對(duì)于城鄉(xiāng)居民醫(yī)保服務(wù)改善狀況的主觀認(rèn)知與評(píng)價(jià)。

本次實(shí)地抽樣問(wèn)卷調(diào)查全部使用紙筆自陳格式，統(tǒng)一書面(口頭)指導(dǎo)語(yǔ)。除去部分?jǐn)?shù)據(jù)缺失問(wèn)卷樣本，實(shí)際獲得有效調(diào)研樣本量485人，有效樣本率為97%。被調(diào)查農(nóng)民樣本的具體構(gòu)成為：男性275人，女性210人；在婚者462人，不在婚者23人；中共黨員174人，非中共黨員311人；18到34歲44人，35到59歲325人，60歲以上116人；小學(xué)及以下學(xué)歷37人，初中學(xué)歷279人，高中學(xué)歷146人，大學(xué)(包括大專和本科)及以上學(xué)歷23人。本次調(diào)研中，參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的農(nóng)民占所有調(diào)查居民的97%，可見當(dāng)前農(nóng)民的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保率較高，與國(guó)家層面公布的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保覆蓋面多年穩(wěn)定在95%以上的數(shù)據(jù)保持一致(8)《2020年全國(guó)醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào)》，http://www.nhsa.gov.cn/art/2021/6/8/art_7_5232.html。。

二、農(nóng)民城鄉(xiāng)居民醫(yī)保服務(wù)改善狀況的評(píng)價(jià)分析

城鄉(xiāng)居民醫(yī)保服務(wù)與居民日常生產(chǎn)生活息息相關(guān)。居民醫(yī)保整合并軌政策實(shí)施以來(lái)，聚焦“統(tǒng)一覆蓋范圍、統(tǒng)一籌資政策、統(tǒng)一保障待遇、統(tǒng)一醫(yī)保目錄、統(tǒng)一定點(diǎn)管理和統(tǒng)一基金管理”的“六統(tǒng)一”目標(biāo)，在改善參保居民城鄉(xiāng)居民醫(yī)保服務(wù)方面取得了顯著進(jìn)展(9)李經(jīng)緯、金楓：《城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度整合的綜合效果評(píng)價(jià)》，《統(tǒng)計(jì)與決策》2021年第21期。。借鑒已有研究做法，基于城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合并軌實(shí)施實(shí)際，本文分別通過(guò)可及性、滿意感、公平感和整體改善感四個(gè)層面來(lái)描述農(nóng)民對(duì)于城鄉(xiāng)居民醫(yī)保服務(wù)改善的認(rèn)知和評(píng)價(jià)狀況，實(shí)地調(diào)研測(cè)量評(píng)價(jià)題項(xiàng)及評(píng)分方式詳見表1；表2呈現(xiàn)了實(shí)地調(diào)研中農(nóng)民基本醫(yī)保可及性、滿意感、公平感和整體改善感的描述性統(tǒng)計(jì)結(jié)果，包括極大值、極小值、均值、標(biāo)準(zhǔn)差、偏度和峰度。

表1 測(cè)量評(píng)價(jià)題項(xiàng)及評(píng)分方式

可及性通常用來(lái)指代居民能夠負(fù)擔(dān)以及獲取某種特定公共服務(wù)或產(chǎn)品的能力情況，是國(guó)內(nèi)外公共管理研究與公共政策評(píng)價(jià)實(shí)踐中常用的公共服務(wù)與公共產(chǎn)品評(píng)估指標(biāo)(10)Penchansky R，Thomas J W. The Concept of Access: Definition and Relationship to Consumer Satisfaction. Medical Care，1981，19(2):pp.127-140．。本文在實(shí)地問(wèn)卷調(diào)研中分別使用城鄉(xiāng)居民醫(yī)保服務(wù)的可負(fù)擔(dān)性和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保服務(wù)的可獲得性，來(lái)對(duì)農(nóng)民城鄉(xiāng)居民醫(yī)保服務(wù)的可及性程度進(jìn)行全面評(píng)估與分析。統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示，調(diào)研農(nóng)民樣本的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保服務(wù)可及性總體均分為4.62，高于3.5的理論中位數(shù)。具體到可負(fù)擔(dān)性和可獲得性這兩個(gè)分項(xiàng)目上，均分分別為4.527和4.599，也都高于3.5的理論中位數(shù)。可見，農(nóng)民的城鄉(xiāng)居民醫(yī)?？杉靶愿惺艹尸F(xiàn)了較高的水平。在城鄉(xiāng)居民醫(yī)保服務(wù)可負(fù)擔(dān)性選項(xiàng)得分分布上，有超過(guò)90%的被調(diào)查農(nóng)民選擇了“比較符合”“符合”和“非常符合”(11)由于篇幅所限，具體選項(xiàng)分布圖從略，如有需要可聯(lián)系作者獲取，下同。，可見大多數(shù)農(nóng)民認(rèn)為目前城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的參保費(fèi)用是可以接受的。但是在可獲得性方面，即城鄉(xiāng)居民醫(yī)保報(bào)銷的便利性方面，有20%左右的被調(diào)查農(nóng)民選擇了“比較不方便”和“不方便”，1.5%左右的被調(diào)查農(nóng)民甚至認(rèn)為“非常不方便”。由此可知，在城鄉(xiāng)居民醫(yī)保服務(wù)可及性評(píng)價(jià)方面，醫(yī)保報(bào)銷便利度可能是目前制約農(nóng)民基本醫(yī)保服務(wù)改善的短板之一。

滿意感是本文實(shí)地調(diào)研中采用的另一個(gè)評(píng)價(jià)指標(biāo)。新公共管理運(yùn)動(dòng)的興起，推動(dòng)了滿意感或稱為滿意度評(píng)估在公共政策領(lǐng)域的應(yīng)用(12)王佃利、宋學(xué)增：《公共服務(wù)滿意度調(diào)查實(shí)證研究——以濟(jì)南市市政公用行業(yè)的調(diào)查為例》，《中國(guó)行政管理》2009年第6期。。在滿意感評(píng)價(jià)部分，筆者分別從質(zhì)量和數(shù)量?jī)蓚€(gè)方面設(shè)計(jì)了若干項(xiàng)目對(duì)農(nóng)民城鄉(xiāng)居民醫(yī)保服務(wù)滿意感進(jìn)行測(cè)量(13)桑林：《社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)居民幸福感的影響及內(nèi)在機(jī)制研究》，《社會(huì)保障研究》2018年第6期。。從數(shù)據(jù)分析結(jié)果可知，農(nóng)民在城鄉(xiāng)居民醫(yī)保診療項(xiàng)目、藥品目錄、服務(wù)設(shè)施和報(bào)銷比例方面的滿意感評(píng)價(jià)平均得分都在4.2以上，高于3.5的理論中位數(shù)。在具體選項(xiàng)得分的分布上，有超過(guò)70%的被調(diào)查農(nóng)民選擇了“比較滿意”“滿意”和“非常滿意”，總體上滿意感較高。然而，在城鄉(xiāng)居民醫(yī)保藥品目錄和服務(wù)設(shè)施項(xiàng)目上，則顯示有不到五分之一的被調(diào)查農(nóng)民選擇了“比較不滿意”“不滿意”和“非常不滿意”。鑒于藥品目錄和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施是城鄉(xiāng)居民醫(yī)保服務(wù)中非常重要的內(nèi)容，這一結(jié)果值得引起關(guān)注。

公平感也是本文考察農(nóng)民城鄉(xiāng)居民醫(yī)保服務(wù)改善狀況的重要評(píng)價(jià)指標(biāo)。黨的十八屆三中全會(huì)通過(guò)的《中共中央關(guān)于全面深化改革若干重大問(wèn)題的決定》明確提出，要“建立更加公平可持續(xù)的社會(huì)保障制度”(14)《十八大以來(lái)重要文獻(xiàn)選編》(上)，北京：中央文獻(xiàn)出版社，2014年版，第537頁(yè)。。作為我國(guó)社會(huì)保障制度體系的重要構(gòu)成部分，公平性一直是城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度追求的核心目標(biāo)。由此，本調(diào)研的統(tǒng)計(jì)分析結(jié)果顯示：調(diào)研農(nóng)民的基本醫(yī)保公平感評(píng)價(jià)均分達(dá)到4.363，高于3.5的理論中位數(shù)，總體得分較高。進(jìn)一步分析具體選項(xiàng)的得分分布可以發(fā)現(xiàn)，選擇“比較不公平”“不公平”和“非常不公平”的被調(diào)查農(nóng)民接近17%，其中還有2.5%左右的被調(diào)查農(nóng)民甚至覺(jué)得“非常不公平”。據(jù)此結(jié)果可知，公平感也是農(nóng)民關(guān)注城鄉(xiāng)居民醫(yī)保服務(wù)改善的重要方面，但仍存在一定的改善空間。

最后，本文還設(shè)置了城鄉(xiāng)居民醫(yī)保服務(wù)整體改善感評(píng)價(jià)題項(xiàng)，從總體上了解農(nóng)民群體對(duì)于近一年來(lái)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保服務(wù)改善、待遇提升等方面的總體感受與認(rèn)知評(píng)價(jià)。由結(jié)果分析可知，參與調(diào)研農(nóng)民的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保服務(wù)整體改善感均分為4.201，也高于理論中位數(shù)。具體分析選項(xiàng)得分的分布可知，有接近三分之一的農(nóng)民選擇“比較不明顯”“不明顯”和“非常不明顯”，可見，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合并軌實(shí)施以來(lái)，醫(yī)保待遇與醫(yī)保服務(wù)的實(shí)際改善情況與農(nóng)民的主觀認(rèn)知與感受之間可能還存在一定的不一致。

表2 參保農(nóng)民城鄉(xiāng)醫(yī)保服務(wù)的可及性、滿意感、公平感和整體改善感描述性統(tǒng)計(jì)結(jié)果(N=485)

三、制約農(nóng)民城鄉(xiāng)居民醫(yī)保服務(wù)改善的因素探討

通過(guò)上述實(shí)地調(diào)研分析的結(jié)果可知，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合并軌政策實(shí)施以后，農(nóng)民的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保服務(wù)水平總體上有了顯著的改善，但在部分領(lǐng)域還存在一定的短板，如公平感仍需持續(xù)提升，醫(yī)保目錄與醫(yī)療服務(wù)等滿意感還不高，報(bào)銷便利性、設(shè)施滿意感等與農(nóng)民的實(shí)際醫(yī)保需求之間還存在一定差距等。要解決這些問(wèn)題和短板，首先還是需要結(jié)合當(dāng)前居民醫(yī)保整合并軌推進(jìn)實(shí)際中的熱點(diǎn)問(wèn)題和重點(diǎn)內(nèi)容，進(jìn)行理論與實(shí)踐的分析，深入探討制約城鄉(xiāng)居民醫(yī)保服務(wù)改善的關(guān)鍵因素。

城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合并軌實(shí)施的目的在于，聚集解決制約城鄉(xiāng)居民醫(yī)保核心功能發(fā)揮的制度碎片化、待遇服務(wù)差距過(guò)大(15)鄭功成、桂琰：《中國(guó)特色醫(yī)療保障制度改革與高質(zhì)量發(fā)展》，《學(xué)術(shù)研究》2020年第4期。、統(tǒng)籌層次過(guò)低、保障的公平性有待加強(qiáng)(16)仇雨臨、王昭茜：《我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度發(fā)展四十年：進(jìn)程、經(jīng)驗(yàn)與展望》，《華中師范大學(xué)學(xué)報(bào)(人文社會(huì)科學(xué)版)》2019年第1期。、醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)機(jī)制建設(shè)滯后等問(wèn)題(17)何文炯：《建設(shè)更加公平可持續(xù)的醫(yī)療保障制度》，《中國(guó)行政管理》2014年第7期。。整合已有相關(guān)研究的主要結(jié)論并結(jié)合本文實(shí)地調(diào)研信息，以下將從價(jià)值取向、制度結(jié)構(gòu)、公共財(cái)政、經(jīng)辦機(jī)制等四個(gè)方面歸納分析制約當(dāng)前農(nóng)民城鄉(xiāng)居民醫(yī)保服務(wù)改善的因素。

(一)價(jià)值取向的制約

根據(jù)公共產(chǎn)品理論的邏輯分析，在公共產(chǎn)品與公共服務(wù)供給的決策推進(jìn)中，不同利益主體的不同意見會(huì)造成公共產(chǎn)品與服務(wù)原有社會(huì)福利最大化的價(jià)值取向產(chǎn)生偏離，從而阻礙公平正義目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)(18)丁煌：《西方行政學(xué)說(shuō)史》，武漢：武漢大學(xué)出版社，2008年版，第343—347頁(yè)。。此外，多年來(lái)市場(chǎng)機(jī)制在公共政策中的持續(xù)影響，尤其是“新公共管理”運(yùn)動(dòng)理念所包含的“顧客”思維，過(guò)于強(qiáng)調(diào)效益價(jià)值，也會(huì)負(fù)面影響公共產(chǎn)品和公共服務(wù)的供給過(guò)程中公平正義、公眾幸福等公共價(jià)值取向的實(shí)現(xiàn)。對(duì)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合并軌來(lái)說(shuō)，當(dāng)前政策實(shí)施進(jìn)程中還存在管理經(jīng)辦體制統(tǒng)一不徹底、繳費(fèi)和待遇水平未真正實(shí)現(xiàn)公平、不同類型保險(xiǎn)間缺乏有效銜接機(jī)制等問(wèn)題(19)仇雨臨、吳偉：《城鄉(xiāng)醫(yī)療保險(xiǎn)制度整合發(fā)展：現(xiàn)狀、問(wèn)題與展望》，《東岳論叢》2016年第10期；鄭功成：《健康中國(guó)建設(shè)與全民醫(yī)保制度的完善》，《學(xué)術(shù)研究》2018年第1期。，這些都不利于醫(yī)保整合并軌后積極效應(yīng)的發(fā)揮，制約了城鄉(xiāng)居民醫(yī)保服務(wù)均等化和制度公共價(jià)值目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)?？傊青l(xiāng)居民醫(yī)保制度整合政策的實(shí)施質(zhì)量亟待持續(xù)提升，相關(guān)配套體制機(jī)制的改革也應(yīng)加快同步推進(jìn)，為真正實(shí)現(xiàn)消除城鄉(xiāng)分割，縮小城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保待遇差距，進(jìn)而改善制度的公平性和運(yùn)行效率提供保障支撐。

(二)制度結(jié)構(gòu)的制約

制度結(jié)構(gòu)的核心制約因素之一就是現(xiàn)行城鄉(xiāng)居民醫(yī)保統(tǒng)籌層次過(guò)低，這也是影響參保農(nóng)民城鄉(xiāng)居民醫(yī)保服務(wù)公平感、服務(wù)便利度進(jìn)一步提升的重要阻礙因素。目前我國(guó)的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保多數(shù)都為縣區(qū)級(jí)層面統(tǒng)籌，各個(gè)地區(qū)居民醫(yī)?；鹨?guī)模與保障待遇水平等與當(dāng)?shù)厣鐣?huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平密切相關(guān)，因而也導(dǎo)致了不同地區(qū)間的居民醫(yī)保報(bào)銷比例、封頂線、醫(yī)保目錄和經(jīng)辦水平等存在較大差異，且對(duì)外出務(wù)工農(nóng)民工的有序流動(dòng)以及在流入地的社會(huì)融入產(chǎn)生了不利影響，直接制約了城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度公平性目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)。與此同時(shí)，城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；饍H限于本縣市區(qū)域內(nèi)的統(tǒng)籌運(yùn)行，顯然不具有更好的規(guī)模效應(yīng)和抗擊風(fēng)險(xiǎn)能力，對(duì)于主要居住于廣大縣市區(qū)域的參保農(nóng)民來(lái)說(shuō)，其城鄉(xiāng)居民醫(yī)保服務(wù)的改善感、滿意感和公平感的提升也會(huì)大打折扣。2020年3月，中共中央、國(guó)務(wù)院印發(fā)的《關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》要求“全面做實(shí)基本醫(yī)療保險(xiǎn)市地級(jí)統(tǒng)籌”。隨著城鄉(xiāng)居民醫(yī)保市地級(jí)統(tǒng)籌工作的全面啟動(dòng)，也為接下來(lái)“十四五”期間提升城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保整合并軌實(shí)施成效，不斷優(yōu)化基本醫(yī)保制度結(jié)構(gòu)，切實(shí)改善居民基本醫(yī)保服務(wù)指明了重要方向。

(三)公共財(cái)政的制約

基于城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的準(zhǔn)公共物品的屬性可知，政府干預(yù)與財(cái)政支持也是醫(yī)保整合背景下提升農(nóng)民醫(yī)療保障服務(wù)與待遇的必要考察因素之一。具體分析來(lái)看，在原新農(nóng)合和原城鎮(zhèn)居民醫(yī)保籌資中，公共財(cái)政支出比例都超過(guò)50%(20)高秋明、杜創(chuàng)：《財(cái)政省直管縣體制與基本公共服務(wù)均等化——以居民醫(yī)保整合為例》，《經(jīng)濟(jì)學(xué)(季刊)》2019年第4期。，因而城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合進(jìn)程必然會(huì)受制于政府公共財(cái)政因素的影響。這些因素中既包括財(cái)政能力，也涉及財(cái)政體制，涵蓋地方財(cái)政能力的差異、中央—地方分稅制的影響等。前文已述，目前城鄉(xiāng)居民醫(yī)?？h級(jí)統(tǒng)籌的基本特點(diǎn)，使得縣級(jí)政府的財(cái)政能力、體制安排與醫(yī)保基金規(guī)模、待遇水平、服務(wù)能力等密切相關(guān)?？紤]到基層政府還承擔(dān)著大量教育、衛(wèi)生、養(yǎng)老等基本公共服務(wù)職能，各類財(cái)政支出巨大，且有經(jīng)驗(yàn)研究指出，縣級(jí)政府的公共財(cái)政支出壓力會(huì)對(duì)基本公共服務(wù)的供給造成顯著消極影響(21)余靖雯、陳曉光、龔六堂：《財(cái)政壓力如何影響了縣級(jí)政府公共服務(wù)供給》，《金融研究》2018年第1期。。從另一個(gè)方向上說(shuō)，醫(yī)保支出費(fèi)用中財(cái)政支持比例也并非越大越好，而是需要統(tǒng)籌考慮經(jīng)濟(jì)發(fā)展的不同階段特征與要求(22)楊紅燕、胡宏偉：《政府財(cái)政與全民醫(yī)保：基于國(guó)際比較的中國(guó)考察》，《中央財(cái)經(jīng)大學(xué)學(xué)報(bào)》2008年第10期。。綜合上述分析來(lái)看，雖然政府公共財(cái)政是推進(jìn)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合的核心必要條件，但是受制于經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平差異，公共財(cái)政在政策實(shí)踐中往往又成為了制約因素。因此，在確定城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的待遇水平時(shí)，必須考慮經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平，并探討分析提升保險(xiǎn)統(tǒng)籌層次、優(yōu)化籌資機(jī)制等相關(guān)問(wèn)題。

(四)經(jīng)辦機(jī)制的制約

調(diào)研中所呈現(xiàn)的基本醫(yī)保報(bào)銷便利性不足、服務(wù)滿意感不高等情況，實(shí)際上最直接地反映了當(dāng)前城鄉(xiāng)居民醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)機(jī)制中存在的部分不完善問(wèn)題。歸納現(xiàn)有研究可知，當(dāng)前城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保整合并軌進(jìn)程中，在經(jīng)辦機(jī)制方面存在的普遍不足主要包括以下幾個(gè)方面：規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化的工作服務(wù)體系未完全建立，信息化、智慧化的工作服務(wù)水平還不高，專業(yè)化、高效化的工作服務(wù)隊(duì)伍建設(shè)有待加強(qiáng)等，不同類型基本醫(yī)保體系的經(jīng)辦機(jī)制整合還需加快推進(jìn)與完善(23)胡曉毅、詹開明、何文炯：《基本醫(yī)療保險(xiǎn)治理機(jī)制及其完善》，《學(xué)術(shù)研究》2018年第1期。。上述城鄉(xiāng)居民醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)制的不完善所帶來(lái)的異地醫(yī)保實(shí)時(shí)結(jié)算效率不高、異地醫(yī)保轉(zhuǎn)移等手續(xù)辦理不便利、醫(yī)保報(bào)銷經(jīng)辦服務(wù)水平亟待提升等問(wèn)題，則直接制約了參保農(nóng)民城鄉(xiāng)居民醫(yī)保服務(wù)改善狀況主觀感受與認(rèn)知評(píng)價(jià)的提升。

四、農(nóng)民城鄉(xiāng)居民醫(yī)保服務(wù)改善的優(yōu)化策略

(一)制度結(jié)構(gòu)層面：提升整合成效與凸顯公平價(jià)值

破除制度碎片化、推進(jìn)制度一體化是實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)治理現(xiàn)代化的基本目標(biāo)與要求(24)丁忠毅：《國(guó)家治理能力建設(shè)的社會(huì)政策之維：依據(jù)、路徑及提升》，《四川大學(xué)學(xué)報(bào)》2016年第6期。。前文已述，“十三五”期間，我國(guó)已基本實(shí)現(xiàn)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療的全面整合，形成了統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)。居民醫(yī)保整合并軌實(shí)施進(jìn)展迅速，未來(lái)應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注制度整合的效率和質(zhì)量，持續(xù)凸顯公平價(jià)值取向，加快實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的高質(zhì)量發(fā)展。

一是不斷夯實(shí)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的普惠性、?；A(chǔ)功能(25)關(guān)信平：《全面建成小康社會(huì)條件下我國(guó)普惠性民生建設(shè)的方向與重點(diǎn)》，《經(jīng)濟(jì)社會(huì)體制比較》2020年第5期。。黨的十九屆四中全會(huì)提出，要“加強(qiáng)普惠性、基礎(chǔ)性、兜底性民生建設(shè)”(26)《十九大以來(lái)重要文獻(xiàn)選編》(中)，北京：中央文獻(xiàn)出版社，2021年版，第285頁(yè)。。作為重要民生制度的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保，加強(qiáng)普惠公平是應(yīng)有之義。“十三五”期間，我國(guó)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保率連續(xù)多年穩(wěn)定在95%以上，全國(guó)農(nóng)村建檔立卡貧困人口參保率穩(wěn)定在99.9%以上(27)《2020年全國(guó)醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào)》，http://www.nhsa.gov.cn/art/2021/6/8/art_7_5232.html。，全面覆蓋的目標(biāo)已基本完成，但覆蓋全民的目標(biāo)還未完全實(shí)現(xiàn)，且由于各種現(xiàn)實(shí)因素的影響，逆向選擇、中途斷保等現(xiàn)象還時(shí)有發(fā)生，可見仍需進(jìn)一步增進(jìn)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度整合并軌質(zhì)量，持續(xù)推進(jìn)“應(yīng)保盡?！惫ぷ?。針對(duì)本研究中有關(guān)參保農(nóng)民城鄉(xiāng)居民醫(yī)保服務(wù)改善狀況調(diào)研的結(jié)果，實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度普惠公平的基礎(chǔ)性功能還需充分了解居民的最迫切和最基本需求，關(guān)注重點(diǎn)弱勢(shì)群體，著力提升該制度滿足城鄉(xiāng)居民最基本健康醫(yī)療需要方面的作用。這也是鞏固拓展醫(yī)保脫貧攻堅(jiān)成果、銜接鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略的現(xiàn)實(shí)要求。而對(duì)于其他更高層次的健康醫(yī)療需求滿足，則應(yīng)通過(guò)完善多層次醫(yī)療保障制度體系，如補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)等來(lái)實(shí)現(xiàn)。

二是協(xié)同推進(jìn)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合與戶籍制度改革。戶籍制度改革是我國(guó)社會(huì)治理現(xiàn)代化進(jìn)程中的核心環(huán)節(jié)，也是加快新型城鎮(zhèn)化建設(shè)、推進(jìn)城鄉(xiāng)融合、實(shí)現(xiàn)經(jīng)濟(jì)社會(huì)高質(zhì)量發(fā)展的必然要求(28)國(guó)務(wù)院發(fā)展研究中心和世界銀行聯(lián)合課題組：《中國(guó)：推進(jìn)高效、包容、可持續(xù)的城鎮(zhèn)化》，《管理世界》2014年第4期。。戶籍制度改革的核心內(nèi)容即調(diào)整優(yōu)化原本與戶籍捆綁的社會(huì)保障內(nèi)容，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)、養(yǎng)老保險(xiǎn)等社會(huì)保險(xiǎn)覆蓋與居民個(gè)體戶口的剝離，為人口有序流動(dòng)和新型城鎮(zhèn)化建設(shè)奠定重要基礎(chǔ)。戶籍制度改革與城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合并軌密切相關(guān)，協(xié)同推進(jìn)是必然要求。從整體層面來(lái)看，要重點(diǎn)配合戶籍制度改革深入實(shí)施要求，著力建設(shè)并不斷完善覆蓋全國(guó)的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保信息管理與數(shù)據(jù)共享體系。針對(duì)本文的研究對(duì)象——農(nóng)民群體來(lái)說(shuō)，則應(yīng)切實(shí)強(qiáng)化城鄉(xiāng)居民醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)地區(qū)和部門的協(xié)同，重點(diǎn)為外出務(wù)工農(nóng)民的異地醫(yī)保參保、異地醫(yī)保轉(zhuǎn)移、異地醫(yī)保結(jié)算等提供便利、高效服務(wù)，為他們的基本健康需求提供堅(jiān)實(shí)保障，有力推動(dòng)戶籍制度改革取得成效。

三是有序提升城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的統(tǒng)籌層次。逐步實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保的市(地)級(jí)統(tǒng)籌是加快居民醫(yī)保整合并軌的內(nèi)在要求。2021年9月，國(guó)務(wù)院辦公廳《關(guān)于印發(fā)“十四五”全民醫(yī)療保障規(guī)劃的通知》，進(jìn)一步明確了“十四五”期間“提高基金統(tǒng)籌層次” 的目標(biāo)，即“按照制度政策統(tǒng)一、基金統(tǒng)收統(tǒng)支、管理服務(wù)一體的標(biāo)準(zhǔn)，全面做實(shí)基本醫(yī)療保險(xiǎn)市地級(jí)統(tǒng)籌”，同時(shí)“按照政策統(tǒng)一規(guī)范、基金調(diào)劑平衡、完善分級(jí)管理、強(qiáng)化預(yù)算考核、提升管理服務(wù)的方向，推動(dòng)省級(jí)統(tǒng)籌”。近年來(lái)，部分東部沿海省份業(yè)已開始就推動(dòng)居民醫(yī)保市級(jí)統(tǒng)籌展開相關(guān)試點(diǎn)工作，包括落實(shí)醫(yī)保待遇清單、保障水平的統(tǒng)一以及強(qiáng)化醫(yī)?；鸹I措的均衡化、可持續(xù)化等內(nèi)容。有序提升居民醫(yī)保的統(tǒng)籌層次，業(yè)已成為加快我國(guó)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保高質(zhì)量發(fā)展的重大舉措和目標(biāo)方向，也是充分發(fā)揮大數(shù)法則、實(shí)現(xiàn)社會(huì)福利最大化制度優(yōu)勢(shì)的必然要求，而這也將極大提升包括農(nóng)民群體在內(nèi)的廣大居民的健康醫(yī)療保障水平。

四是合理優(yōu)化城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的保障待遇與籌資機(jī)制。這也是醫(yī)保制度的核心內(nèi)容和關(guān)鍵領(lǐng)域，直接關(guān)系制度的可持續(xù)發(fā)展。盡管制度整合以來(lái)，參保農(nóng)民的醫(yī)保待遇有了非常顯著的提升，但在實(shí)地調(diào)研中，門診待遇水平等仍是參保農(nóng)民群體比較關(guān)注的內(nèi)容，且與他們的基本需求滿足之間還存在一定的差距。統(tǒng)籌考量各地經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展實(shí)際、城鄉(xiāng)居民可支配收入水平、醫(yī)?；鸪惺軤顩r及可能存在的突發(fā)公共衛(wèi)生風(fēng)險(xiǎn)因素，持續(xù)優(yōu)化參保農(nóng)民城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇水平應(yīng)是未來(lái)提升整合質(zhì)量的重要方向。具體來(lái)說(shuō)，需要實(shí)現(xiàn)穩(wěn)定醫(yī)保住院待遇、穩(wěn)步提升醫(yī)保門診待遇與加強(qiáng)疾病早診早治、強(qiáng)化健康預(yù)防并舉，在政策銜接上抓好落實(shí)，保障基本待遇的同時(shí)減少資源浪費(fèi)，真正改善居民健康質(zhì)量。在籌建機(jī)制方面，明晰籌資責(zé)任是關(guān)鍵。橫向維度上，要進(jìn)一步優(yōu)化均衡個(gè)人、用人單位與政府的責(zé)任，其中個(gè)人部分還應(yīng)按照新發(fā)展階段的要求，以發(fā)揮醫(yī)保調(diào)節(jié)收入再分配、進(jìn)而推動(dòng)共同富裕目標(biāo)實(shí)現(xiàn)為原則，區(qū)分不同收入群體的繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。這里還需重點(diǎn)保障農(nóng)民群體的繳費(fèi)能力，尤其是關(guān)注失地農(nóng)民的參保狀況?？v向維度上，應(yīng)規(guī)范省、市、縣不同層級(jí)政府的籌資責(zé)任，明確分?jǐn)倷C(jī)制與要求，并通過(guò)多渠道合理籌措醫(yī)保基金。

(二)政策實(shí)施層面：重視公眾參與與強(qiáng)化成果共享

探討城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合并軌實(shí)施的實(shí)際效果，尤其是考察參保居民對(duì)于這一民生保障改革政策實(shí)施成效的現(xiàn)實(shí)獲得感和幸福感狀況，是本文關(guān)注的重點(diǎn)。通過(guò)對(duì)居民實(shí)際生活狀況和感受的分析有助于我們了解改革發(fā)展成果的共享水平，而這也是優(yōu)化政策實(shí)施進(jìn)程的重要參照。

一是關(guān)注城鄉(xiāng)居民醫(yī)保服務(wù)供給與參保農(nóng)民實(shí)際需求的匹配情況。前文所述的實(shí)地調(diào)研結(jié)果顯示，參保農(nóng)民群體對(duì)當(dāng)前城鄉(xiāng)居民基本保險(xiǎn)中的藥品報(bào)銷目錄滿意感不高，這表明目前醫(yī)保藥品目錄尚不能很好滿足他們健康醫(yī)療的基本需求。具體來(lái)說(shuō)，他們認(rèn)為當(dāng)前的實(shí)際醫(yī)療支出的自費(fèi)比例過(guò)高，醫(yī)保報(bào)銷額度小，而這些感受與評(píng)價(jià)往往是導(dǎo)致逆向選擇現(xiàn)象產(chǎn)生的重要原因。鑒于上述分析，在改善參保農(nóng)民城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇與服務(wù)過(guò)程中，應(yīng)更加關(guān)注他們的實(shí)際需求滿足情況。如根據(jù)各地社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展實(shí)際、地方政府公共財(cái)政狀況和居民可支配收入水平，科學(xué)合理地調(diào)整居民負(fù)擔(dān)繳費(fèi)額度，適時(shí)優(yōu)化醫(yī)保費(fèi)用報(bào)銷比例。對(duì)于參保農(nóng)民群體，還需統(tǒng)籌考慮他們關(guān)注的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保報(bào)銷目錄范圍和保障水平等內(nèi)容，切實(shí)優(yōu)化藥品集中采購(gòu)，適時(shí)拓寬藥品目錄范圍，增加普遍性慢性病的保障力度，從而有效增強(qiáng)他們的參保滿意感，滿足他們的基本健康需要。

二是注重提升城鄉(xiāng)居民醫(yī)保決策進(jìn)程中的公眾參與水平。黨的十九大報(bào)告深入闡述了“以人民為中心”的重要命題，強(qiáng)調(diào)要正確把握“我國(guó)社會(huì)主要矛盾已經(jīng)轉(zhuǎn)化為人民日益增長(zhǎng)的美好生活需要和不平衡不充分的發(fā)展之間的矛盾”，“把人民對(duì)美好生活的向往作為奮斗目標(biāo)”。遵循“以人民為中心”的理念，提升城鄉(xiāng)居民醫(yī)保治理的現(xiàn)代化水平，實(shí)現(xiàn)制度的高質(zhì)量發(fā)展，最終的落腳點(diǎn)是要滿足人民群眾對(duì)基本健康生活的需要，不斷改善城鄉(xiāng)居民醫(yī)保實(shí)施的獲得感。這就要求在城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的改革決策、基金運(yùn)行、政策宣傳、協(xié)商調(diào)整、績(jī)效評(píng)價(jià)、管理監(jiān)督等實(shí)施過(guò)程中的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，注重提升公眾的參與水平。具體針對(duì)參保農(nóng)民，則應(yīng)結(jié)合農(nóng)村地區(qū)實(shí)際情況，同時(shí)充分結(jié)合外出務(wù)工農(nóng)民、低收入農(nóng)民、失地農(nóng)民等重點(diǎn)群體的特征，合理采用自下而上、因地制宜的舉措，加強(qiáng)參保居民的需求調(diào)研與分析，增強(qiáng)城鄉(xiāng)醫(yī)?；鹗罩Ш椭贫葘?shí)施的動(dòng)態(tài)監(jiān)控與信息公開，有力保障其權(quán)益，更好滿足他們?cè)诨窘】滇t(yī)療方面的實(shí)際需要。

三是強(qiáng)化成果共享與改善感獲得感提升。共享發(fā)展強(qiáng)調(diào)不斷提升改革發(fā)展成果由廣大人民群眾共享的程度，改善感和獲得感是反映共享發(fā)展程度的重要指標(biāo)(29)邢占軍、牛千：《獲得感：供需視閾下共享發(fā)展的新標(biāo)桿》，《理論學(xué)刊》2017年第9期。。根據(jù)調(diào)研可知，參保農(nóng)民群體的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保服務(wù)整體改善感得分較高，在一定程度上反映了居民醫(yī)保整合并軌對(duì)于參保農(nóng)民保障待遇與服務(wù)改善的促進(jìn)作用。但是相對(duì)于可及性、公平感、滿意感等的得分，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保服務(wù)整體改善感得分還略低，存在一定的上升空間?？梢?，未來(lái)政策優(yōu)化的重點(diǎn)應(yīng)在于持續(xù)關(guān)注參保農(nóng)民尤其是低收入、弱勢(shì)農(nóng)民群體的需求變化，按照基本醫(yī)療保險(xiǎn)“兜底”和“?；尽钡脑瓌t，強(qiáng)化“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”整體效率，降低他們的就醫(yī)成本，持續(xù)降低因病致貧率，有力鞏固“兩不愁三保障”。同時(shí)做好醫(yī)保整合并軌前后的政策銜接，穩(wěn)定農(nóng)民醫(yī)保待遇預(yù)期，防范可能產(chǎn)生的泛福利化傾向，為參保農(nóng)民提供更高質(zhì)量且可持續(xù)的醫(yī)保服務(wù)。

(三)管理服務(wù)層面：精準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn)施策與智慧化供給

“以人民為中心”的理念要求城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度在目標(biāo)導(dǎo)向上實(shí)現(xiàn)從“制度規(guī)模供給”到“制度品質(zhì)供給”的轉(zhuǎn)變。伴隨著新時(shí)代城鄉(xiāng)居民醫(yī)保發(fā)展進(jìn)入“品質(zhì)供給”的階段，城鄉(xiāng)居民越來(lái)越關(guān)注與自身健康緊密相關(guān)的高質(zhì)量醫(yī)保體系供給水平，這就要求城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度增強(qiáng)“品質(zhì)供給”，不斷提升管理服務(wù)精細(xì)化、標(biāo)準(zhǔn)化和智慧化水平。

一是以精準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范助推高質(zhì)量服務(wù)。第一，在優(yōu)化城鄉(xiāng)居民醫(yī)保管理服務(wù)過(guò)程中，逐步建立覆蓋全體居民和全生命周期的服務(wù)保障體系，構(gòu)建省、市、縣、鄉(xiāng)村四級(jí)聯(lián)動(dòng)的醫(yī)保經(jīng)辦網(wǎng)絡(luò)，在有條件的地區(qū)推動(dòng)打造醫(yī)療保障1小時(shí)服務(wù)圈，做好醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)、異地就醫(yī)結(jié)算等常用重點(diǎn)服務(wù)，全力解決本文實(shí)地調(diào)研中發(fā)現(xiàn)的參保農(nóng)民城鄉(xiāng)居民醫(yī)保服務(wù)辦理便利性不高的問(wèn)題。第二，標(biāo)準(zhǔn)化是公共服務(wù)高質(zhì)量發(fā)展的重要標(biāo)志，也是重要基礎(chǔ)，需要通過(guò)制度建設(shè)、工作程序等加以強(qiáng)化。對(duì)于城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度來(lái)說(shuō)，應(yīng)加快健全基本醫(yī)保政策制定與修改的法定程序，建立社會(huì)保障基礎(chǔ)信息標(biāo)準(zhǔn)，不斷規(guī)范工作程序，開展好經(jīng)辦服務(wù)流程宣傳等。在農(nóng)村地區(qū)則更需通過(guò)標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)來(lái)提升醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)質(zhì)量，保障各項(xiàng)資源的有效配置與使用。第三，以系統(tǒng)性、整體性思維入手，將標(biāo)準(zhǔn)化要求貫徹落實(shí)到城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的全領(lǐng)域、全流程，推動(dòng)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)部門、服務(wù)供給部門的標(biāo)準(zhǔn)化管理與標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)，增強(qiáng)管理服務(wù)工作人員隊(duì)伍建設(shè)和經(jīng)辦工作流程的標(biāo)準(zhǔn)化，以內(nèi)部規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)管理提升基本醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)質(zhì)量和效率，同時(shí)以標(biāo)準(zhǔn)化帶來(lái)的程序正義推動(dòng)結(jié)果正義。

二是以智慧數(shù)字醫(yī)保助力城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的高質(zhì)量供給。隨著大數(shù)據(jù)、人工智能等新技術(shù)的發(fā)展，數(shù)字治理已經(jīng)逐漸成為現(xiàn)代國(guó)家治理體系中的重要內(nèi)容和形態(tài)(30)何哲：《國(guó)家數(shù)字治理的宏觀架構(gòu)》，《電子政務(wù)》2019年第1期。，而基本醫(yī)保治理作為現(xiàn)代化國(guó)家治理體系中的重要內(nèi)容，“數(shù)字醫(yī)?！薄爸腔坩t(yī)?！币搽S著新技術(shù)的成熟和居民醫(yī)保整合并軌實(shí)施的實(shí)際需要應(yīng)運(yùn)而生。聚焦本文探討的農(nóng)民城鄉(xiāng)居民醫(yī)保服務(wù)改善的優(yōu)化提升議題，“互聯(lián)網(wǎng)+”“智慧化”和“數(shù)字化”是繞不開的手段和目標(biāo)。結(jié)合實(shí)地調(diào)查分析歸納的農(nóng)民城鄉(xiāng)居民醫(yī)保服務(wù)短板，可逐一開展解決對(duì)策分析：第一，聚焦提升農(nóng)民城鄉(xiāng)居民醫(yī)保服務(wù)的可及性，加大農(nóng)村地區(qū)基本醫(yī)保信息系統(tǒng)的建設(shè)投入，實(shí)現(xiàn)與省、市、縣等各級(jí)醫(yī)保信息系統(tǒng)的共建共享，與跨區(qū)域、跨級(jí)別醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)實(shí)現(xiàn)基本醫(yī)保信息無(wú)縫對(duì)接，滿足農(nóng)民“應(yīng)保盡?！币约巴獬鰟?wù)工時(shí)異地醫(yī)保服務(wù)辦理等的實(shí)際需要；第二，聚焦提升農(nóng)民城鄉(xiāng)居民醫(yī)保服務(wù)的便利度，盡快推動(dòng)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保信息系統(tǒng)與各級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的聯(lián)網(wǎng)與實(shí)時(shí)報(bào)銷，加強(qiáng)手機(jī)終端建設(shè)，協(xié)同人工服務(wù)與數(shù)字服務(wù)，方便參保農(nóng)民能夠線上線下多渠道實(shí)現(xiàn)就診預(yù)約、掛號(hào)、繳費(fèi)、評(píng)價(jià)、咨詢等功能，優(yōu)化診療流程，減輕農(nóng)民就醫(yī)和報(bào)銷的間接成本。

三是以城鄉(xiāng)居民醫(yī)保智能監(jiān)控管理系統(tǒng)建設(shè)助力改善保障服務(wù)。建設(shè)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保智能監(jiān)控管理系統(tǒng)有利于實(shí)現(xiàn)對(duì)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保經(jīng)費(fèi)報(bào)銷、診療服務(wù)供給、藥品及醫(yī)療器械集中采購(gòu)等全領(lǐng)域、全過(guò)程的實(shí)時(shí)監(jiān)控和網(wǎng)格化管理，并能及時(shí)智能預(yù)警有關(guān)違規(guī)行為，達(dá)到控制不合理費(fèi)用增長(zhǎng)以及規(guī)范管理等的目的。對(duì)于廣大參保農(nóng)民群體，借助數(shù)字化、信息化的手段，能夠更好地維護(hù)他們的基本權(quán)益，助推城鄉(xiāng)居民醫(yī)保服務(wù)的進(jìn)一步改善。通過(guò)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保智能監(jiān)控管理系統(tǒng)的建設(shè)和完善，還可以及時(shí)面向社會(huì)公眾公開城鄉(xiāng)居民醫(yī)保所涵蓋的醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用、藥品器械價(jià)格等信息，在提高監(jiān)督效率、降低道德風(fēng)險(xiǎn)的同時(shí)，降低行業(yè)信息不對(duì)稱程度和群眾服務(wù)獲取門檻，增強(qiáng)知情權(quán)維護(hù)，進(jìn)而實(shí)現(xiàn)參保農(nóng)民城鄉(xiāng)居民醫(yī)保服務(wù)可及性、公平性的大幅提升(31)申曙光：《新時(shí)期我國(guó)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)體系的改革與發(fā)展》，《社會(huì)保障評(píng)論》2017年第4期。。需要注意的是，相關(guān)監(jiān)控信息的公開形式與具體內(nèi)容需因地制宜進(jìn)行制度化構(gòu)建與安排，核心原則是保障參保居民的合法權(quán)益。

四是以城鄉(xiāng)居民醫(yī)保領(lǐng)域大數(shù)據(jù)分析系統(tǒng)建設(shè)助推社會(huì)醫(yī)療健康體系抗風(fēng)險(xiǎn)能力的增強(qiáng)。不確定性是現(xiàn)代風(fēng)險(xiǎn)社會(huì)的重要特征，2020年年初爆發(fā)的新冠肺炎疫情，警示我們要加強(qiáng)對(duì)公共衛(wèi)生領(lǐng)域不確定性風(fēng)險(xiǎn)的防控(32)黃楊森、王義保：《全球風(fēng)險(xiǎn)社會(huì)：治理觀照與中國(guó)方案》，《中國(guó)軟科學(xué)》2020年第8期。。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度最基本的功能就是緩解參保居民在生命健康方面的風(fēng)險(xiǎn)，而大數(shù)據(jù)、云計(jì)算等新興信息技術(shù)則為實(shí)現(xiàn)醫(yī)保制度運(yùn)行動(dòng)態(tài)管理和增強(qiáng)疾病風(fēng)險(xiǎn)防范能力提供了重要機(jī)遇。就改善參保農(nóng)民城鄉(xiāng)居民醫(yī)保服務(wù)感受來(lái)說(shuō)，應(yīng)在前文所述的建設(shè)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保信息共建共享系統(tǒng)的基礎(chǔ)上，利用大數(shù)據(jù)分析技術(shù)、云計(jì)算技術(shù)、知識(shí)圖譜技術(shù)等實(shí)時(shí)監(jiān)控分析參保農(nóng)民存在的潛在疾病風(fēng)險(xiǎn)，將個(gè)體身上不確定性的疾病產(chǎn)生風(fēng)險(xiǎn)轉(zhuǎn)化為群體當(dāng)中可開展預(yù)測(cè)的疾病產(chǎn)生概率以及疾病譜系，在此基礎(chǔ)上為評(píng)價(jià)整體醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用支出實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鸾?jīng)費(fèi)收支動(dòng)態(tài)調(diào)整提供必要依據(jù)。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保大數(shù)據(jù)分析系統(tǒng)的建立也能為不同地區(qū)、不同級(jí)別的醫(yī)保經(jīng)辦管理機(jī)構(gòu)、醫(yī)療服務(wù)供給機(jī)構(gòu)開展工作協(xié)同提供基礎(chǔ)條件，賦能整個(gè)公共醫(yī)療服務(wù)供給體系的高質(zhì)量發(fā)展。與此同時(shí)，結(jié)合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化服務(wù)提升的需要，在建設(shè)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保智能監(jiān)控管理信息系統(tǒng)及大數(shù)據(jù)分析系統(tǒng)的過(guò)程中，應(yīng)注意加強(qiáng)對(duì)相關(guān)數(shù)據(jù)來(lái)源的管理，確保數(shù)據(jù)的質(zhì)量與可靠性，并根據(jù)有關(guān)規(guī)定，及時(shí)建立規(guī)范有效的數(shù)據(jù)信息保密機(jī)制，為建設(shè)城鄉(xiāng)“智慧醫(yī)?！焙粚?shí)數(shù)據(jù)基礎(chǔ)(33)胡曉毅、詹開明、何文炯：《基本醫(yī)療保險(xiǎn)治理機(jī)制及其完善》，《學(xué)術(shù)研究》2018年第1期。。